КАФЕДРА ХИРУРГИЧЕСКОЙ
СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ
“Утверждаю”
ЗАВЕДУЮЩИЙ КАФЕДРОЙ
ПРОФЕССОР ФОМИЧЕВ Е.В.
___________________________
ТЕМА: “АБСЦЕССЫЧЕЛЮСТНО-ЯЗЫЧНОГО ЖЕЛОБКА, ПОДЪЯЗЫЧНОЙ ОБЛАСТИ И РЕТРОМОЛЯРНОГО ПРОСТРАНСТВА. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ, ИСТОЧНИКИ ИНФИЦИРОВАНИЯ, ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ИНФЕКЦИИ. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА. ОПЕРАТИВНЫЙ ДОСТУП”.
(№ 2.2.31).
Методическая разработка практического занятия для преподавателей.
4 курс, VII семестр.
СОСТАВИТЕЛИ: доц. ХИМИЧ И.В.
Асс. ЕСИКОВА Т.С.
Асс. АФАНАСЬЕВА О.Ю.
ВОЛГОГРАД 2006 г.
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:
1. Научиться обследовать пациентов с абсцессами челюстно-язычного желобка, подъязычной области и ретромолярной области.
2. Научиться проводить топическую и дифференциальную диагностику абсцессов данных анатомических областей.
3. Изучить методы оперативного вмешательства при абсцессах данной локализации, способы дренирования.
ОПТИМАЛЬНАЯ СТРУКТУРА ЗАНЯТИЙ (ХРОНОКАРТА)
| Этапы занятия | Деятельность преподавателя | Деятельность студента | Оснащение | Место проведения и время (мин.) |
| Организаци-онная часть | Проверка присутствующих | Отвечают | Учебный журнал | Практикум 5 минут |
| Вводная часть | Определение цели занятия, инструктаж по плану его проведения | Слушают и записывают | Рабочая тетрадь | Практикум 5 минут |
| Проверка исходных знаний | Собеседование по теме и координация ответов студентов | Отвечают, Слушают, Записывают | Рабочая тетрадь | Практикум 10 -15 минут |
| Тренировоч- ный этап | Контроль практической работы студентов | Курация больных, сбор анамнеза, осмотр и перевязка больных, посещение операцион-ной и ассистенция при хирургичес-ких вмешательствах | Инструмента-рий для осмотра, об- следования и хирургическо-го лечения больных, пе- ревязочный материал, медицинская документация | Перевязочная, операционная, больничная палата 120 минут |
| Итоги контроля | Опрос, координация ответов | Отвечают, Записывают | Компьютер (тесты), ситуа- ционные задачи, учебные таблицы, муляжи, рент- генограммы | Практикум 65 - 70 минут |
| Задание на следующее занятие | Оценка работы студентов | Слушают, Записывают | Обязательная и дополни-тельная литература, лекции, методические рекомендации | Практикум 15 минут |
ВОПРОСЫИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ:
1. Что такое абсцесс?
2. Что такое флегмона?
3. Назовите стадии воспалительного процесса, типы воспалительных реакций.
4. Этиология и патогенез одонтогенных воспалительных процессов ЧЛО.
5. Принципы обследования стоматологических больных.
6. Принципы лечения воспалительных процессов ЧЛО.
ВОПРОСЫДЛЯ КОНТРОЛЯ КОНЕЧНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ СТУДЕНТОВ:
1. Топографическая анатомия челюстно-язычного желобка, ретромолярной области, подъязычной области.
2. Источники инфицирования данных анатомических пространств.
3. Возможные пути распространения инфекции.
4. Клиническая картина, топическая и дифференциальная диагностика.
5. Лечение абсцессов данной локализации. Оперативный доступ, способы дренирования.
Абсцесс челюстно-язычного желобка (abscessus sulci mandibulo-lingualis). Челюстно-язычным желобком называют задний отдел подъязычной области, расположенный позади подъязычной слюнной железы, между боковой поверхностью языка и телом нижней челюсти. Для осмотра челюстно-язычного желобка необходимо с помощью шпателя или зубоврачебного зеркала отвести язык в противоположную сторону.
Воспалительный процесс распространяется на этот участок подъязычной области при хроническом, обострившемся или остром гнойном верхушечном периодонтите нижних больших коренных зубов, а также при затрудненном прорезывании нижнего зуба мудрости (перикороните).
Как правило, воспалительные явления при абсцессе челюстно-язычного желобка развиваются остро. На 2-3й день от начала заболевания открывание рта обычно уже значительно ограничено, отмечаются сильные боли при движении языка и глотании. Температура часто повышается до 37,5-38,50.
При внешнем осмотре лишь у некоторых больных удается заметить небольшую припухлость (отек) в области подчелюстного треугольника, кожа в этом участке в цвете не изменена. При пальпации тканей в этой области обнаруживается болезненность и увеличение группы поднижнечелюстных лимфатических узлов. В связи с распространением воспалительного процесса к нижнему отделу медиальной крыловидной мышцы, как правило, наблюдается воспалительная мышечная контрактура второй или даже третьей степени.
При осмотре преддверия рта изменений не обнаруживается. После медленного и осторожного разведения челюстей, что удобно делать небольшими поворотами металлического шпателя, удается рассмотреть подъязычную область, а отодвигая язык инструментом в противоположную сторону, - также челюстно-язычный желобок. Слизистая оболочка в области этого желобка и на соответствующем участке внутренней стороны альвеолярного отростка оказывается резко гиперемированный. Челюстно-язычный желобок сглажен или выбухает, ткани на этом участке инфильтрированы, часто выявляется флюктуация.
Самопроизвольное вскрытие гнойника в результате прорыва покрывающей его слизистой оболочки или опорожнение его после разреза обычно приводят к быстрому прекращению всех болезненных явлений.
При прогрессировании процесса гнойный экссудат из тканей, образующих челюстно-язычный желобок, распространяется в подъязычную область по прилежащей клетчатке или в подчелюстной треугольник по клетчатке, окружающей проток подчелюстной слюнной железы. Нередко гнойный процесс из тканей, образующих челюстно-язычный желобок, переходит в крыловидно-челюстное и даже в окологлоточное пространство.
Лечение абсцесса челюстно-язычного желобка хирургическое. На участке наибольшего выбухания тканей производят разрез длиной около 1,5-2 см. при этом острие скальпеля во избежание ранения язычного нерва, а также расположенной около него язычной вены и артерии направляют в сторону альвеолярного отростка. Операцию ввиду значительно ограниченного открывания рта удобнее производить небольшим скальпелем на узкой ручке.
Если после рассечения слизистой оболочки гной не выделяется, в разрез вводят немного согнутый желобоватый зонд, раздвигают им более глубокие ткани и таким образом вскрывают гнойник. При этом оперативном вмешательстве обычно проводится инфильтрационная анестезия без введения анестетика в полость гнойника (возможно проведение мандибулярной анестезии, при выраженной воспалительной мышечной контрактуре – анестезия по Берше-Дубову; проводниковые варианты анестезии позволяют также удалить «причинный» зуб).
После прекращения острых воспалительных явлений удаляют зуб, послуживший входными воротами для инфекции, если он не удален сразу.
Ситуационные задачи.
Задача №9
Больная 22 лет, поступила с жалобами на резкие боли под языком, ограничение открывания рта за счет болезненности, затруднение при разговоре и пережевывании пищи. Перечисленные симптомы появились два дня назад, когда заболел 37. Боли носили постоянный характер, усиливались при накусывании. Симптомы нарастали. Отмечала подъем температуры тела до субфебрильных цифр. Объективно: в левой поднижнечелюстной области пальпируется увеличенный, резко болезненный, подвижный лимфатический узел. Открывание рта до 2,0 см, резко болезненно. Коронковая часть 37 разрушена на 2/3, перкуссия слабо болезненна. Слизистая оболочка подъязычной области и челюстно-язычного желобка слева отечна, гиперемирована. В области челюстно-язычного желобка слева пальпируется резко болезненный инфильтрат. Движения языком не ограничены, болезненны. При рентгенологическом исследовании в области 37 определяется разрежение костной ткани у верхушек корней и у бифуркации с нечеткими контурами, размером 03 х 0,3 см.
1.Поставить диагноз.
2.Наметить план лечения.
3. Укажите границы пораженной анатомической области.
Ответ:
1. Абсцесс челюстно-язычного желобка слева, обострение хронического периодонтита 37.
2. Удаление 37, вскрытие абсцесса, дренирование, медикаментозное, физиолечение.
3. Воспалительный процесс локализуется в области челюстно-язычного желобка. Спереди он проходит в подъязычную область. Сзади – передненижний край медиальной крыловидной мышцы. Снаружи внутренняя поверхность тела нижней челюсти, изнутри корень языка, снизу челюстно-подъязычная мышца, сверху слизистая оболочка.
Задача № 10
Больная, 57 лет, поступил с жалобами на боли в области правой половины языка, усиливающиеся при разговоре, приеме пищи, затрудненное и болезненное открывание рта. В течение пяти лет наблюдается у отоларинголога по поводу хронического тонзиллита. Дважды ранее проводилось вскрытие паротонзиллярных абсцессов. Неделю назад заболело горло, обратился к ЛОР-врачу. Проводилось лечение по поводу обострения хронического тонзиллита. Несмотря на проводимое лечение около трех дней назад появилось чувство заложенности в ухе справа, боли при глотании незначительно усилились больше справа, появилось затруднение при открывании рта, резкая болезненность.
Симптомы нарастали. ЛОР-врачом направлен на консультацию к стоматологу. Объективно определяются увеличенные, болезненные, лимфатические узлы в обеих поднижнечелюстных областях, а также в позадичелюстной области справа. Открывание рта 1,5-2,0 см, резко болезненное. Движения языком не ограничены, болезненны. Определяется отек слизистой оболочки дна полости рта, больше справа, небных дужек справа и слева. Миндалины увеличены, рыхлые, гиперемирванные.
Пальпация в области крыловидно-челюстных складок слабо болезненна, инфильтрации не определяется. Пальпируется резко болезненный инфильтрат в области челюстно-язычного желобка справа. Определяется незначительная деформация тела нижней челюсти справа за счет вздутия, пальпация безболезненна. В 46 глубокая кариозная полсть. Зондирование, перкуссия безболезненны.
1. Составьте план обследования больного.
2. Поставьте предположительный диагноз.
3. Какие дополнительные сведения, выявленные при обследовании, могут повлиять на план лечения и как?
4. Укажите несущественные для данного заболевания признаки. С чем они связаны?
Ответ:
1. Необходимо дополнительное проведение рентгенологического обследования для выявления причины воспалительного заболевания.
2. Абсцесс челюстно-язычного желобка справа. Более полный диагноз будет зависеть от результатов рентгенологического исследования.
3. План лечения зависит от результатов рентгенологического обследования. У больного отмечается деформация нижней челюсти за счет вздутия и при рентгенологическом обследовании может быть выявлено образование (киста или опухоль). В этом случае помимо вскрытия абсцесса и удаления причинного зуба в дальнейшем нужно планировать удаление новообразования.
4. Несущественные признаки: заложенность уха, боли в горле, увеличение миндалин, отечность слизистой оболочки небных дужек свидетельствуют о наличии ЛОР- заболеваний.
Задача № 11
Больная М., 35 лет, поступила с жалобами на боли при глотании, ограниченное болезненное открывание рта, общую слабость, недомогание, повышение температуры тела.
Заболевание началось около двух дней назад после переохлаждения. При осмотре в клиники хирургом-стоматологом поставлен диагноз: абсцесс челюстно-язычного желобка справа. Обострение хронического периодонтита 46. Удален 46, вскрыт абсцесс.
1. На основании, каких клинических симптомов поставлен данный диагноз?
2. При какой локализации воспалительного процесса больные могут предъявить аналогичные жалобы?
3. Какие серьезные осложнения возможны при вскрытии абсцесса челюстно-язычного желобка? Что нужно сделать, чтобы их избежать?
Ответ:
1. Диагноз поставлен, прежде всего, на основании локализации воспалительного инфильтрата в области челюстно-язычного желоба. Диагноз хронического периодонтита поставлен на основании клинико-рентгенологичского исследования.
2. Ведущими жалобами являются боли при глотании и ограниченное болезненное открывание рта. Возникают они при локализации воспалительного процесса в области боковой стенки глотки и мышц, участвующих в акте глотания и движения нижней челюсти. Следующие локализации: абсцесс челюстно-язычного желобка, абсцесс и флегмона крыловидно-челюстного и окологлоточного пространства, флегмона подвисочной и крыло - небной ямки.
3. Наиболее серьезными осложнениями являются травма ил пересечение язычной артерии и язычного нерва, которые располагаются в под слизистом слое. При этом возникает сильное трудноостановимое кровотечение, а при травме язычного нерва – неврит, проявляющийся в выпадении чувствительности передних двух третий языка с соответствующей стороны. Для того, чтобы этих осложнений при вскрытии абсцесса, необходимо рассекать только слизистую оболочку максимально приближаясь к внутренней поверхности тела нижней челюсти. При этом лезвие скальпеля нужно обмотать марлей, оставив оголенным только концевой отдел, длинной 0,2 –0,3 см. Лезвие скальпеля направлять к телу челюсти. В дальнейшем распрепаровка тканей и вскрытие абсцесса проводится только тупым путем.
Задача №12
Больной, 44 лет, обратился в районную поликлинику к стоматологу с жалобами на резкие боли в области нижней челюсти слева и под языком слева, появление припухлости в поднижнечелюстной области слева, болезненность при накусывании на 37. Заболевание началось за два дня до обращения к врачу, симптомы постепенно нарастали.
Из анамнеза выявлено, что в течение последних нескольких месяцев больной отмечал появление припухлости в левой поднижнечелюстной области, ни с чем не связанное, припухлость исчезла постепенно в течение нескольких дней. Появление ее сопровождалось ощущением солоноватого привкуса во рту, незначительной болезненностью. В поликлинике был поставлен диагноз: периостит нижней челюсти слева с язычной стороны, обострение хронического периодонтита 37. Произведено удаление 37, разрез в области альвеолярного отростка на уровне 36, 37, 38 с язычной стороны. Рана дренирована.
Однако после проведенного вмешательства состояние больного стало быстро ухудшаться, боли нарастали. Через несколько часов был госпитализирован в стоматологический стационар, где после полного обследования поставлен диагноз: абсцесс челюстно-язычного желобка слева. Произведено вскрытие абсцесса, получен гной.
1. Какие клинические сведения, по-видимому, не были учтены врачом районной поликлиники, что привело к постановке ошибочного диагноза (при условии, что за время, прошедшее после первого вмешательства не произошло дальнейшего распространение гнойного процесса)?
2. Почему первого разреза оказалось недостаточно для эвакуации гноя?
3. Какие признаки несущественны для абсцесса челюстно-язычного желобка и с чем они могут быть связаны?
Ответ:
1. Не определена степень нарушения открывания рта. При абсцессе челюстно-язычного желобка наблюдается ограниченное и болезненность при открывании рта ввиду того, что воспалительный процесс локализуется в области мышц, принимающих участие в движение нижней челюсти. При периостите ограничение открывания рта, как правило, не отмечается. Не учтена локализация инфильтрата. При абсцессе челюстно-язычного желобка воспалительный инфильтрат локализуется между корнем языка и внутренней поверхностью нижней челюсти. При периостите воспалительный инфильтрат тесно связан с надкостницей и нижней челюстью. Также при проведении первого разреза из-под надкостницы не могло быть получено гнойное отделяемое. Это также необходимо учитывать при диагностике.
2. Так как при первом разрезе была вскрыта только надкостница и поднадкостничное пространство, где гнойного отделяемого не было. Этот разрез не имел связи с воспалительным инфильтратом и гнойным очагом, локализующимися в мягких тканях челюстно-язычного желобка.
3. Несущественные анамнестические данные о периодичском появлении припухлости, солоноватого вкуса и болезненности в поднижнечелюстной области, что может свидетельствовать о наличии сопутствующего сиалоаденита поднижнечелюстной слюнной железы. После снятия острых воспалительных явлений больной должен быть дообследован.
Тесты.
Верхней границей подъязычной области является:
1. челюстно–подъязычная мышца
2. слизистая оболочка дна полости рта
3. подбородочно–язычная и подъязычная мышцы
4. внутренняя поверхность тела нижней челюсти.
Нижней границей подъязычной области является:
1. челюстно – подъязычная мышца
2. слизистая оболочка дна полости рта
3. подбородочно–язычная и подъязычная мышцы
4. внутренняя поверхность тела нижней челюсти.
Наружной границей подъязычной области является:
1. челюстно – подъязычная мышца
2. слизистая оболочка дна полости рта
3. подбородочно – язычная и подъязычная мышцы
4. внутренняя поверхность тела нижней челюсти.
Внутренней границей подъязычной области является:
1. челюстно – подъязычная мышца
2. слизистая оболочка дна полости рта
3. подбородочно – язычная и – подъязычная мышцы
4. внутренняя поверхность тела нижней челюсти.
Возбудителями при абсцессе челюстно–язычного желобка чаще всего является:
1. анаэробы
2. лучистые грибы
3. бледные спирохеты
4. стафилококки, стрептококки
5. туберкулезные микобактерии.
Причиной для развития абсцесса челюстно–язычного желобка является воспалительный процесс в области:
1. верхней губы
2. 48, 47, 46 и 36, 37, 38
3. зубов верхней челюсти
4. лимфоузлов щечной области
5. лимфоузлов околоушной области.
Типичным клиническим признаком абсцесса челюстно – язычного желобка является:
1. тризм
2. отек и гиперемия щечных областей
3. отек и гиперемия дна полости рта
4. инфильтрат мягких тканей в позадичелюстной области.
Типичным клиническим абсцесса челюстно–язычного желобка является:
1. тризм
2. отек и гиперемия кожи в области нижней губы
3. боль при глотании, ограничение открывания рта
4. инфильтрат мягких тканей в позадичелюстной области.
Абсцесс челюстно – язычного желобка необходимо дифференцировать:
1. с тризмом
2. с карбункулом нижней губы
3. с флегмоной щечной области
4. с флегмоной височной области
5. с абсцессом крыловидно – челюстного пространства.
При неблагоприятном течении абсцесса челюстно – язычного желобка инфекция распространяется:
1. в околоушную слюнную железу
2. в субдурально пространство
3. в венозные синусы головного мозга
4. в крыловидно – челюстное пространство.
При неблагоприятном течении абсцесса челюстно – язычного желобка инфекция распространятся:
1. к корню языка
2. в субдуральное пространство
3. в околуную слюнную железу
4. в крыло – небное венозное сплетение
5. в венозные синусы головного мозга.
При неблагоприятном течении абсцесса челюстно – язычного желобка инфекция распространяется:
1. в субдуральное пространство
2. в поднижнечелстную область
3. в околоушную слюнную железу
4. в крыло – небное венозное сплетение
5. в венозные синусы головного мозга.
В день обращения при абсцессе челюстно–язычного желобка необходимо:
1. вскрыть гнойный очаг
2. начать иглорефлексотерапию
3. сделать новокаиновую блокаду
4. назначить физиотерапевтическое лечение
5. ввести внутримышечно дыхательные аналептики.
Оперативный доступ при лечении абсцесса челюстно – язычного желобка заключается в разрезе:
1. окаймляющем угол нижней челюсти
2. слизистой оболочки челюстно–язычного желобка ближе к внутренней поверхности тела нижней челюсти
3. в поднижнечелюстной области вдоль края нижней челюсти
4. слизистой оболочки по крыловидно – челюстной складке.
Выполняя разрез при лечении абсцесса челюстно – язычного желобка, можно повредить:
1. язык
2. язычный нерв
3. скуловую кость
4. лицевую артерию
5. язычную артерию
6. околоушную слюнную железу.
Выполняя разрез при лечении абсцессе челюстно – язычного желобка, можно повредить:
1. язык
2. скуловую кость
3. лицевую артерию
4. язычную артерию
5. околоушную слюнную железу.
При неблагоприятном течении абсцесса челюстно-язычного желобка инфекция распространяется:
1. в ткани дна полости рта
2. в субдуральное пространство
3. в околоушную слюнную железу
4. в крыло – небное венозное сплетение
5. в венозные синусы головного мозга.
При неблагоприятном течении абсцесса челюстно-язычного желобка инфекция распространяется:
1. в околоушную слюнную железу
2. в субдуральное пространство
3. в крыло–небное венозное сплетение
4. в венозные синусы головного мозга
5. в поднижнечелюстную область, в ткани дна полости рта.
В комплекс терапии абсцесса челюстно – язычного желобка входит:
1. криотерапия
2. химиотерапия
3. физиолечение
4. рентгенография
5. электрокоагуляция.
В комплекс терапии абсцесса челюстно – язычного желобка входит:
1. лучевая
2. седативная
3. мануальная
4. гипотензивная
5. десенсибилизирующая.
В комплекс терапии абсцесса челюстно –язычного желобка входит:
1. лучевая
2. седативная
3. мануальная
4. гипотензивная
5. антибактериальная.
В комплекс терапии абсцесса челюстно – язычного желобка входит:
1. лучевая
2. седативная
3. мануальная
4. гипотензивная
5. дезинтоксикационная
ЛИТЕРАТУРА
Основная:
1. Хирургическая стоматология: Учебник / Под ред. Т.Г. Робустовой. – 3-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 2003. – 504 с.: ил. (Учеб. лит. для студ. мед. вузов).
2. Муковозов И.Н. Дифференциальная диагностика хирургических заболеваний челюстно-лицевой области. - М.: “МЕДпресc”, 2001. - 224 c.
3. Руководство по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии: в 2-х томах. - Т.1 / Под ред. В.М. Безрукова, Т.Г. Робустовой.- Изд. 2-е, перераб. и доп.- М.: Медицина, 2000. - 776 с.
4. Соловьев М.М., Большаков О.П. Абсцессы, флегмоны головы и шеи. -М.,”МЕДпресc”, 2001. - 230 с.
5. Груздев Н.А. Острая одонтогенная инфекция. – М., 1978.
6. Шаргородский А.Г. Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области и шеи. - М.,1985.-С.178-245.
7. Козлов В.А. Неотложная стоматологическая помощь. – М., 1988.
8. Фомичев Е.В., Груздев Н.А. Фасции и клетчаточные пространства челюстно-лицевой области: роль в распространении гнойно-воспалительных процессов. Методические рекомендации. – Волгоград, 1988. – 26 с.
Дополнительная:
1. Инфекционные воспалительные заболевания члюстно-лицевой области / Под ред. В.С. Агапова, С.Д. Арутюнова, В.В. Шулакова. – М.: Медицинское информационное агентство.- 2004. -184 с: ил.
2. Харьков Л.В. Кава Т.В. Справочник хирурга-стоматолога, Москва “Книга-плюс” – 2003. - 368c.
3. Супиев Т.К. Гнойно-воспалительные заболевания челюстно-лицевой области. – М., 2001. - с.160
4. Робустова Т.Г. с соавт. Пути профилактики и лечения распространенных воспалительных заболеваний ЧЛО и их осложнений // Стоматология. – 1995. - 31. – С.31-33.
5. Бернадский Ю.И. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. – Витебск, 1998. – С. 122-151.