Причины ОПП при беременности
В ранние сроки:
· гиповолемия, развивающаяся вследствие рвоты при токсикозе Ι половины беременности
· последствия септического аборта
В поздние сроки:
· преждевременная отслойка плаценты, разрыв матки
· HELLP-синдром
· ГУС/ТТП
· острая жировая дистрофия печени
· острый пиелонефрит
· обструкция мочевых путей при МКБ
Сама беременность является фактором риска развития ГУС/ТТП. Эстрогены вызывают снижение ADAMTS 13, беременность является триггером активации альтернативного пути активации комплемента. В некоторых случаях возможна связь с АФС (определяются волчаночный антикоагулянт и антикардиолипиновые антитела). ГУС/ТТП нужно дифференцировать от HELLP-синдрома. Имеются сходства и дифференциально-диагностические отличия между ГУС/ТТП, HELLP-синдромом и острой жировой дистрофией печени. Отличия между HELLP и острой жировой дистрофией печени заключаются в том, что для HELLP-синдрома не характерно повышение билирубина при высокой АСТ, а при жировой дистрофии наиболее характерна гипербилирубинемия с повышением АСТ при незначительности или отсутствии гемолитической анемии, тромбоцитопении, также таких симптомов преэклампсии, как АГ и протеинурии. ГУС/ТТП встречается чаще в послеродовом периоде и вызывает тяжелую ОПН. Терапевтические подходы при ОПП, обусловленной этим заболеванием могут отличаться. При HELLP-синдроме и острой жировой дистрофии печени основным лечением является родоразрешение. При развитии ГУС/ТТП требуется инфузия плазмы крови или плазмообмен.
Лечение ОПН проводится также как у небеременных. Используется как гемодиализ, так и перитонеальный диализ. Следует избегать удаления больших объемов жидкости из организма женщины. Рекомендуется отслеживать состояние плода.
Беременность у женщин с ХБП
Течение беременности у женщины с различными хроническими заболеваниями почек зависит от:
- степени нарушения функции почек
- величины и характера АГ
- типа хронического заболевания почек
Риски для матери:
- снижение СКФ
- тяжелая гипертензия
- наслоение преэклампсии
- осложнения в случае развития нефротического синдрома (тромбозы и сепсис)
Риски для плода:
- задержка развития плода
- гибель плода
- преждевременные роды
- неблагоприятное воздействие медикаментов
- риск врожденной патологии
Вероятность осложнений у беременных с ХБП зависит от степени нарушения функции почек. При разделении беременных на три группы: 1) с креатинином крови < 130 мкмоль/л; 2) с креатинином 130-220 мкмоль/л; 3) с креатинином > 220 мкмоль/л выявилось, что вероятность рождения живых детей снижается от 90% при легкой степени до 50% и меньше при тяжелой степени нарушения почечных функций. При исходном уровне креатинина крови > 220 мкмоль/л высока вероятность развития терминальной ХПН во время беременности или в короткие сроки после родов.
Чрезвычайно важным прогностическим показателем у женщин с ХБП во время беременности является величина АД. Возможно развитие гипертонических кризов с ухудшением функции почек.
Имеет значение тип хронического заболевания почек. Негативное влияние на течение гломерулярного заболевания оказывает наличие гиперфильтрации, склонность к гипопротеинемии и протеинурии, свойственные беременным. Несмотря на это в случаях сохранения длительной ремиссии, нормальной функции почек и уровня АД вполне возможен благоприятный исход. Беременность может провоцировать развитие развитие обострений при некоторых формах ГН – МПГН, ФСГС и IgA-нефропатии. Возможно необратимое ухудшение функций почек и развитие АГ.
У беременных может быть развитие нефротического синдрома de novo. Выраженный нефротический синдром в ранние сроки беременности может привести к незрелости, потери плода. При нефротическом синдроме у беременных нельзя проводить некоторые виды лечения, используемые у небеременных – ограничение белка, соли и диуретики.
Нефротический синдром, развившийся во второй половине беременности требует дифференциальной диагностики с наслоением преэклампсии. Причинами нефротического синдрома могут быть как болезнь минимальных изменений, так и другие болезни – мембранозная нефропатия, МПГН, ФСГС, амилоидоз, диабетическая нефропатия. Лечение нефротического синдрома преднизолоном, циклоспорином А не противопоказано, обычно проводится в неполной терапевтической дозе. Такие препараты, как ММФ, циклофосфамид противопоказаны. При подозрении быстропрогрессирующего ГН для назначения пульсовых доз кортикостероидных препаратов на сроке беременности < 24 недель может ставиться вопрос о биопсии поек. При сроке > 30 недель беременности при любом виде активного ГН показано срочное родоразрешение. В период беременности общепринятым является отмена статинов, и-АПФ, БРА. Назначается аспирин (75-150 мг/сут) при креатинине > 130 мкмоль/л. Случаи острого постинфекционного ГН у беременных встречаются редко, но прогноз в случае болезни благоприятен.
Люпус-нефрит.
При активном заболевании или определении антифосфолипидных антител беременность не желательна. В настоящее время условием для возможной беременности с благополучным исходом является достижение полной ремиссии СКВ, продолжающейся не менее 6 месяцев до зачатия. Беременность не рекомендуется при диагностировании у женщин системной склеродермии и узелкового полиартериита. Большинство наблюдений имели катастрофические исходы беременности, связанные с развитием злокачественной гипертензии и почечной недостаточности.
Беременность при сахарном диабете большей частью заканчивается благополучно при хорошем контроле глюкозы. Беременность не ускоряет возникновение диабетической нефропатии, если ее не было ранее. Риск неблагополучных исходов (преэклампсия, внутриутробная гибель плода) выше при наличии диабетической нефропатии.
При беременности у женщин с другими заболеваниями почек и мочевых путей (рефлюкс-нефропатия, мочекаменная болезнь, аутосомно-доминантная поликистозная болезнь и др.) необходим постоянный контроль за АД, функцией почек и профилактическое лечение инфекции мочевых путей. Мочекаменная болезнь может оказаться причиной болей в животе, обструкции мочеточника с развитием ОПП. Необходимо наблюдение уролога, по показаниям проведение стентирования мочеточников или чрезкожной нефростомии, в редких случаях – уретролитотомии.
Беременность у женщин с терминальной ХПН не желательна. В случаях беременности проведение заместительной почечной терапии имеет некоторые особенности. В период беременности решающее значение имеет увеличение дозы диализа. Она должна быть не менее 20 часов в неделю с поддержанием уровня мочевины менее 15 мкмоль/л. Часто наблюдаются преждевременные роды, патология в развитии плода.
Беременность у реципиенток трансплантированной почки может завершиться благополучно при определенных условиях:
- стабильная функция трансплантата
- отсутствие протеинурии или минимальный ее уровень
- отсутствие АГ или управляемая умеренная АГ
- отсутствие нарушений уродинамики трансплантата
- низкие дозы иммуносупрессантов
Осложнения беременности наблюдаются как со стороны матери, так и у плода, которые связаны в основном с иммуносупрессией.