Коматозное состояние – бессознательное состояние, характеризующееся нечувствительностью к внешним раздражителям.
Патогенез.
Все коматозные состояния вне зависимости от причины в основе своей имеют поражение ретикулярной формации ствола мозга с выпадением её активирующего влияния на кору больших полушарий, подкорковых образований. В происхождении этих нарушений основное значение могут иметь следующие патогенетические факторы.
1. Нарушение клеточного дыхания и обмена энергии в головном мозге. В основе этого могут быть гипоксемия, анемия, расстройства мозгового кровообращения, блокада дыхательных ферментов, ацидоз, дефицит энергетических веществ или блокада их утилизации (при алиментарно-дистрофической, гипогликемической комах). В клетках мозга нарушаются процессы окислительного фосфорилирования, уменьшается содержание и использование АТФ.
2. Следующий фактор связан с перевозбуждением нервных клеток (при судорожных припадках).
Перевозбуждение нейронов ведет к истощению АТФ, инактивации ионного насоса, как раз работающем на энергии АТФ. Как результат происходит деполяризация клетки, т. е. изменение клеточных потенциалов по обеим сторонам клетки. При этом выделяются возбуждающие амиокислоты, способствую входу Са, Na, Cl в клетку и выходу из нее К, важного элемента для ее функционирования. Это приводит к нарушению разницы мембранного потенциала, за счет которой обеспечивается передача нервных импульсов.
3. При всех коматозных состояниях присутствует альтерация (повреждение) клеточных мембран. Альтерация является важным механизмом отёка мозга, при котором происходит сдавление мозговых структур, нарушается гемоциркуляция и ликвородинамика.
4. Сдавление структур мозга непосредственно разрушает нервную ткань и деформирует кровеносные сосуды, приводя к развитию ишемии. В конечном результате независимо от начального механизма отмечается некроз как нервных, так и сосудистых образований, создающий угрозу развития коматозного состояния.
Независимо от любой потенциальной причины комы на величину неврологического
дефекта влияют возраст пациента, а также основной церебральный и сердечно-сосудистый
статус. Проще говоря, метаболические нарушения, которые не могли бы стать причиной
комы у здорового молодого человека, могут закончиться глубокой комой у пожилого па-
циента с хроническими нарушениями кровообращения.
По скорости развития комы выделяют три варианта:
Острое начало типично при массивном субарахноидальном, а также внутримозговом кровоизлиянии, эмболии церебральных сосудов, эпилептическом припадке. Постепенн о е развитие
характерно для интоксикаций, инфаркта мозга с отеком, гипогликемии.
Подострое развитие (дни, недели): субдуральная гематома, опухоль или абсцесс мозга.
Общая клиника.
Прекома.
Расстройство сознания характеризуется спутанностью, умеренной оглушенностью; чаще наблюдаются заторможенность, сонливость либо психомоторное возбуждение; возможны психотические состояния, вегетативные функции и соматический статус соответствуют характеру и тяжести основного и сопутствующих заболеваний; все рефлексы сохранены.
Кома 1 степени (легкая) – утрата сознания, стойкое нарушение корковых функций, некоордииров. зашитая р-я на боль и нашатырь, деятельность сердечно-сосудистой системы и дыхания в норме, мышечная гипотония или гипертония, сухожильные рефлексы снижены, глотание затруднено, фотореакция зрачков вялая.
Кома 2 степени (поверхностная) - корнеальные и сухожильные рефлексы резко снижены или утрачены полностью (кашлевой, глоточный, зрачковый), наблюдаются расстройства функций тазовых органов, патологическое дыхание (К-М, Ч-С), расстройство деятельности ССС в виде тахикардии, нарушении ритма, отсутствие реакции зрачков на свет.
Кома 3 степени (глубокая) – выпадение корнеальных рефлексов, диффузное снижение мышечного тонуса, слабо выражены заитные рефлексы, периодическое дыхание, падение артериального давления, брадикардия, слабый пульс. Зрачки узкие с отсутствием реакции на свет.
Кома 4 степени ( запредельная кома) – отсутствие патологических рефлексов, прекраение спонтанного дыхания, грубые нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы на фоне полной арефлексии и отсутствия биоэлектрической активности головного мозга, АД ниже критических цифр или не определяется, двусторонний мидриаз.