16:06 17.03.2015 | О ПРИВИВКАХ
МАНТУ и рентген: Для чего мед. работники и администрации школ и детских садов ведут необъявленную войну с родителями маленьких детей в области противотуберкулезной помощи?
Автор: Надежда Герман
Статья отредактирована в связи с вступлением в силу 25 июля 2014 г. новых санитарных правил СП 3.1.2.3114-13 "ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА".
***
Я часто получаю письма с вопросами о том, как избежать необоснованных претензий медработников по поводу отказа от пробы Манту к родителям при оформлении их ребенка в садик или в школу. Поэтому решила собрать в одной статье все пояснения к существующим законодательным и нормативным актам в области профилактической противотуберкулезной помощи. На эти документы также ссылаются и медработники, отказывая родителям в подписании медицинских карт их детям при прохождении медосмотров, и достаточно вольно трактуя их в свою «пользу».
С вступлением в силу новых санитарных правил СП 3.1.2.3114-13 "ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА" медицинская система нашей страны приступила к новому способу давления на родителей, которые посмели воспользоваться своими правами, данными им федеральным законодательством, и отказались от противотуберкулезной помощи (ПТП) своим детям. Выразилось это давление в том, что вырвав из контекста отдельные пункты санитарных правил, медицинские работники всех рангов практически пытаются закрыть двери детских садов и школ для детей не прошедших туберкулиндиагностику из-за отказа их родителей от такого рода медицинского вмешательства.
Моя статья предназначена, прежде всего, тем родителям, которые осознанно отказываются от прививок, пробы Манту, рентгена и других медицинских вмешательств (по закону требующих нашего на то согласия), исходя из собственных убеждений и имеющейся у них информации, и которым требуется помощь в поисках соответствующих законодательных документов.
Я не буду касаться в своей статье вопросов, касающихся пользы или вреда от постановки пробы Манту, проведенного рентгенологического исследования или профилактического лечения у фтизиатраот возможного развития туберкулеза. Целью моей статьи является оказание помощи родителям в правильной аргументации их отказов от медицинских услуг со ссылками на действующее законодательство.
В данной статье я рассматриваю проблемные ситуации, возникающие при отказе от ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ПОМОЩИ.
Итак, попробуем проанализировать ситуации, в которых может оказаться любой родитель, устраивающий своего ребенка в садик (школу). Такие же ситуации могут возникнуть также у родителей, чей ребенок уже посещает садик (школу).
СИТУАЦИЯ 1: Ваш ребенок проходит медосмотр для оформлении его в садик (школу) и Вы отказываетесь от проведения ему пробы Манту. В этом случае Вас могут направить к фтизиатру для получения справки о том, что ребенок не болен туберкулезом.
Вот здесь скрыт первый подводный камень: узкий специалист, каковым является фтизиатр, не может дать Вам такую справку без дополнительного обследования в силу своих должностных инструкций. Надеяться на то, что Вы сможете «договориться» с доктором, не стоит. Вам предложат вместо Манту пройти флюорографическое обследование. И на Ваш отказ, естественно, последует отказ в выдаче справки. Круг замкнулся: нет обследования на туберкулез - нет подписанной медкарты.
Иногда в таких случаях медработники предлагают пройти флюорографию не ребенку, а его родителям. Здесь находится второй подводный камень, потому что происходит подмена понятий о здоровом окружении и о здоровом гражданине. Допускать в детское учреждение собираются ребенка, у которого «возможно скрытое течение болезни», а проверяют зачем-то двух взрослых. Но многие родители «ловятся» на эту «удочку». К тому же нужно помнить, что рентгенография может выявить только легочную форму туберкулеза, а ведь существуют и другие формы: туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы, кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов, костей и суставов, мочевых, половых органов, кожи и подкожной клетчатки, периферических лимфатических узлов, глаз.
Сейчас ситуация усугубилась тем, что медицинские работники в категорической форме отказываются писать заключение в мед.карте ребенка после прохождения мед.осмотра без справки от фтизиатра, посетить которого пытаются обязать всех без исключения детей, не прошедших туберкулиндиагностику.
СИТУАЦИЯ 2: В организованном образовательном учреждении (садик, школа) при плановой постановке пробы Манту к детям, родители которых отказались от туберкулиндиагностики, возникает особое отношение – им выписывают направление на консультацию к фтизиатру с предупреждением о том, что ребенок не будет допущен в садик (школу), пока ему не выпишет справку фтизиатр. Здесь можно возвращаться к первой описанной ситуации.
СИТУАЦИЯ 3: При Вашем отказе от пробы Манту, посещения фтизиатра и прохождения флюорографии ребенку или всем членам семьи, с требованием подписать медкарту, Вас могут обвинить в том, что Вы заведомо нарушаете право вашего ребенка на здоровье и права других детей на здоровое окружение. Иногда дело доходит до того, что родителям грозят судом, в который якобы могут обратиться другие родители с иском об отстранении из группы (класса) ребенка, необследованного на туберкулез. При этом медработники ссылаются не только на федеральное законодательство, но и на международное. Кроме этого руководители детских садов и школ грозят отстранением детей от посещения занятий до предъявления справки от фтизиатра о допуске к посещению. О том, на сколько это противозаконно, мы и поговорим в этой статье.
* * *
Итак, приступим.
Ярким ПРИМЕРОМ МАССОВОГО ОБМАНА является широко распространенное в сети утверждение, которым медработники часто пугают родителей в мед.учреждениях и на различных интернет-форумах. Наверное, многим из родителей хотя бы раз это утверждение попадалось на глаза. А поскольку в нем перечислены официальные документы, то подавляющее большинство родителей верит, что дела именно так и обстоят, как написано. Я позволю себе процитировать этот «документ»:
ЦИТАТА: «… На основании Постановления Правительства РФ № 892 от 25.12.2001 г. и Постановления № 62 от 22.04.2003 г. главного государственного санитарного врача Онищенко Г.Г. ребенок может быть допущен в организованный коллектив только в случае исключения у него туберкулезной инфекции. Исключить у ребенка туберкулезную инфекцию можно только 2 способами (согласно Федерального закона «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» от 30.03. 99 г. № 52 ФЗ):
1. Проведение туберкулинодиагностики 1 р. в год (по показаниям чаще).
2. Rо-графия ОГК 1 раз в 2 года...»
Это ЛЖИВОЕ утверждение до сих пор приводят в своих ответах на письма граждан медицинские работники поликлиник различных рангов - от мед.сестер до глав.врачей.
Начнем с того, что ни в одном из указанных здесь документов не содержится такое утверждение. Даже в тексте старых санитарных правил СП 3.1.1295-03
«3.1. Профилактика инфекционных болезней. Профилактика туберкулеза» такого пункта нет. Нет таких утверждений и в других документах, относящихся к здравоохранению.
Вы можете лично убедиться в этом, прочитав их полные тексты. Полные названия документов и ссылки на сайт, где их можно прочитать приведены в конце статьи.
* * *
Итак, что нужно знать о ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ПОМОЩИ, я тезисно обозначу в 4-х пунктах. В дальнейших своих разъяснениях я буду ссылаться на приведенные выше документы.
ПУНКТ 1
Согласно федеральному закону ФЗ-77 «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» (2)противотуберкулезная помощь - это...
ЦИТАТА: «ГЛАВА I. Общие положения, Статья 1. Основные понятия
- ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНАЯ ПОМОЩЬ - совокупность социальных, медицинских, санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, направленных на выявление, обследование и лечение, в том числе обязательные обследование и лечение, диспансерное наблюдение и реабилитацию больных туберкулезом…
-ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА - совокупность мероприятий, направленных на раннее выявление туберкулеза в целях предупреждения его распространения…»
***
ПУНКТ 2
ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНАЯ ПОМОЩЬ оказывается в нашей стране только с добровольного согласия граждан в соответствии с федеральным законом ФЗ-77 «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» (2)
ЦИТАТА: «гл. 3 статья 7:
1. Оказание противотуберкулезной помощи больным туберкулезом гарантируется государством и осуществляется на основе принципов законности, соблюдения прав человека и гражданина.
2. Противотуберкулезная помощь оказывается гражданам при их добровольном обращении или с их согласия, за исключением случаев, предусмотренных статьями 9 и 10 настоящего Федерального закона и другими федеральными законами.
3. Противотуберкулезная помощь несовершеннолетним в возрасте до четырнадцати лет, а также гражданам, признанным в установленном законом порядке недееспособными, оказывается с согласия их законных представителей, за исключением случаев, предусмотренных статьями 9 и 10 настоящего Федерального закона и другими федеральными законами».
Краткое УТОЧНЕНИЕ: Диспансерное наблюдение согласно статье 9, обязательное обследование и лечение согласно статье 10 применяются только к больным туберкулезом, то есть к людям с установленным диагнозом, запись о котором имеется в их медицинской карте.
***
ПУНКТ 3
ПРОФИЛАКТИКА заболеваемости туберкулезом заключается в первую очередь в регулярных периодических медицинских осмотрах граждан, в ходе которых врач может заподозрить болезнь по ее клиническим проявлениям и для подтверждения или исключения диагноза назначить дополнительные обследования. Об этом говорится в ПОСТАНОВЛЕНИИ ПРАВИТЕЛЬСТВА РФ от 25 декабря 2001 г. N 892 «О РЕАЛИЗАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА "О ПРЕДУПРЕЖДЕНИИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ» (4)
ЦИТАТА: «ПОРЯДОК И СРОКИ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ НАСЕЛЕНИЯ В ЦЕЛЯХ ВЫЯВЛЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА:
4. Население подлежит профилактическим медицинским осмотрам в целях выявления туберкулеза не реже 1 раза в 2 года.
9. Лечащий врач в течение 3 дней с момента выявления при профилактическом медицинском осмотре у обследуемого признаков, указывающих на возможное заболевание туберкулезом, направляет его в лечебно-профилактическое специализированное противотуберкулезное учреждение для завершения обследования.
ПОРЯДОК ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА БОЛЬНЫМИ ТУБЕРКУЛЕЗОМ:
3. Диспансерному наблюдению подлежат следующие группы населения:
а) больные активной формой туберкулеза (в течение первых 3 лет после излечения);
б) больные с неуточненной формой активности туберкулезного процесса;
в) дети и подростки, впервые инфицированные микобактериями туберкулеза, с гиперергическими и нарастающими реакциями на туберкулин;
г) дети, у которых возникли осложнения на введение противотуберкулезной вакцины.»
При знакомстве с ПОСТАНОВЛЕНИЕМ ПРАВИТЕЛЬСТВА (4) нужно обязательно помнить о добровольности противотуберкулезной помощи, прописанной в федеральной законе (2). Врач может Вам рекомендовать дополнительное обследование, если именно при осмотре заподозрит признаки туберкулеза, выполнять его предписания следует, если Вы лично на это согласны. Требования проходить дополнительные обследования не могут быть условием выдачи медицинских заключений или справок.
***
ПУНКТ 4
ОРГАНИЗАЦИЯ профилактической работы по выявлению заболеваемости туберкулезом у населения регламентирована ПОСТАНОВЛЕНИЕМ ГЛАВНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО САНИТАРНОГО ВРАЧА РФ от 22 октября 2013 г. N 60 «ОБ УТВЕРЖДЕНИИ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ ПРАВИЛ СП 3.1.2.3114-13 "ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА"» и санитарными правилами 3.1.2.3114-13 "ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА"»(8)
Все 4 пункта можно представить в виде следующей цепочки:
Противотуберкулезная помощь -> добровольность противотуберкулезной помощи -> профилактика туберкулеза -> организация профилактической работы.
***
А теперь мы переходим к самому ГЛАВНОМУ – к правильному пониманию комплекса всего того, что написано в федеральных законах, Постановлениях правительства, санитарных правилах и приказах Минздрава. Поговорим о том, как новые санитарные правила увязать с уже существующими федеральными законами, чтобы одно другому не противоречило.
Но СНАЧАЛА попробуем понять, для чего вообще медицинские работники ведут необъявленную войну с родителями маленьких детей в области противотуберкулезной помощи.
Остановимся на одном маленьком УТОЧНЕНИИ, которое позволит нам понять, почему мы вдруг стали так неудобны медицинской системе, что она в лице своих работников идет на такие вещи, как ИЗВРАЩЕННОЕ ТОЛКОВАНИЕ федерального законодательства в своей области.
Я уверена, что медицинские работники прекрасно понимают, что принуждая граждан с помощью давления и шантажа к обязательному медицинскому вмешательству, они нарушают требования федеральных законов о том, что любое медицинское вмешательство, в том числе и противотуберкулезная помощь, может быть осуществлено только с добровольного согласия на это самих граждан.
Чтобы хоть как-то обойти федеральное законодательство медицинские работники высокого ранга – на уровне глав.врачей поликлиник и руководящих чиновников из департаментов здравоохранения местных администраций, пытаются вольно трактовать законодательные документы, придумывают всяческие уловки и такие объяснения для граждан, что все их фантазии попросту выливаются в несусветная ЧУШЬ, которую проще назвать БРЕДОМ. Причем делают они это в письменном виде, отвечая на вопросы своих пациентов. Как мы наблюдаем повсеместно, они ничего не боятся. И нужно понимать, почему не боятся.
А делается это всё с одной только единственной целью: ДОСТИЧЬ ИДЕАЛЬНЫХ ЦИФР ОХВАТА НАСЕЛЕНИЯ службами здравоохранения ЛЮБЫМ СПОСОБОМ, ибо от этого зависит ФИНАНСИРОВАНИЕ отрасли в целом и медицинских учреждений на местах в частности. Конечно, ДОПЛАТЫК ЗАРПЛАТЕ, как руководителям учреждений, так и отдельным специалистам также зависят от того, сколько денег будет выделено из федерального бюджета.
Я позволю себе привести цитату из письма одного глав.врача поликлиники, которое он написал, как должностное лицо, в ответ на заявление родителей, у которых возникли проблемы с подписанием мед.карты ребенка в связи с их отказом от противотуберкулезной помощи.
ЦИТАТА из письма глав.врача: «Пункт 1 ст. 3 Федерального закона от 18.06.2001 №77-ФЗ "О предупреждении распространении туберкулеза в РФ" определяет, что вышеуказанный федеральный закон распространяет свое действие на граждан Российской федерации при оказании им противотуберкулезной помощи и применяется в отношении юрид. и физических лиц, оказывающих противотуберкулезную помощь на территории РФ.
В виду того, что ДГП №... не является специализированной медицинской организацией по профилю "фтизиатрия" и не имеет право оказывать населению противотуберкулезную помощь, то и действие данного федерального закона НЕ распространяется на оказываемую нашим учреждением медицинскую деятельность.
Туберкулинодиагностика - это диагностический тест для определения специфической сенсибилизации организма к микобактериям туберкулеза. К противотуберкулезной помощи не относится. Туберкулинодиагностику применяют для раннего выявления начальных и локальных форм туберкулеза у детей»
Прочитайте еще раз, что пишет это безграмотный чиновник: «… действие федерального закона НЕ распространятся на оказываемую нашим учреждением медицинскую деятельность».
Это КАК?! – вы понимаете? Я не понимаю.
И следующий перл: «Туберкулинодиагностика - это диагностический тест для определения специфической сенсибилизации организма к микобактериям туберкулеза. К противотуберкулезной помощи не относится».
А это КАК?! Выявление туберкулеза не относится к противотуберкулезной помощи?! – этого я тоже не понимаю.
Очень типичным стало такое утверждение:
«Право на отказ от противотуберкулезной помощи вы имеете согласно федеральному закону ФЗ-77 "О предупреждении распространения туберкулеза в РФ", а право на отказ от профилактики туберкулеза вы не имеете, ибо в ФЗ-77 в статье 7 не говорится о профилактике, а только о противотуберкулезной помощи»
Именно эту фразу стали произносить повсеместно медицинские работники всех рангов – видимо, получили «правильные» разъяснения от выше стоящих руководителей.
***
В приведенных примерах, а они стали в последнее время типичными, мы видим, что медицинские работники даже в своей области стали позволять себе произвольные манипуляции в толковании основных ПОНЯТИЙ.
Давайте начнем с самого начала и еще раз уточним, что относится к ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ПОМОЩИ, и как следует понимать ПРОФИЛАКТИКУ ТУБЕРКУЛЕЗА.
ВНИМАТЕЛЬНО ЧИТАЕМ в федеральном законе ФЗ-77 "О предупреждении распространения туберкулеза в РФ" ГЛАВУ I. Общие положения и Статью 1. Основные понятия.
ЦИТАТА: «- противотуберкулезная помощь - совокупность социальных, медицинских, санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, НАПРАВЛЕННЫХ на ВЫЯВЛЕНИЕ, обследование и лечение, в том числе обязательные обследование и лечение, диспансерное наблюдение и реабилитацию больных туберкулезом и проводимых в стационаре и (или) амбулаторно в порядке, установленном настоящим Федеральным законом, другими федеральными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, а также законами и иными нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации»
Сравниваем, - разница всего в ОДНОМ слове в ОДНОМ словосочетании среди всего перечня мер. К тому же в профилактику входит всего один пункт из этого перечня:
«- профилактика туберкулеза - совокупность мероприятий, НАПРАВЛЕННЫХ на РАННЕЕ ВЫЯВЛЕНИЕ туберкулеза в целях предупреждения его распространения»
Очевидно, что вся ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНАЯ ПОМОЩЬ - это гораздо более широкое понятие, чем просто ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА.
Вполне логично получается, что профилактика, как часть противотуберкулезной помощи, входит в целый КОМПЛЕКС противотуберкулезной помощи. И если можно отказаться от всего комплекса, то естественно, можно отказаться и от какой-то его части, так? - я думаю, что разумными людьми это не может подвергаться сомнению.
Идем дальше. Внимательно читаем название главы федерального закона ФЗ-77 "О предупреждении распространения туберкулеза в РФ":
«ГЛАВА III. Противотуберкулезная помощь как ОСНОВА ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ распространения туберкулеза»
Из названия главы понятно, что ВСЯ противотуберкулезная помощь служит для предупреждения туберкулеза, а для этого нужно уметь делать две вещи:
а) выявлять, т.е. применять профилактику
б) лечить, т.е. применять весь комплекс медицинской помощи.
Нигде не написано черным по белому, что граждане НЕ могут отказаться от профилактики, т.е. выявления туберкулеза.
ВИКИПЕДИЯ: Профилактика (др.-греч. prophylaktikos — предохранительный) — комплекс различного рода мероприятий, направленных на ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ какого-либо явления и/или устранение факторов риска.
А федеральный закон называется - "О ПРЕДУПРЕЖДЕНИИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА В РФ", т.е он как раз и представляет собой законодательный документ регламентирующий в первую очередь ПРОФИЛАКТИКУ.
И право на ОТКАЗ закон вам дает от всего комплекса ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ПОМОЩИ.
***
После того, как мы выяснили, что такое противотуберкулезная помощь, переходим к пониманию того, что непременным условием оказания вам противотуберкулезной помощи является условие ДОБРОВОЛЬНОСТИ. Это следует понимать так: все те действия медработников, о которых прописано в санитарных правилах, возможны только в том случае, если Вы даете им на это свое согласие.
И если внимательно читать новые санитарные правила, то четко видно, что ни в какое противоречие с принципом ДОБРОВОЛЬНОСТИ, прописанным в федеральном законе ФЗ-77 "О предупреждении распространения туберкулеза в РФ" статья 7 (2), они не вступают, если их ПРАВИЛЬНО применять.
Итак, переходим к разделу III санитарных правил СП 3.1.2.3114-13 "ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА" (8), нас интересуют первые 3 пункта.
ЦИТАТА:
«III. Выявление больных туберкулезом
3.1. Выявление больных туберкулезом осуществляется врачами всех специальностей, средними медицинскими работниками медицинских и оздоровительных организаций.
3.2. При подозрении на туберкулез в медицинских организациях проводится обследование заболевшего в установленном объеме в целях уточнения диагноза.
3.3. При обнаружении во время обследования пациента признаков, указывающих на возможное заболевание туберкулезом, в целях постановки окончательного диагноза он направляется в специализированную медицинскую организацию по профилю "ФТИЗИАТРИЯ" по месту жительства.
Медицинский работник, оформляющий направление, информирует пациента о необходимости явиться на обследование в противотуберкулезную медицинскую организацию в течение 10 рабочих дней с момента получения направления и делает отметку в медицинской документации пациента о его информировании».
Совершенно очевидно, что Вам НЕ может быть выписано НАПРАВЛЕНИЕ к узкому специалисту, каковым является фтизиатр, если при прохождении мед.осмотра перед поступлением вашего ребенка в садик/школу или в ходе планового периодического мед.осмотра все врачи написали "здоров", и если ни у одного из них НЕ возникли ПОДОЗРЕНИЯ на туберкулез.
Записи в мед.карте: «Отказ от туберкулиндиагности… отказ от ретгена… отказ от фтизиатра… отказ от противотуберкулезной помощи» НЕ являются ДИАГНОЗОМ и не являются ПРИЗНАКАМИ, указывающими на возможное заболевание туберкулезом.
НАСТАИВАТЬ на обязательном обследовании у фтизиатра при наличии у вас письменно оформленного ОТКАЗА от противотуберкулезной помощи и при отсутствии ПОДОЗРЕНИЙ на туберкулез медицинские работники любого ранга НЕ ИМЕЮТ ПРАВА.
Очень часто медицинские работники пугают родителей утверждением, что туберкулез у детей может протекать бессимптомно.
С этим утверждением мы не спорим. Как любая болезнь, туберкулез имеет свое развитие, и возможно скрытое его течение. Но ведь не только туберкулез может протекать бессимптомно, почему же тогда не проводят обязательного обследования, например, на сифилис? К тому же открытая/заразная форма туберкулеза не может протекать бессимптомно, а следовательно при отсутствии симптомов обвинять вашего здорового ребенка в том, что он опасен для окружающих, в высшей степени безнравственно и еще в более высокой степени безграмотно.
Уважаемые родители, запомните одну простую вещь: чтобы ПОДОЗРЕВАТЬ у Вашего ребенка туберкулез, у врача должны быть ВЕСКИЕ причины.
ПОДОЗРЕНИЕ врача на туберкулез органов дыхания может вызвать НАЛИЧИЕ у пациента совокупности КЛИНИЧЕСКИХ ПРИЗНАКОВ:
кашель с мокротой более 2–3 недель,
боли в грудной клетке,
потеря массы тела,
субфебрильная температура,
потливость.
У подростков также следует обращать внимание на симптомы, указывающие на возможное заболевание туберкулезом - легочные заболевания затяжного течения, экссудативный плеврит, подострый и хронический лимфаденит, узловатая эритема, хронические заболевания мочевыводящих путей и др.
Я позволю себе привести цитату из ПРИКАЗА МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ N 109 от 21 марта 2003 г. «О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ» (6)
ЦИТАТА:
«Приложение N 2. II. ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫТУБЕРКУЛЕЗА
2.1. Туберкулезная интоксикация у детей и подростков
Туберкулезная интоксикация характеризуется активностью туберкулезной инфекции и сопровождается ухудшением общего состояния ребенка (подростка): периодическим повышением температуры тела до субфебрильных цифр, ухудшением аппетита, появлением нейро-вегетативных расстройств (повышенной нервной возбудимостью или ее угнетением, головной боли, тахикардии), наклонностью к интеркуррентным заболеваниям. При осмотре ребенка может определяться небольшое увеличение групп периферических лимфатических узлов (микрополиадения) с явлениями периаденита; незначительное увеличение печени, реже селезенки, остановка физиологической прибавки или дефицит массы тела. У больных с туберкулезной интоксикацией в периферической крови определяется нерезко выраженное ускорение СОЭ, сдвиг нейтрофилов влево, эозинофилия, лимфопения. Изменяется иммунный статус (снижение числа Т-лимфоцитов и их функциональной активности)».
Итак, у врача должны быть серьезные основания для того, чтобы подозревать у Вашего ребенка туберкулез, и в связи с этим назначать ему дополнительные обследования, а также направлять к узким специалистам, каковым является фтизиатр.
Кроме этого родители должны помнить о том, что если у врача все-таки появились ПОДОЗРЕНИЯ на туберкулез, он в силу своих должностных обязанностей должен сделать ЗАПИСЬ в мед.карте ребенка и ОБОСНОВАТЬ свои подозрения перечислением симптомов, которые он предположительно связывает с туберкулезом. Другими словами врач обязан записать в мед.карту ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ. И только после этого он может РЕКОМЕНДОВАТЬ пройти дополнительное обследование у ФТИЗИАТРА – и запись об этом тоже должна быть в мед.карте.
Любые УСТНЫЕ заявления медицинских работников всех рангов о том, что «ваш ребенок не обследован на туберкулез, а потому представляет опасность для окружающих, поэтому мы не можем допустить его в дет.сад или школу», можно рассматривать только как ШАНТАЖ, ГРУБОЕ ДАВЛЕНИЕ и ЗАПУГИВАНИЕ. Такие действия со стороны мед.работников требуют обязательного расследования и наказания.
Вместе с тем Вы совершенно НЕ ОБЯЗАНЫдоказывать врачу, что Ваш ребенок здоров, если у него отсутствуют все перечисленные выше признаки. Ни в одном из федеральных законов не прописана обязанность граждан ДОКАЗЫВАТЬ, что они не больны.
При медицинском осмотре Ваш ребенок был осмотрен несколькими специалистами. Каждым из них было вынесено заключение о том, что он здоров. Требовать после этого дополнительных обследований или справок о том, что ребенок не болен какой-либо болезнью у врача нет ЗАКОННЫХ оснований.
***
Теперь переходим к разделу V санитарных правил СП 3.1.2.3114-13 "ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА" – именно этот раздел в ПОЛНОМ отрыве от раздела III взяли на «вооружение» работники поликлиник, чтобы принудить родителей дать свое СОГЛАСИЕ на туберкулиндиагностику (проба Манту) и ОБЯЗАТЕЛЬНО проконсультироваться у фтизиатра. Дошло до того, что на местах объявляют о том, что «только фтизиатр может дать допуск к посещению детского сада или школы».
Уважаемые родители! Ни в одном федеральном законе НЕ прописаны такие ПОЛНОМОЧИЯ ФТИЗИАТРОВ!
В должностные обязанности фтизиатра, как узкого специалиста, НЕ входят такие понятия, как давать или не давать допуск к посещению занятий в образовательных учреждениях здоровым детям.
В разделе V санитарных правил прописан порядок выявления медицинскими работниками туберкулеза у тех граждан, которые дали на это свое СОГЛАСИЕ. Понимать этот раздел нужно только так. Иначе раздел совершенно не соответствует ГЛАВНОМУ закону в области здравоохранения, прописывающему ДОБРОВОЛЬНОСТЬ медицинского вмешательства, а именно ФЕДЕРАЛЬНОМУ ЗАКОНУ «ОБ ОСНОВАХ ОХРАНЫЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ» от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ.
ЦИТАТА:
«Статья 20. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства
1. Необходимым предварительным УСЛОВИЕМ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА является дача информированного ДОБРОВОЛЬНОГО СОГЛАСИЯ гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.»
Для всех категорий детей, родители которых дали на это свое согласие, предусмотрены все те действия медицинских работников, которые расписаны в пунктах 5.1, 5.2, 5.3, 5.4, 5.5, 5.6 санитарных правил. Приведу текст этих пунктов целиком. Там подробно написано, каким детям, как и сколько раз нужно проводить туберкулиндиагностику в течение календарного года.
ЦИТАТА:
«5.1. В целях раннего выявления туберкулеза у детей туберкулинодиагностика проводится вакцинированным против туберкулеза детям с 12-месячного возраста и до достижения возраста 18 лет. Внутрикожную аллергическую пробу с туберкулином (далее - проба Манту) ставят 1 раз в год, независимо от результата предыдущих проб.
Ежегодный охват пробой Манту детей до 14 лет включительно должен составлять не менее 95%. В обязательном порядке обследуются дети из социально неблагополучных семей и проживающие на территории Российской Федерации дети иностранных граждан, прибывшие из неблагополучных по туберкулезу стран.
5.2. Проба Манту проводится 2 раза в год:
- детям, не вакцинированным против туберкулеза по медицинским противопоказаниям, а также не привитым против туберкулеза по причине отказа родителей от иммунизации ребенка, до получения ребенком прививки против туберкулеза;
- детям, больным хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, сахарным диабетом;
- детям, получающим кортикостероидную, лучевую и цитостатическую терапию;
- ВИЧ-инфицированным детям.
5.3. Постановка пробы Манту осуществляется средними медицинскими работниками детских, подростковых, амбулаторно-поликлинических и оздоровительных организаций, прошедших обучение в противотуберкулезных медицинских организациях и имеющих справку-допуск.
Средние медицинские работники детских, подростковых, амбулаторно-поликлинических и оздоровительных организаций проходят обучение в противотуберкулезных медицинских организациях не реже 1 раза в 2 года.
5.4. Не допускается проведение пробы Манту на дому, а также в детских и подростковых организациях в период карантина по инфекционным заболеваниям. Постановка проб Манту проводится до профилактических прививок.
5.5. Интервал между профилактической прививкой, биологической диагностической пробой и пробой Манту должен быть не менее одного месяца. В день постановки туберкулиновых проб проводится медицинский осмотр детей.
5.6. В течение 6 дней с момента постановки пробы Манту направляются на консультацию в противотуберкулезный диспансер по месту жительства следующие категории детей:
- с впервые выявленной положительной реакцией (папула 5 мм и более), не связанной с предыдущей иммунизацией против туберкулеза;
- с длительно сохраняющейся (4 года) реакцией (с инфильтратом 12 мм и более);
- с нарастанием чувствительности к туберкулину у туберкулиноположительных детей - увеличение инфильтрата на 6 мм и более;
- увеличение менее чем на 6 мм, но с образованием инфильтрата размером 12 мм и более;
- с гиперреакцией на туберкулин - инфильтрат 17 мм и более;
- при везикуло-некротической реакции и лимфангите.»
Нас во всем этом подробном перечне интересует пункт 5.1, в котором указано, что:
«в ОБЯЗАТЕЛЬНОМ порядке обследуются дети из социально неблагополучных семей и проживающие на территории Российской Федерации дети иностранных граждан, прибывшие из неблагополучных по туберкулезу стран».
А теперь сделаем ВЫВОДЫ:
- если ни один врач не заподозрил у вашего ребенка туберкулез и не сделал запись об этом в мед.карте с указанием предварительного диагноза,
- если у вас письменно оформлен ОТКАЗ от противотуберкулезной помощи,
- если вы не относитесь к социально неблагополучным семьям,
то к вашему ребенку НЕ может быть применено требование обязательного посещения фтизиатра.
И наконец, переходим к самому главному: как понимать пункты 5.7 и 5.8 санитарных правил. Нам нужно помнить, что санитарные правила ни в каком случае не должны противоречить федеральным законам.
ЦИТАТА:
«5.7. Дети, направленные на консультацию в противотуберкулезный диспансер, родители или законные представители которых не представили в течение 1 месяца с момента постановки пробы Манту заключение фтизиатра об отсутствии заболевания туберкулезом, не допускаются в детские организации.
Дети, туберкулинодиагностика которым не проводилась, допускаются в детскую организацию при наличии заключения врача-фтизиатра об отсутствии заболевания.
5.8. Планирование, организация, своевременный и полный учет проведенных проб Манту (проводимых с целью раннего выявления туберкулеза и иммунизации против туберкулеза) по данным индивидуального учета детского населения, а также взаимодействие с медицинскими противотуберкулезными организациями по вопросу своевременной явки и обследования детей, направленных на дообследование к фтизиатру по результатам туберкулинодиагностики, обеспечивается руководителями медицинских организаций.»
В пункте 5.7 говорится о двух категориях детей:
- о детях, которым проводилась туберкулиндиагностика,
- о детях, которым туберкулиндиагностика НЕ проводилась.
В любом из этих случаев должно быть понятно, что их родители дали свое СОГЛАСИЕ на противотуберкулезную помощь, если НЕ предоставили заранее письменно оформленный ОТКАЗ от медицинского вмешательства или ОТКАЗ от противотуберкулезной помощи.
Из текста видно, что те дети, которым была поставлена проба Манту, и проба дала основания ПОДОЗРЕВАТЬ туберкулез, были НАПРАВЛЕНЫк фтизиатру, НО заключение фтизиатра родителями предоставлено не было. Понимать это следует так: уж если вы СОГЛАСИЛИСЬ на оказание противотуберкулезной помощи, если у врачей возникли ПОДОЗРЕНИЯ, то будьте добры убедитесь, что ваш ребенок действительно НЕ болен.
Во втором абзаце говорится о детях без туберкулиндиагностики. И поскольку там написано о требовании ЗАКЛЮЧЕНИЯ фтизиатра об ОТСУТСТВИИ заболевания, логично предположить, что ПОДОЗРЕНИЯ на туберкулез все-таки были. И если к тому же эти ПОДОЗРЕНИЯ были зафиксированы в мед.карте ребенка соответствующей записью участкового врача-педиатра, то нужно убедиться у специалиста, в данном случае у фтизиатра, что ребенок не представляет опасности для окружающих, т.е. получить справку-заключение об отсутствии болезни.
Так или иначе, но пункт 5.7 четко прописывает, что за справкой-заключением к ФТИЗИАТРУ направляются дети:
- прошедшие туберкулиндиагностику, но родители которых не предоставили результаты, т.е. по сути скрыли возможное заболевание,
- направленные к фтизиатру по весьма веским причинам с соответствующими записями в мед.картах.
Но требование санитарных правил «НЕ ДОПУСКАТЬ» детей в садики и школы или требовать СПРАВКУ от фтизиатра в качестве условия РАЗРЕШАЮЩЕГО посещение занятий, означает не только НАРУШЕНИЕ нескольких федеральных законов, в том числе и федерального закона ФЗ-273 «ОБ ОБРАЗОВАНИИ» от 29.12.2012, но даже прямое им ПРОТИВОРЕЧИЕ.
И кстати, в пункте 5.8 есть уточнение о НАПРАВЛЕНИИ к фтизиатру.
ЦИТАТА:
«5.8. Планирование, организация, своевременный и полный учет проведенных проб Манту (проводимых с целью раннего выявления туберкулеза и иммунизации против туберкулеза) по данным индивидуального учета детского населения, а также взаимодействие с медицинскими противотуберкулезными организациями по вопросу своевременной явки и обследования детей, направленных на ДООБСЛЕДОВАНИЕ к ФТИЗИАТРУ по результатам туберкулинодиагностики, обеспечивается руководителями медицинских организаций».