Выписной эпикриз из истории болезни №6335




Фамилия, Имя, Отчество: Орекешов Медал

Дата рождения, возраст: 20.10.1949 г.р., 67 лет

Адрес местожительства: Актюбинская обл., Шалкарский р-он, г. Шалкар, ул. Таушанова 17.

Место работы: не работает.

Дата поступления: 06.11.2016 г.

Дата выписки: 22.11.2016 г.

Клинический диагноз:

Осн.: ИБС. Стенокардия напряжения ФК III. Трехсосудистое поражение коронарного русла.

Осл.: ХСН IIБ ст. ФКIII. Постоянная форма фибрилляции предсердий CHA2-DS2-VASc- 4 балла. HAS-BLED-2 балла.

Фон.: Гипертоническая болезнь III стадии. Артериальная гипертензия 3 степени, риск 4.

Соп.: Сахарный диабет, 2 тип, средней степени тяжести в стадии декомпенсации. Диабетическая микро и макроангиопатия

1. Жалобы при поступлении: на сжимающие боли за грудиной, без иррадиации, длительностью до 10-15 минут, возникающие при незначительной физической нагрузке (ходьба до 200 метров), купирующиеся в покое; одышку, возникающую в покое, усиливающаяся в горизонтальном положении; учащенное сердцебиение; общую слабость.

2. Анамнез заболевания: Страдает АГ в течение 15 лет с максимальным подъемом САД до 180 мм.рт.ст. Состоит на «Д» учете по поводу ИБС. Постоянная форма ФП. Рекомендованные препараты не принимает. Данное ухудшение состояния в течении 2 недель, когда стала нарастать одышка, появились отеки на нижних конечностях. Стационарное лечение в Шалкарской ЦРБ с 05.11 по 08.11.2016г,консультирован внештатным кардиологом Лепесовой Ж.К.Доставлен в приемный покой МЦ ЗКГМУ по сан.авиации

3. Анамнез жизни: ВГ, туб., кож.-вен.заб-я- отр. Состоит на «Д» учете по СД 2 типа в течение 5 лет, сахароснижающие препараты принимает,но названия не помнит.

4. Аллергоанамнез: не отягощен.

5. Объективно: состояние средней тяжести тяжелое. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски, умеренной влажности. ИМТ- 25 кг/м2. ЧДД- 20 в мин. В легких дыхание везикулярное, влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах,. Тоны сердца приглушены, ритм неправильный. ЧСС- 123 уд/мин. Пульс- 100 уд/мин. Деф.пульса- 23 уд/мин. АД-100\60 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см. Отеки нижних конечностей (голеней и стоп).

Факторы риска: пол, возраст, АГ, избыточный вес/ожирение, СД..

ШОКС- 10 б. (III ФК).

CHA2DS2-VASс - 4 б. (застойная СН, АГ, возраст 65-74 лет,СД). (риск)

HAS-BLED- 2 б. (АГ, старшая возр.гр.). (риск)

6. Проведено лечение в отделении: р- II, стол- 9. р. Изокет 0,1% 10,0 + NaCl 0,9% 10,0мл №2, таб. Ас-Тромбин 100 мг/сут, р.Фуросемид 60 мг/сут в/в №1 затем 40 мг\сут №3, таб. Эналаприл 5 мг/сут №2 затем 2,5 мг/сут, таб. Карведилол 5 мг/сут №2 затем таб. Эгилок 25 мг/сут №6 затем таб.Бисопролол 5 мг №6, капс. Альдорон 80 мг/сут №2 затем 100 мг №1 затем 50 мг\сут №4 затем 100мг\сут №8, таб. Тригрим 20 мг/сут №12, Таб. Варфарин 2,5 мг по 1\2 таб №6 затем 5 мг\сут №1, таб. Ультрокс 20 мг/сут, р. Арикстра 2,5 мг/сут п/к №5.таб.Диабетон 60 мг\сут №12, таб.Дигоксин 0,25 мг\сут

7. Операция: КАГ + стентирование ПКА №804 от 21.11.2016г.: Тип коронарного кровотока- правый. ПМЖВ: стеноз(75%) устья. Тандем стеноз (50%) дистальной трети. Стеноз (75%) устья и проксимальной трети. ОВ: стеноз(75%) устья. Стеноз средней трети (50%). Стеноз (60%) проксимальной трети ВТК1. Стеноз (80%) устья. ПКА: стеноз (65%) средней трети.

Рек-но: консультация кардиохирурга для решения вопроса об оперативном вмешательстве (АКШ).

Плевральная пункция справа от 15.11.2016г.: эвакуировано 1000,0 мл жидкости светло-желтого цвета, жидкость взята на анализ.

8. Лабораторные исследования:

ОАК от 06.11.2016г.:

Нв Эритроц. Ht Тромбоц. Лейкоц. с/я Эозиноф. Базофилы Моноциты Лимфоц. СОЭ  
  г/л 5,0 1012 44,0 %   109 6,8 109 53,1 % 2,77 % 0,89 % 6,83 % 36,4 %   мм/ч
                                             

ОАК от 18.11.2016г.:

Нв Эритроц. Ht Тромбоц. Лейкоц. с/я Эозиноф. Базофилы Моноциты Лимфоц. СОЭ  
  г/л 4,6 1012 42,5 %   109 9,0 109 68,5 % 1,3 % 0.7 % 4,6 % 24.8 %   мм/ч
                                             

ОАК от 18.11.2016г: МП №2600- отр.

 

БАК от 08.11.2016г.:

Мочевина Креатинин Глюкоза Калий Натрий АлаТ АсаТ
5,7 ммоль/л 110,5 мкмоль/л 10,6 ммоль/л 3,6 ммоль/л   ммоль/л   Eg/l   Eg/l
Общ.билируб. Прям.билируб. СРБ ОХС ЛПВП ЛПНП ТГ
25,2 мкмоль/л 6,0 мкмоль/л 4.2 мг/л 4,53 ммоль/л 0,78 ммоль/л 2,81 ммоль/л 1,16 ммоль/л

БАК от 14.11.2016г.: калий - 4,0 ммоль/л

БАК от 11.11.2016г.: калий - 4,1 ммоль/л,глюкоза – 7.1 ммоль\л

БАК от 18.11.2016г.:

Мочевина Креатинин Глюкоза Калий Натрий АлаТ АсаТ
6,4 ммоль/л 89,0 мкмоль/л 4.9 ммоль/л 4,8 ммоль/л 150,0 ммоль/л   Eg/l   Eg/l
Общ.билируб. Прям.билируб. СРБ ОХС ЛПВП ЛПНП ТГ
21.1 мкмоль/л   мкмоль/л 2,5 мг/л   ммоль/л   ммоль/л   ммоль/л   ммоль/л

 

Коагулограмма от 08.11.2016г.:

ПТИ ПТВ АЧТВ МНО ТВ ФГ
75,3 % 19,9 сек 42,2 сек 1,4   сек   г/л
                     

 

Коагулограмма от 20.11.2016г.:

ПТИ ПТВ АЧТВ МНО ТВ ФГ
60,2 % 24,9 сек 29,4 сек 1,9   сек   г/л
                     

МНО в динамике: от 08.11.2016г.: 1,4; от 13.11.2016г.: 2,8; от 15.11.2016г.: 6,9; от 16.11.2016г.: 5,4; от 18.11.2016г.: 2,7. от 19.11.2016г.: 2,0 от 20.11.2016г.: 1,9

Тропонин I от 09.11.2016г.: 0,52 нг/мл.

ИФА на ВГ В и С от 17.10.2016г.: отриц

ИФА на ВИЧ от от от 17.10.2016г.: отриц

ОАМ от 09.11.2016г.: св/желт., сл/мутн., УВ- 1012, кисл., белок- 0,033 г/л, лейк.- 5-6 в п/зр, слизь+++,

Анализ плевральной жидкости от 15.10.16г: желт., лейк-15-20 в п/зр (нейтр-32%,лимф-68%), эрит. - 45-50 в п/зр,клетки мезотелия – 45 на 100 клеток

СКФ CKD-ЕРI (2011) - 77 мл/мин/1,73 м2 (С2- нормальная функция).

СКФ MDRD - 77 мл/мин/1,73 м2 (С2- нормальная функция).о

KK Cockcroft - 77 мл/мин/1,73 м2 (С2- нормальная функция).

9. Инструментальные исследования:

ЭКГ от 09.11.2016г.: Фибрилляция предсердий Синусовый ритм с ЧСС 136-115-125 уд/мин.,прерывается единичными мономорфными одиночными и парными желудочковыми экстрасистолами. Горизонтальное положение ЭОС.Гипертрофия миокарда левого желудочка. Рубцовые изменения передней стенки левого желудочка. Ишемия переднебоковой стенки левого желудочка

ЭхоКГ от 09.11.2016г:

Аорта:корень – 3,3см, ВО – 3,6см, дуга – см, НО - см  
МК: створки уплотнены, амплитуда движения сохранена, подтянуты хордами.  
АК: 3-х створчатый, створки уплотнены, амплитуда движения снижена, мелкие кальцинаты в структурах и в коммисурах створок, раскрытие 1,4 см.  
ТК: створки уплотнены, амплитуда движения сохранена,  
Левое предсердие 4,4(4,8х6,0) см ИММЛЖ   г/м2  
Правое предсердие 4,4х4,8 см Скорость АК 2,1-2,3 м/с  
Правый желудочек 2,7 см Град Р 18-22 мм.рт.ст.  
КДР 6,2 см АР   степень  
КСР 5,2 см ЕМК/АМК 0,9    
КДО   мл МР 2,5 степень  
КСО   мл ЕТК/АТК 0,7    
ФВ   % ТР 1,5-2 степень  
т. МЖПд 0,9 см Скорость ЛК 0,8  
т. МЖПс 1,0 см Град ЛК 2,7 мм.рт.ст.
т. ЗСЛЖд 1,0 см ЛР 1.5 степень
т. ЗСЛЖс 1,1 см РСДЛа   мм.рт.ст.

 

Сегменты левого желудочка баллы
Базальный передне-перегородочный  
Базальный передний  
Базальный передне-боковой  
Базальный задне-боковой  
Базальный задний  
Базальный задне-перегородочный  
Средний передне-перегородочный  
Средний передний  
Средний передне-боковой  
Средний задне-боковой  
Средний задний  
Средний задне-перегородочный  
Передне-верхушечный  
Верхушечный боковой  
Верхушечный задний  
Перегородочно-верхушечный  
Апикальный  

Доп.особ.: ППТ- 1,85 м2; ЛПИ- 2,6 см/м2 (увел); ППИ- 2,4 см/м2 (увел); КДИ- 3,3 см/м2 (увел). Исследование проводилось на фоне аритмии..

Закл.: Стенка аорты уплотнена. Увеличены левые камеры сердца. Насосная и сократительная функции ЛЖ снижены (диффузный гипокинез). ФВ 38%. Эксцентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ. Небольшой стеноз аортального клапана с градиентом давления 18-22 мм.рт.ст. Митральная регургитация 2,5 степени. Аортальная регургитация 1-степени. Трикуспидальная регургитация 1,5-2 степени. Регургитация на клапане ЛА 1,5 степени. Легочная гипертензия (РСДЛа 42 мм.рт.ст.МЖП гиперэхогенна. Сепарации листков перикарда нет. В плевральных полостях: справа- 1200 мл жидкости (фибрин), слева- 900-1000 мл жидкости

УЗИ плевральных полостей в динамике от 14.11.2016г.: В плевральных полостях: слева- 1000 мл жидкости справа- 1200мл жидкости

УЗИ плевральных полостей в динамике от 15.11.2016г.: В плевральных полостях: слева- 1000 мл жидкости справа- 1200мл жидкости

УЗИ плевральных полостей в динамике от 16.11.2016г.: В плевральных полостях: слева- 700 мл жидкости, справа- 300мл жидкости

УЗИ плевральных полостей в динамике от 21.11.2016г.: В плевральных полостях: слева- 300 мл жидкости, справа- нет жидкости

ХМ ЭКГ от 10.11.2016г.: зак-е: На протяжении всего исследования фибрилляция предсердий, с ЧСС 110 уд\мин (от 89 до 148 уд\мин), ночью- 105 уд/мин (от 90 до 131 уд/мин). Выраженная тахикардия в течении суток. Желудочковая эктопическая активность патологическая - 15549 одиночных экстрасистол 4-х типов,1498 моно- и 256 полиморфных,45 моно- и 74 полиморфных групповы экстрасистол,1 эпизод неустойчивой мономорфной желудочковой тахикардии с ЧЖС 134 уд\мин. Максим RR- 1206 мсек- за счет компенсаторной паузы. Исходно на ЭКГ рубцовые изменения передней стенки левого желудочка. Ишемия переднебоковой стенки левого желудочка. Субмаксимальная ЧЖС достигнута 148уд\мин,достоверных критериев ишемии миокарда не выявлено Среднее QTc- 469 мсек, выше нормы.

ФЭГДС от 17.11.2016г.: зак-е: Хронический поверхностный гастрит, вне обострения. Данных за другую патологию не выявлено.

R-грамма ОГП от 10.11.2016г.: зак-е: выпот в обеих плевральных полостях

R-грамма ОГП от 15.11.2016г.: зак-е: выпот в обеих плевральных полостях

10. Консультации: проф. Жолдин Б.К.- диагноз и лечение согласованы;

Эндокринолог- д/з: Сахарный диабет, 2 тип, средней степени тяжести в стадии декомпенсации. Диабетическая микро и макроангиопатия

Кардиохирург- д/з:

11. Состояние при выписке:

Пациент находился двое суток в кардиоБИТе. После проведенной терапии состояние пациента улучшилось, повысилась толерантность к физ.нагрузкам,ангинозных болей, отеков и одышки в покое, возникающую в горизонтальном положении, при малейшей и незначительной физ.нагрузке нет. На момент выписки АД- 110/70 мм.рт.ст., пульс- 57 уд в мин. Пациент выписывается из стационара с улучшением, рекомендации даны.

12. Лечебные и трудовые рекомендации:

1. Наблюдение у терапевта, кардиолога, эндокринолога по месту жительства.

2. Соблюдение диеты с ограничением потребления соли, жидкости (до 1 л/сут), жиров животного происхождения, легкоусвояемых углеводов, контроль массы тела.

3. Дозированные физические нагрузки (ходьба).

4. Таб. Торасемид 20 мг 07:00 ч., в течении недели затем 10 мг, длительно. (IС).

5. Капс. Спиронолактон 25 мг 08:00ч., длительно. (IA).

6. Таб. Бисопролол по 2,5 мг в 08:00 ч., длительно под контролем пульса (целевая ЧСС 55-60 уд/мин) и АД. (IA).

7. Таб. Эналаприл 2,5 мг 2 раза в день 09:00ч. и 21:00ч., под контролем АД. (IA). (ЕСЛИ АРА- IIa A).

8. Таб. Варфарин 2,5 мг по 1 таб. в 17:00ч. под контролем МНО (2,0-3,0), контроль МНО через неделю (или без контроля МНО ПОАК таб. Апиксабан, Дабигатран, Ривороксабан).

9. Таб. Розувастатин 20 мг в 20:00ч., под контролем ХС крови (целевые уровни: ЛПНП- 1,8 ммоль/л, ЛПВП- > 1,0 ммоль/л, ТГ- <1,7 ммоль/л), функции печени (увеличение Асат/АлаТ в три раза выше нормы).

10. Таб. Дигоксин 0,25 мг, по 1/2 таб. в 12:00ч. длительно, под контролем ЭКГ. (при ФП IС, при СР IIa В).

11. Дальнейшая коррекция лечения по месту жительства.

 

Пациент (-ка) с выпиской ознакомлен (-а), согласие на выписку получено _____________ подпись пациента

Дата 22. 12. 2016 время 13:00

Зав. отд.: Арыспаева Г.Т.



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2018-01-08 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: