САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
Сахарный диабет - эндокринное заболевание, обусловленное абсолютной и/или относительной инсулиновой недостаточностью. Под абсолютной инсулиновой недостаточностью подразумевается сниженная секреция инсулина, а относительная - характеризуется потерей, в той или иной степени, чувствительности инсулинзависимых тканей к биологическому действию инсулина.
Диагностика сахарного диабета основывается на результатах исследования гликемии. Если уровень гликемии натощак при повторном исследовании превышает 140 мг% (6,7 ммоль/л), то устанавливается диагноз сахарного диабета. При уровне гликемии натощак менее 140 мг% диагноз сахарного диабета уточняется в пероральном тесте толерантности к глюкозе (ПТТГ): когда прием натощак 75 г глюкозы вызывает гипергликемию через 2 часа более 200 мг% (11,1 ммоль/л) и, кроме того, хотя бы в одной промежуточной точке исследования гликемия также превышает 200 мг%, то в этом случае диагностируется сахарный диабет.
Если в ПТТГ гликемия натощак не превышает 140 мг%, через 2 часа после приема глюкозы выше 140 мг%, но не более 200 мг%, а в промежуточных точках не выше 200 мг%, тогда такое состояние называют нарушенной толерантностью к глюкозе(НТГ). Следует иметь в виду, что далеко не во всех случаях НТГ переходит в дальнейшем в сахарный диабет: толерантностью к глюкозе может восстановиться или остаться нарушенной на неопределенно долгое время.
ПТТГ нецелесообразно проводить в следующих случаях: (а) когда натощак определяется высокая гипергликемия (более 140 мг%); (б) у больных с острыми заболеваниями или на постельном режиме; (в) получающих диуретики, пропранолол, дифенин, глюкокортикоиды, эстрогены или контрацептивные средства.
Классификация. Большинство больных сахарным диабетом болеют, так называемым первичным, эссециальным сахарным диабетом, который разделяется на два типа - инсулинзависимый сахарный диабет (тип I) и инсулиннезависимый сахарный диабет (тип II). Когда сахарный диабет вызван заболеваниями или веществами, поражающими эндокринный аппарат поджелудочной железы или инсулиновые рецепторы, то такой диабет носит название вторичного или симптоматического. Сахарный диабет, развившийся во время беременности называют диабетом беременных.
Выделяют три степени тяжести диабета. К диабету легкой степени относят те формы заболевания, где компенсация обменных нарушений, в частности, нормогликемия, поддерживается одной диетой и в анамнезе не было случаев кетоза. Могут быть начальные проявления осложнений диабета (диабетическая ангиопатия, обратимая нейропатия, микроальбуминурическая стадия нефропатии).
При диабете средней тяжести нормогликемия поддерживается только благодаря приему сахароснижающих препаратов (таблетированных или инсулина); редко возникающий кетоз (на фоне стресса) легко устраняется диетой и адекватной заместительной терапией. Выражены осложнения диабета, но не инвалидизирующие больного (диабетическая ретинопатия, протеинурическая стадия нефропатии, стойкие проявления нейропатии без нарушения функции органов).
Диабет тяжелого течения определяется наличием инвалидизирующих больного специфических осложнений диабета в развернутой стадии. К ним относятся трудно устраняемый длительный, рецидивирующий кетоз или частые кетоацидотические состояния и комы; лабильное течение диабета со склонностью к частым гипогликемиям; пролиферативная стадия диабетической ретинопатии с нарушением остроты зрения; диабетическая нефропатия с явлениями почечной недостаточности; висцеральная и/или периферическая нефропатия с нарушением функции органов; диабетическая стопа с трофическими нарушениями и, в частности, стопа Шарко; инвалидизирующие больного проявления диабетической макроангиопатии.
Клиника. Симптомы неосложненного сахарного диабета обусловлены, главным образом, инсулиновой недостаточностью, что проявляется гипергликемическим синдромом. Поскольку инсулин обладает анаболическим действием, то при его дефиците больные худеют, несмотря на компенсаторно повышающийся аппетит, достигающий иногда степени булемии (“волчий голод”).
Когда развиваются осложнения диабета, то к вышеописанным симптомам присоединяются и специфические клинические признаки соответствующих осложнений (см. ниже).
Клинические проявления ИЗСД и ИЗСД имеют характерные отличительные особенности.
Инсулинзависимый сахарный диабет (ИЗСД), тип I, обусловлен вирусным и/или аутоиммунным разрушением бета-клеток и потому с самого начала болезни такие больные нуждаются в заместительной инсулинотерапии, откуда его название инсулинзависимого. При ИЗСД часто находят специфические лейкоцитарные антигены, носители которых, вероятно, предрасположены к аутоиммунным заболеваниям. Но, вместе с тем, наследственность по сахарному диабету обычно не отягощена. ИЗСД болеют до 10-20% всех больных диабетом и он обычно развивается в молодом возрасте, до 30-35 лет. У больных ИЗСД имеется склонность к развитию кетоза и кетоацидоза.
Инсулиннезависимый сахарный диабет (ИНСД), тип II или диабет взрослых, связан с резистентностью инсулинзависимых тканей к биологическому действию инсулина, что приводит к гиперпродукции глюкозы печенью и нарушению ее утилизации тканями. Развивается этот тип диабета обычно у полных лиц старше 35-40 лет. Им болеют до 80-90% всех больных диабетом и у многих больных отягощена наследственность по диабету. При ИНСД не отмечается повышенной склонности к развитию кетоза или кетоацидоза. В начале заболевания уровень инсулина в крови повышен, но в дальнейшем, спустя несколько лет, продукция инсулина падает и больные нуждаются в заместительной инсулинотерапии, т.е. развивается так называемый инсулинопотребный диабет второго типа. У очень небольшого числа больных инсулиннезависимый сахарный диабет развивается в молодом возрасте, до 20 лет, и тогда он носит название диабета взрослых у молодых.
Следует заметить, что не всегда удается однозначно определить по клиническим проявлениям и даже лабораторным признакам тип сахарного диабета, особенно, когда он развивается после 30 лет. Тогда тип диабета определяется клиницистом относительно произвольно, с учетом преобладания у больного признаков, характерных для одного из его типов.
Осложнения. Выделяют острые осложнения диабета (кетоацидотическая кома, гиперосмолярная кома, лактацидоз; см выше) и поздние осложнения (ретинопатия, нефропатия, нейропатия, диабетическая стопа, дерматопатия, макроангиопатия, некоторые редкие инфекции), которые развиваются при любом типе сахарного диабета и главная их причина - неполная компенсация обменных нарушений.
Поздние сосудистые осложнения диабета разделяют на две категории: микроангиопатию и макроангиопатию. Микроангиопатия - специфическое для сахарного диабета поражение мелких сосудов (капилляров и прекапиллярных артериол), для которого характерно утолщение базальной мембраны капилляров. Микроангиопатия клинически проявляется ретинопатией, нефропатией. Кроме того, могут вовлекаться и мелкие сосуды сердца, что сопровождается развитием кардиомегалии и сердечной недостаточности, при интактных коронарных сосудах. Макроангиопатией называют атеросклеротическое поражение сосудов, которое при диабете прогрессирует заметно быстрее, чем у лиц без диабета.
Диабетическую ретинопатию разделяют на два основных типа: непролиферативную и пролиферативную.
Непролиферативная ретинопатия является ранней стадией поражения сетчатки при диабете и характеризуется такими изменениями как микроаневризмы, точечные кровоизлияния, экссудаты и отек сетчатки. На этой стадии через ретинальные капилляры проникают в сетчатку белки, липиды или эритроциты. Когда в этот процесс вовлекается желтое пятно, зона с наибольшим числом клеток зрения, нарушается острота зрения.
Пролиферативная ретинопатия характеризуется прорастанием в сетчатку и стекловидное тело новых капилляров и фиброзной ткани. Это связано с окклюзией мелких сосудов сетчатки, что вызывает ее гипоксию; а это, в свою очередь, стимулирует рост новых сосудов. Вновь образованные сосуды обладают повышенной ломкостью, что и предрасполагает к кровоизлияниям. Зрение сохраняется до тех пор, пока не происходит кровоизлияния в стекловидное тело или отслойка сетчатки.
Лечение заключается в панретинальной ксеноновой или аргоновой лазерной фотокоагуляционной терапии, которая, снижая потребность сетчатки в кислороде, приостанавливает пролиферацию сосудов. В случае повторяющихся в течении года кровоизлияний в стекловидное тело, проводят хирургическое удаление стекловидного тела (витрэкомия), что, в определенной степени, восстанавливает зрение. Поскольку ранняя диагностика пролиферативной ретинопатии и ее немедленное лечение способствуют сохранению зрения, то у больных с длительностью диабета более 10 лет необходимо ежегодно планово исследовать глазное дно.
Выделяют два типа катаракты при диабете - субкапсулярную и сенильную. Субкапсулярная катаракта развивается преимущественно при ИЗСД, иногда очень быстро и, как правило, на фоне высокой гипергликемии у больных с плохо компенсируемым сахарным диабетом. При осмотре выявляются хлопьевидные (как “снежинки”) образования, локализующиеся под капсулой хрусталика. Сенильная катаракта обусловлена склеротическими изменениями в ядре хрусталика.
Диабетическая нефропатия - в начальной стадии у больных ИЗСД проявляется гиперфильтрацией, а в дальнейшем характер поражения почек при обоих типах диабета совпадает: утолщается базальная мембрана капилляров и мезангиум клубочков, что сопровождается повышенной клубочковой проницаемостью и вначале развивается микроальбуминурия (при экскреции альбумина с мочой от 30 до 300 мг/сут), а затем и протеинурия (более 300 мг/сут). Устойчивая протеинурия является чрезвычайно неблагоприятным симптомом поражения почек при диабете, так как почечная недостаточность возникает обычно спустя 5 лет. Артериальная гипертензия менее чувствительный показатель поражения почек и тесно связан со степенью альбуминурии и длительностью диабета. Протеинурия 3-5 г/сут ведет к гипоальбуминемии и развитию отеков (невротический синдром). После появления азотемии отражает обширное поражение почек, которое тяжелая уремия развивается спустя примерно 3-4 года.
Лечение нефропатии включает следующие направления: компенсация диабета, нормализация артериального давления, коррекция гиперлипидемии и замедление прогрессирования протеинурии. Инфекция мочевых путей нередко развивается при диабете и требует соответствующего лечения. Активное лечение артериальной гипертензии существенно замедляет развитие конечной стадии нефропатии. Наиболее эффективны в этом отношении ингибиторы ангиотензин конвертирующего фермента (капотен, каптоприл, эналаприл, лисиноприл), которые, кроме того, уменьшают альбуминурию, особенно на стадии микроальбуминурии. При непереносимости ингибиторов ангиотензин конвертирующего фермента или недостаточной их эффективности для лечения гипертензии может быть использован весь арсенал известных гипотензивных препаратов и их комбинация.
При почечной недостаточности эффективность гемодиализа у больных сахарным диабетом весьма ограничена, прежде всего, ввиду быстрого прогрессирования макроангиопатии и развития инфаркта и инсульта. Имеется успешный опыт применения перитонеального диализа в амбулаторных условиях и, в настоящее время, он рассматривается как один из возможных перспективных методов лечения больных диабетической нефропатией, имеющий низкий процент осложнений.
Трансплантация почек часто дает хорошие результаты и при наличии подходящего донора и отсутствии противопоказаний может быть методом выбора.
Диабетическая нейропатия включает следующие основные формы: периферическую, мононейропатическую, амиотрофическую и автономную.
Периферическая нейропатия обусловлена симметрической сегментарной демиелинизацией длинный нервных аксонов и является одним из наиболее частых осложнений диабета. Больные жалуются на ощущения жжения, онемения и покалывания, которые усиливаются по ночам. Нарушается тактильная чувствительность в виде носков и перчаток. Снижаются глубокие сухожильные рефлексы и вибрационная чувствительность. Постепенно присоединяются болевые ощущения. Интенсивность боли разная - от умеренной до “простреливающей” и непереносимой, и обычно усиливающейся по ночам. Радикулопатию, сопровождающуюся болью в грудной клетке или в области живота бывает трудно отличить от инфаркта миокарда или острого живота.
Для лечения болевой формы диабетической нейропатии было предложено целый ряд фармакологических средств, включая обычные ненаркотические аналгетики, дифенин или карбамазепин в противосудорожных дозах и амитриптилин в суб-антидепрессивных дозах (50-150 мг на ночь) в виде монотерапии или в комбинации с фторфеназином, 1 мг три раза в день. Но если 7-10 дней такого лечения не приносят облегчения - эти препараты следует отменить.
Не последнее место в лечении нейропатии занимает и хорошая компенсация обменных нарушений. Поскольку периферическая нейропатия является одной из основных причин развития диабетической стопы, то каждый такой больной должен быть обучен методам ее профилактики (см. ниже).
Мононейропатия связана с изолированным поражением одного нерва или нервного корешка (как правило, бедренного, седалищного, латерального бедренного кожного или третьего черепного нервов). Предполагается, что мононейропатия обусловлена окклюзией сосуда, кровоснабжающего нерв. Чаще всего больных беспокоят боли в области иннервации пораженного нерва. Диабетический паралич третьего черепного нерва, проявляющийся птозом и офтальмоплегией, отличается от таких, прогностически более неблагоприятных заболеваний, как аневризма и тромбоз кавернозного синуса тем, что при диабетической мононейропатии сохраняются зрачковые рефлексы на свет. Остро возникающая односторонняя опоясывающая боль в области грудной клетки или живота (радикулопатия), может симулировать опоясывающий лишай или острый живот. Мононейропатия прогностически благоприятное осложнение диабета, поскольку в большинстве случаев наступает спонтанное выздоровление в течении 3-18 месяцев.
Диабетическая амиотрофия проявляется обычно двусторонней атрофией и слабостью мышц ягодиц и бедер; реже поражаются мышцы плечевого пояса. При этом амиотрофия не сочетается с болевым синдромом и, чаще всего, развивается у пожилых больных. Прогноз обычно благоприятный: через несколько месяцев у большинства больных наступает спонтанное выздоровление. Больных с амиотрофией желательно лечить инсулином даже в тех случаях, когда компенсация диабета достигается и таблетированными препаратами, что улучшает прогноз заболевания.
Автономная нейропатия проявляется ортостатической гипотонией, импотенцией, ретроградной эякуляцией, гипотонией мочевого пузыря, гастропарезом и диабетической диареей. Поражение блуждающего нерва сопровождается вначале снижением синусовой аритмии (потеря вариабельности интервала R-R на ЭКГ), а затем развивается синусовая тахикардия. Судомоторные нарушения вызывают дистальный ангидроз (снижение потливости ладоней и стоп) и компенсаторно развивается центральный гипергидроз (повышенная потливость лица и туловища). Диабетические нейропатический отек связан с симпатической денервацией сосудов. Автономная нейропатия, снижая активность симпато-адреноловой системы, маскирует ранние симптомы гипогликемии при диабете, что нередко ведет к непрогнозируемым быстро развивающимся тяжелым гипогликемиям на фоне инсулинотерапии. Лечение автономной нейропатии симптоматическое.
Диабетическая стопа - развивается вследствие диабетической нейропатии и периферической ангиопатии, которые способствуют повышенному травмированию стопы и кожной поверхности, образованию мозолей и инфицированных плохо заживающих язв, остеопорозу и частым, обычно бессимптомным, переломам костей стопы (сустав Шарко). Главным в лечении диабетической стопы являются меры профилактики. Больной должен ежедневно осматривать стопы, включая и подошвы (с помощью зеркала), чтобы вовремя обнаружить минимальные поражения кожи стопы. Следует ежедневно менять носки и мыть ноги (не отмачивая!) теплой водой с мылом, тщательно их вытирая полотенцем, особенно между пальцев. Смазывать сухую кожу увлажняющим кремом для лица или тела, не оставляя крем между пальцев. Состригать ногти по прямой, оставляя слегка выступающие с латеральной поверхности края, для профилактики “вросшего ногтя”. Сухие мозоли аккуратно удаляются только морской губкой (но не бритвой или другими режущими инструментами!). Обувь должна быть удобной и не тесной и, перед тем как надеть, ее всегда нужно осматривать и ощупывать изнутри на предмет обнаружения случайно попавших инородных тел. Больной не должен: курить; мыть ноги горячей или холодной водой; использовать согревающие грелки или лампы; срезать мозоли или использовать для их удаления специальные мази (специальные микрохиругические вмешательства на стопах может осуществлять только врач-хироподист, хирург или медсестра, прошедший специальную подготовку); класть ногу на ногу; носить сандалии и другую открытую обувь, особенно на пляже; носить обувь без носок; носить носки или чулки со швами или грубыми складками, а также со сдавливающими ногу тугими резинками. Все сказанное должно быть тщательно разъяснено каждому больному с симптомами диабетической стопы. При возникновении нейропатической язвы стопы (и сохраненном кровоснабжении стопы) назначается антибиотикотерапия и постельный режим или, по крайней мере, резкое ограничивается нагрузка на пораженную стопу, до тех пор, пока не наступит заживление раны, что нередко требует многих недель лечения. Когда трофические нарушения в области стопы обусловлены, главным образом, нарушением кровоснабжения конечности (не прощупывается пульс на крупных артериях стопы), то консервативное лечение - неэффективно и применяется, там где возможно, пластика сосудов, а в остальных случаях - ампутация пораженной ткани.
Дермопатия может проявляться в виде коричневого цвета атрофических участков кожи, локализующихся обычно в области голеней (“пятнистая голень”), что связывают с гликозилированием тканей или сосудистыми нарушениями. Редким осложнением диабета является липоидный некробиоз, который чаще всего поражает кожу передней поверхности голеней и проявляется резким истончением кожи, через которую становятся видны подкожные сосуды, как через папиросную бумагу; иногда пораженный участок изъязвляется, что лечится симптоматически.
Инфекционные поражения в виде бактериурии, кандидозного эзофагита и кандидозного вагинита часто встречаются у больных диабетом. Некоторые редкие инфекции наблюдаются практически исключительно при диабете, в частности, эмфизематозный холецистит, мукормикоз, злокачественный наружный отит и папиллонекроз почек.
Список литературы:
1. М.И. Балаболкин, Е.М. Клебанова, В.М. Креминская. Патогенез ангиопатий при сахарном диабете. 1997 г.
2. Н. Т. Старкова. «Клиническая эндокринология» М. Медицина, 1973 г.
3. Древаль А. В. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ И ДРУГИЕ ЭНДОКРИНОПАТИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ(лекции). Московский областной научно-исследовательский клинический институт.
Синтетические противодиабетические препараты.
Синтетические противодиабетические препараты принимают внутрь.
По химической структуре различают две группы синтетических противодиабетических препаратов:
1. Производные сульфонилмочевины:
а) средней длительности действия (8-24 ч) - бутамид (толбутамид), букарбан и др.
б) длительного действия (24-60 ч) - хлорпропамид, глибенкламид (манініл), гліквідон (глюренорм), гликлазид (диабетон).
2. Производные гуанидина - бігуаніду: буформін (глібутид), метформин (софор) и др.
3. Разные: акарбоза (глюкобай), изодибут.
Производные сульфонилмочевины действуют только в организме больного сахарным диабетом. Они стимулируют (3-клетки поджелудочной железы, мобилизуя поступления эндогенного инсулина в кровь. Механизм гипогликемического действия связан с их способностью блокировать АТФ-зависимые калиевые каналы. Это предопределяет открытие потенціалзалежних Са2+-каналов, увеличение внутриклеточного содержания Са2+ и увеличение высвобождения из р-клеток инсулина. При этом повышается чувствительность Р-клеток к глюкозе и аминокислотам, которые стимулируют продукцию инсулина. Кроме того, производные сульфонилмочевины способствуют увеличению количества інсулінчутливих рецепторов на клетках-мишенях. Эти препараты используют при інсулінонеза-лежній форме сахарного диабета (чаще у больных в возрасте свыше 35 лет).
Среди производных сульфонилмочевины одним из первых препаратов был бутамид - N-(napa-метилбензолсу льфоніл)-N'-н-бутилсечовина.
В дальнейшем был синтезирован ряд аналогичных препаратов (карбутамид, хлорпропамид, цикламід, хлорцикламід и прочие) производные сульфанилмочевины.
Все эти препараты эффективны в относительно высоких дозах и вызывают значительное побочное действие (диспепсические явления (при длительном применении), аллергические реакции, реже лейкопения, тромбоцитопения, угнетение функций печени, возможно привыкание).
В 1960-70-х годах появились более активные препараты второго поколения (глибенкламид, гліпізид и др.), которые к тому же лучше переносятся больными. Эти препараты почти полностью заменили препараты первого поколения. Так, бутамид, цикламід, хлорцикламід было изъято из Регистра лекарственных средств Украины, а карбутамид и хлорпропамид применяют очень ограниченно.
Хлорпропамид по строению, фармакологическим действием приближается к бутамида. Отличается высокой активностью и продолжительностью действия. Максимальная концентрация в крови определяется через 2-4 ч, гипогликемический эффект продолжается 24-36 ч. Препарат медленно выводится почками, преимущественно в неизмененном виде.
Глибенкламид (манініл - N-[4-[2-(5-хлор-2-метоксибензамідо)-этил]-фенил-сульфонил]-М-циклогексилсечовина) относится к производным сульфонилмочевины второй генерации и отличается высокой активностью, быстрой абсорбцией, относительно хорошо переносится. Можно применять в случаях резистентности к другим препаратам этой группы. Наряду с гипогликемическим эффектом глибенкламид обладает гипохолестеринемическим действием и уменьшает тромбогенні свойства крови, улучшает микроциркуляцию, что важно при лечении больных на сахарный диабет, осложненный ангиопатией, тромбофлебитом.
Гліквідон (глюренорм) рассматривается как самый активный среди производных сульфонилмочевины второй генерации, особенно при длительных заболеваниях. Выводится из организма, минуя почки, что важно у больных с диабетической нефропатией. Хорошо переносится, снижает содержание общего холестерина в крови. Можно назначать больным сахарным диабетом с сопутствующими заболеваниями печени.
Гликлазид (диабетон, предіан) наряду с активной гіпоглікемічною действием положительно влияет на микроциркуляцию за счет уменьшения адгезии и агрегации тромбоцитов, повышает фибринолитическую активность крови, нормализует проницаемость сосудистой стенки. Препарат не приводит к увеличению массы тела, а при правильном пищевом режиме способствует ее уменьшению. Хорошо абсорбируется из кишечника. Максимальная концентрация в плазме крови определяется примерно через 4 ч. Значительная часть связывается с белками плазмы крови и метаболизируется в печени. Т1/2 до 12 ч. Выводится преимущественно в виде метаболитов почками.
Противопоказания и побочное действие такие же, как и для других препаратов этой группы.
Препарат третьего поколения гліменпірид (амарил) является одним из самых активных производных сульфонилмочевины. Препарат практически не влияет на калиевые каналы мембран кардиомиоцитов и не нарушает деятельность сердечно-сосудистой системы.
Близкими фармакологически к производным сульфонилмочевины являются производные бензойной кислоты, в частности репагліпід (новонорм). Преимуществом этого препарата является отсутствие угнетающего влияния на биосинтетическая активность панкреатических островков (Лангерганса) поджелудочной железы.
Бигуаниды. Препараты этой группы начали применять с 1970-х годов. Первым препаратом был фенформін.
В дальнейшем было синтезировано буформін, метформин и другие препараты-бигуаниды.
Препараты этой группы имеют выразительную гипогликемическое действие. Однако со временем выяснилось, что фенформін может вызвать лактатацидоз - тяжелую форму диабетической декомпенсации обмена веществ с возможными смертельными последствиями. В связи с этим фенформін был изъят из применения.
Буформін (глібутид) оказался менее опасным, однако его сейчас не применяют.
Из препаратов этой группы в реестре лекарственных средств остался метформин (софор, диформін, глюкофаг, -N, N-диметилбігуанід).
Последние сведения относительно этого препарата свидетельствуют о его относительной безвредности (при условии соблюдения мер предосторожности) и высокую эффективность в случаях инсулиннезависимого сахарного диабета (II типа).
Метформин тормозит развитие атеросклероза (снижает уровень общего холестерина, липопротеидов низкой плотности, триглицеридов и повышает уровень липопротеидов высокой плотности), стимулирует фибринолитическую активность эндотелия, снижает гіперагрегацію тромбоцитов, улучшает артериальное кровообращение. Он является препаратом первого выбора в случае инсулиннезависимого сахарного диабета, который сопровождается ожирением.
Назначается внутрь во время или непосредственно после еды. Возможна монотерапия или в сочетании с производными сульфонилмочевины или инсулином.
Побочное действие: металлический привкус во рту, диспепсические явления, кожные аллергические реакции, нарушения абсорбции цианокобаламина (при длительном употреблении).
Гипогликемические препараты дозируют с учетом содержания глюкозы в крови и моче. Для каждого больного нужно подбирать индивидуальную дозу, которая при систематическом введении обеспечивает устойчивое снижение содержания глюкозы в крови до нормального уровня. Назначение гипогликемических препаратов необходимо сочетать с ограниченным содержанием углеводов в продуктах питания.
В последнее время применяют производные тіазолідонів - розиглитазон (авандіа), пиоглитазон (актос), которые повышают чувствительность тканей-мишеней к инсулину и метформина, а также имеют гіполіпідеміч-ну активность.
Для всех противодиабетических лекарственных средств основным и типичным осложнением является гипогликемия. Это состояние возникает в случаях передозировки препаратов или нарушения режима питания. В тяжелых случаях может возникнуть гипогликемический шок или кома. Легкую форму гипогликемии можно компенсировать употреблением сахара или пищи, богатой на углеводы. При необходимости парентерально вводят гипертонический (40 %) раствор глюкозы, адреналина гидрохлорид, глюкагон.
Для лечения больных сахарным диабетом создан ряд препаратов с новым направлением действия, которые ухудшают абсорбцию углеводов в кишках.
К таким препаратам относится псевдо-тетрасахарид - акарбоза.
Механизм действия препарата заключается в угнетении активности фермента кишок а-глюкозидазы, что задерживает абсорбцию большинства углеводов (кроме лактозы). Чрезмерное количество непереваренных углеводов (крахмал, сукрази, декстрины, мальтоза) поступают до толстой кишки, где под влиянием микроорганизмов расщепляются с образованием газов. Метеоризм наблюдается у 20-30 % больных, а слабительный эффект - примерно в 3 %. Акарбоза реже используется для монотерапии, ее гипогликемический эффект значительно усиливается в сочетании с инсулином или производными сульфонилмочевины. Препарат из кишечника абсорбируется плохо, нарушает абсорбцию метформина, поэтому эти препараты совмещать нецелесообразно.
Положительной оценки заслуживает фитотерапия и фітопрофілактика сахарного диабета. Вытяжки из растений снижают уровень глюкозы в крови и имеют лечебное значение при легких, средних и даже при тяжелых формах сахарного диабета. Это козлятник, стручки фасоли, листья черники, листья ореха, ягоды шелковицы, трава спорыша, сбор «Арфазетин» и др.
Глюкагон - полипептидный гормон, который продуцируется а-клетками поджелудочной железы, содержит 29 остатков аминокислот. Способствует повышению уровня глюкозы в крови вследствие стимуляции процессов гліконеогенезу и гликогенолиза в печени. Глюкагон стимулирует мобилизацию жира и увеличение содержания свободных жирных кислот в крови; стимулирует секрецию некоторых гормонов, в частности инсулина, соматотропина, тиротропина, кортикостероидов, катехоламинов; снижает чувствительность клеток организма к инсулину, тормозит синтез жирных кислот, увеличивает распад белка; повышает силу сокращений сердца; увеличивает автоматизм наджелудочковых водителей ритма миокарда; улучшает пред-сердно-желудочковая проводимость, не усиливая при этом автоматизм желудочков.
Показания: гипогликемия (кома, шок гипогликемический, инсулиновый), острая недостаточность сердца, нарушения ритма сердца, передозировка р-адреноблокаторов, кардиогенный шок.
Сахароснижающая пероральная терапия сахарного диабета 2-го типа
Cахарный диабет (СД) 2-го типа -- одно из самых распространенных заболеваний. Медико-социальная значимость СД определяется его поздними осложнениями. По-прежнему сохраняется высокая летальность от кардиоваскулярных и цереброваскулярных осложнений, гангрены конечностей, ХПН. Особую тревогу вызывает тот факт, что смертность среди больных СД 2-го типа от сердечно-сосудистых заболеваний в три-четыре раза, от цереброваскулярных -- в два-три раза превышает аналогичные показатели в общей популяции. Сахарный диабет 2-го типа повышает риск ампутации нижних конечностей более чем в 10 раз. Для предупреждения или замедления прогрессирования поздних сосудистых осложнений необходимо достижение стабильной компенсации углеводного обмена. И несмотря на то что СД 2-го типа является мировой проблемой, о которой много говорят, остается большое количество некомпенсированных пациентов с высоким уровнем НbА1с -- 9-11 %. В мире от 20 до 55 % пациентов имеют НbА1с более 7 %, в Украине эта цифра достигает 90 % (Тронько Н.Д., 2010).
Сахарный диабет 2-го типа по своей сути является гетерогенным заболеванием, в основе развития которого лежат нарушение секреции инсулина и инсулинорезистентность. В связи с этим достижение компенсации углеводного обмена возможно лишь при максимально рациональном воздействии на все известные звенья его патогенеза.
Крупные исследования (UKPDS, Steno-2, DCCT/EDIC) доказывают, что нормализация уровня гликемии при сахарном диабете снижает риск развития микро- и макрососудистых осложнений [1, 2]. В связи с этим национальные и международные организации установили целевые уровни гликемии, к достижению которых должны стремиться и пациенты, и врачи.
Согласно рекомендациям ADA/EASD (2009), а также отечественным Протоколам оказания медицинской помощи больным сахарным диабетом (2009), для снижения риска микро- и макрососудистых осложнений целевой уровень HbA1c не должен превышать 7 % [3, 4].
Однако для ряда пациентов (впервые выявленный сахарный диабет, молодой возраст, отсутствие макрососудистых осложнений) индивидуальный уровень HbA1c может быть установлен ниже рекомендуемых значений. Ранний гликемический контроль имеет особое значение для этих пациентов, так как является профилактикой осложнений сахарного диабета через несколько лет [3]. сахарный диабет терапия инсулин
Напротив, для пациентов с небольшой ожидаемой продолжительностью жизни, длительной декомпенсацией, выраженными сердечно-сосудистыми осложнениями с целью снижения риска гипогликемий может применяться менее строгий гликемический контроль и HbA1c может находиться на уровне 8 %.
Подбор оптимальной терапии является предметом особого интереса исследователей и клиницистов. В настоящее время имеется несколько классов сахароснижающих препаратов. Выбор препарата (либо их комбинации) основывается на способности снижать уровень гликемии и поддерживать стабильные показатели HbA1c, т.е. на эффективности препарата, а также его безопасности, переносимости, возможности вызывать побочные и нежелательные эффекты.
Согласно современному алгоритму лечения больных СД 2-го типа, в основе терапии лежат немедикаментозные методы лечения: диетотерапия, увеличение физических нагрузок, модификация образа жизни [5]. Избыточное питание и сидячий образ жизни с последующим увеличением массы тела и ожирением-- основные факторы, которые повышают риск развития СД 2-го типа. Неудивительно, что любая попытка изменить эти факторы в лучшую сторону приводит к положительному эффекту в отношении контроля гликемии при диабете. Снижение массы тела также способствует уменьшению риска развития таких осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, как артериальная гипертензия и атерогенный липидный профиль, а также предупреждает другие отрицательные последствия ожирения.
Если при помощи диеты и расширения физической активности у пациентов с впервые выявленным СД 2-го типа и относительно удовлетворительным контролем гликемии (НbА1с менее 7,5 %) достичь нормогликемии не удается, следующим этапом является медикаментозное лечение сахарного диабета 2-го типа. Однако у большинства больных медикаментозная терапия начинается уже при постановке диагноза СД одновременно с модификацией образа жизни.
В настоящее время арсенал пероральных сахароснижающих препаратов достаточно велик и представлен несколькими группами:
-- производные сульфонилмочевины (гликлазид MR, глимепирид, глибенкламид, глипизид);
-- глиниды -- препараты, воздействующие на постпрандиальную гликемию (репаглинид, натеглинид);
-- бигуаниды (метформин);
-- средства, улучшающие чувствительность тканей к инсулину (пио-, розиглитазон*);
-- ингибиторы альфа-глюкозидазы;
-- инкретины -- миметик глюкагоноподобногопеп-тида-1 (ГПП-1)(экзенатид), ингибиторы ферментадипепти-дилпептидазы-4 (ситаглиптин, саксаглиптин, вилдаглиптин);
-- инсулин и его аналоги.
В настоящее время в клинических рекомендациях Международной диабетической федерации (IDF), Американской диабетической ассоциации (АDА) и Европейской ассоциации изучения диабета (EASD) метформин является первой ступенью в фармакотерапии СД 2-го типа, особенно у пациентов с избыточным весом [3, 5, 6]. Сегодня существует множество препаратов метформина, но следует помнить, что наиболее значимое для современной диабетологии исследование UKPDS доказало высокую эффективность именно оригинального препарата метформина -- Глюкофаж® [7].
Механизм сахароснижающего действия метформина связан прежде всего с подавлением глюконеогенеза в печени. Применение метформина способствует значительному снижению гликемии натощак в связи с повышением чувствительности печеночных клеток к инсулину, угнетением в печени процессов глюконеогенеза и гликогенолиза, а также увеличением синтеза гликогена. В результате проведенных исследований доказано, что метформин уменьшает продукцию глюкозы печенью в среднем на 30 %, что приводит к снижению уровня глюкозы крови натощак [8].
Учитывая этот механизм действия метформина, назначать препарат целесообразно перед сном начиная с 500мг. В случае недостаточного снижения гликемии натощак следует постепенно увеличивать дозу препарата до 850-1000мг. У больных с преобладающей инсулинорезистентностью и ожирением метформин рассматривается как препарат первого выбора и для нормализации гликемии в дневное время. Помимо перечисленных выше эффектов, метформин задерживает абсорбцию глюкозы в кишечнике, способствуя предотвращению постпрандиального подъема г