·
Главным двигательным путем, осуществляющим произвольные движения, является путь, соединяющий прецентральную извилину коры с поперечнополосатой мускулатурой противоположной стороны тела – кортикомускулярный (пирамидный) путь. Этот путь двухнейронный, состоит из центрального (коркового, верхнего) и периферического (переднерогового, нижнего) мотонейронов. Центральный мотонейрон залегает в 5 слое коры прецентральной извилины (гигантские пирамидные клетки Беца). Имеется определенная соматотопическая организация прецентральной извилины: в верхней трети залегают нейроны иннервирующие ногу, в средней трети – тело и руку, в нижней трети – лицо и язык. Чем более сложные и точные движения выполняет группа мышц, тем большим количеством нейронов, а значит и площадью их залегания, она представлена в прецентральной извилине.
Часть кортикоспиномускулярного пути, начинающаяся в верхних двух третях прецентральной извилины и идущая через переднероговые мотонейроны к мышцам туловища и конечностей называется пирамидным (кортикоспинальным) путем, а часть, начинающаяся в нижней трети и идущая через двигательные ядра ствола мозга к мышцам лица, головы и языка – кортико-нуклеарным.
Аксоны первого мотонейрона проходят через внутреннюю капсулу, причем кортикоспинальный путь расположен в передних двух третях задней ножки, а кортико-нуклеарный – в колене внутренней капсулы.
Волокна кортико-нуклеарного пути, подходя к соответствующим двигательным ядрам ствола, осуществляют неполный перекрест, таким образом, периферические мотонейроны ствола связаны как со своим, так и с противоположным полушарием. Поэтому при одностороннем поражении кортико-нуклеарных волокон не наблюдается симптоматики центрального паралича соответствующих мышц. Исключением являются XII и VII пары: к ядру XII пары перекрест полный, к верхней части ядра VII пары перекрест не полный, а к нижней полный.
Волокна кортикоспинального пути проходят транзитом через ствол мозга и на границе со спинным мозгом совершают перекрест. При этом большая часть (80 %) переходит на противоположную сторону, где ложится в боковые канатики спинного мозга, образуя боковой кортикоспинальный (пирамидный) путь, оканчивающийся в передних рогах спинного мозга на всем его протяжении. Меньшая часть (20 %) не перекрещиваясь, спускается в передних канатиках спинного мозга своей стороны, формируя передний кортикоспинальный (пирамидный) путь, также заканчивающийся в передних рогах спинного мозга.
Рефлексы.
Рефлекс – реакция организма на воздействие факторов внешней среды, осуществляемая с помощью нервной системы. Рефлексы разделяют на безусловные, т. е. врожденные реакции и условные, т. е. новые временные связи, вырабатываемые на основе безусловных рефлексов в процессе индивидуального развития. Все нейроны, участвующие в осуществлении рефлекса, образуют его рефлекторную дугу. Рефлекторные дуги безусловных рефлексов состоят из трех нейронов: афферентного, вставочного и эфферентного. Иногда импульс может переходить с афферентного нейрона на эфферентный, т. е. рефлекторная дуга в таком случае двухнейронная. В зависимости от места вызывания (рефлексогенные зоны), безусловные рефлексы делятся на поверхностные (с кожи и слизистых), глубокие (сухожильные и периостальные) и дистантные (световые, обонятельные, слуховые).
А) Поверхностные рефлексы.
- Роговичный рефлекс – смыкание век при прикосновении к роговице;
- Конъюнктивальный рефлекс – смыкание век при прикосновении к конъюнктиве;
- Рефлекс с мягкого неба – поднятие мягкого неба и язычка при прикосновении к нему свернутой в трубочку бумажкой или шпателем;
- Глоточный рефлекс – кашлевые или рвотные движения, возникающие при прикосновении к стенке глотки свернутой в трубочку бумажкой либо шпателем;
- Брюшные рефлексы (верхний, средний и нижний) - сокращение мышц одноименной половины брюшной стенки при раздражении ее кожи концом спички или острием рукоятки молоточка ниже края реберной дуги, на уровне пупка и выше паховой складки;
- Подошвенный рефлекс – сгибание всех пальцев стопы при штриховом раздражении подошвенной поверхности стопы концом спички или рукояткой молоточка;
- Кремастерный рефлекс – приподнимание яичка при раздражении (легкий укол, штриховое раздражение) кожи внутренней поверхности бедра;
- Анальный рефлекс – сокращение сфинктера заднего прохода при легком уколе кожи вблизи него.
Б) Глубокие рефлексы.
- Нижнечелюстной рефлекс – сокращение жевательной мускулатуры при ударе молоточком по пальцу, наложенному на подбородок;
- Запястно-лучевой (карпорадиальный) рефлекс – лёгкое сгибание руки в локтевом суставе и пронация предплечья, в ответ на удар по шиловидному отростку лучевой кости;
- Биципитальный рефлекс – сгибание предплечья при ударе по сухожилию двуглавой мышцы плеча;
- Триципитальный рефлекс – разгибание полусогнутого предплечья при ударе по сухожилию трёхглавой мышцы плеча;
- Коленный рефлекс – разгибание голени при ударе по связке надколенника;
- Ахиллов рефлекс – подошвенное сгибание стопы при ударе по ахиллову сухожилию.
Расстройства рефлекторной деятельности.
Выделяют:
- Гипорефлексия – снижение рефлексов;
- Арефлексия – утрата рефлексов;
- Анизорефлексия – неравномерность рефлексов на симметричных участках тела;
- Гиперрефлексия – повышение рефлексов. Крайняя степень повышения рефлексов – клонус.
При поражении пирамидного пути часто возникают рефлексы, отсутствующие у здоровых людей – патологические рефлексы.
Различают следующие патологические рефлексы: рефлексы орального автоматизма, стопные и кистевые.
Рефлексы орального автоматизма наблюдаются при двустороннем поражении кортиконуклеарных волокон. К ним относятся:
- Хоботковый рефлекс – сокращение круговой мышцы рта при легком ударе молоточком по губе;
- Назо-лабиальный рефлекс – сокращение мышц губ при постукивании молоточком по кончику носа;
- Сосательный рефлекс – сосательные движения губ при легком штриховом их раздражении;
- Ладонно-подбородочный рефлекс (Маринеску-Радовичи) – сокращение подбородочной мышцы при штриховом раздражении кожи в области тенара;
- Дистанс-оральный рефлекс Карчикяна - сокращение мышц губ при слежении глазами за приближающимся молоточком.
Патологические стопные рефлексы могут быть сгибательные и разгибательные.
А) К разгибательным относятся:
- Рефлекс Бабинского – разгибание первого пальца стопы в ответ на раздражение наружного края подошвы рукояткой молоточка, при этом остальные пальцы сгибаются или расходятся "веером";
- Рефлекс Оппенгейма – разгибание большого пальца стопы в ответ на скользящее и давящее движение сверху вниз по переднему краю большеберцовой кости первого и второго пальцев врача;
- Рефлекс Гордона – разгибание первого пальца стопы при сжатии икроножной мышцы;
- Рефлекс Шеффера – разгибание первого пальца стопы при сдавлении ахиллова сухожилия.
Б) К сгибательным рефлексам относятся:
- Рефлекс Россолимо – сгибание II–V пальцев стопы в ответ на короткие и быстрые удары по подушечкам ногтевых фаланг пальцами исследователя;
- Рефлекс Бехтерева-Менделя – сгибание II–V пальцев в ответ на поколачивание молоточком в области III–IV плюсневых костей;
- Рефлекс Жуковского-Корнилова – сгибание пальцев в ответ на поколачивание молоточком по передним отделам подошвы.
Для исследования двигательной сферы человека наряду с проверкой рефлексов необходимо изучить силу, тонус мышц, объём активных и пассивных движений в конечностях. Сила мышц определяется по сопротивлению, которое оказывает больной исследующему при попытке согнуть или разогнуть руку, свести разведённые пальцы и т. п. Мышечный тонус определяется по степени напряжения и сопротивления пассивному движению со стороны расслабленных мышц. Различают снижение мышечного тонуса (гипотонию) вплоть до его отсутствия (атония) и повышение – гипертонию.
Гипертония может быть спастической (сопротивление максимально в начале исследования и по мере него постепенно ослабевает – симптом "складного ножа") и пластической (сопротивление пассивному движению осуществляется прерывисто – симптом "зубчатого колеса"). Первая характерна для поражения пирамидной системы, вторая для экстрапирамидной.
Расстройства движения.
Расстройства произвольных движений могут проявляться в виде снижения мышечной силы и объёма активных движений – пареза, либо в виде полной утраты мышечной силы и активных движений – плегии (паралича).
В случае поражения одной конечности говорят о монопарезе, при поражении одноимённых конечностей о парапарезе (верхнем или нижнем), половины тела о гемипарезе, если пострадали все конечности – это тетрапарез. В случае полного исчезновения активных движений речь идёт соответственно о моноплегии, параплегии, гемиплегии и тетраплегии.
В зависимости от уровня поражения кортикоспинальных путей различают центральный и периферический параличи.
Центральный (спастический) паралич наблюдается при поражении центрального мотонейрона и его аксона. Для него характерны мышечная гипертония, гиперрефлексия вплоть до появления клонусов, оживление глубоких рефлексов и расширение зон их вызывания, исчезновение поверхностных рефлексов, а также появление патологических рефлексов, защитных рефлексов и синкинезий.
Периферический (атрофический, вялый) паралич наблюдается при поражении периферического мотонейрона и его аксона. Для него характерны мышечная гипотония вплоть до атонии, гипорефлексия, вплоть до арефлексии, гипотрофия вплоть до атрофии и изменения электровозбудимости мышц при электродиагностике.