Министерство Здравоохранения Украины
Запорожский государственный медицинский Университет
Кафедра акушерства, гинекологии и репродуктивного здоровья.
Кардиомониторный контроль состояния
Плода в анте - и интранатальный период.
Н. В. Гайдай
Методические рекомендации
Запорожье
2004
УДК: 618.2+618.4]-073.96
Методические рекомендации состовили:
Гайдай Н.В. – к.мед.н. асистент.
Аннотация
В методических рекомендациях освещены основные вопросы кардиотографического исследования: показания, параметры кардиотокограммы в анте- и интранатальный период, патофизиологические аспекты основных феноменов КТГ;
Представлены функциональные пробы, используемые для исследования компенсаторных возможностей плода во время беременности и в родах; методика их проведения.
Изложенный материал иллюстрирован рисунками и приложениями.
Овладение методикой кардиотокографии – важнейшая составная часть навыков современного врача акушера – гинеколога.
Матеріали збірника друкуються згідно з рішеннями Вченої Ради Запорізького державного медичного університету (протокол № ________ від _____________________ 2004 року).
Запорізький державний
медичний університет, 2004
Видавництво ЗДМУ
Содержание
- Введение…………………………………….......................................5
- Становление циклической организации функциональных состояний плода при беременности ……………………………….6
- Патогенез гипоксического повреждения плода в антенатальный
период…………………………………………...................................7
- Техника снятия непрямой КТГ ………………...............................10
- Техника снятия прямой КТГ……………………............................11
- Структура и анализ антенатальной КТГ……….............................12
- Структура и анализ интранатальной КТГ……...............................30
- Заключение……………………………………................................48
- Список литературы………………………………………...............49
- Приложение……………………………………..............................51
Список сокращений
БЧСС – базальная частота сердечных сокращений
КТГ – кардиотокография
МКР – моторно-кардиальный рефлекс
НСТ – нестрессовый тест
СТ – стрессовый тест
ЧСП – частота сердцебиений плода
ЧСС – частота сердечных сокращений
Введение.
Одной из главных задач современного акушерства является снижение уровня перинатальной смертности. С этой целью в практическом акушерстве используются современные методы, позволяющие своевременно диагносцировать нарушения жизнедеятельности внутриутробного плода. Что, в свою очередь, позволяет осуществить адекватные лечебные мероприятия и разработать правильную тактику дальнейшего ведения беременности и родов.
На протяжение столетий единственным методом наблюдения за состоянием в/утробного плода была аускультация сердцебиения стетоскопом и ориентация на ощущения самой женщиной интенсивности движений плода.
В настоящее время одним из основных методов оценки сердечной деятельности плода и функционального состояния ЦНС является кардиотокографическое исследование (КТГ). Принцип регистрации сердечных сокращений плода основан на эффекте Допплера. Датчик генерирует ультразвуковые волны определенной частоты, которые отражаются от границы раздела сред с разной акустической плотностью, а затем регистрируются тем же датчиком. Если граница раздела движется как, например, при сокращении камер сердца, частота ультразвуковой волны меняется. Интервал времени между отдельными сокращениями сердца плода преобразуется в мгновенное значение частоты сердечных сокращений (ЧСС).
В настоящее время кардиотокография имеет ряд важнейших преимуществ: неинвазивность, объективность, достаточную информативность и простоту выполнения. В силу этих обстоятельств овладение данной методикой – важнейшая составная часть навыков современного врача акушера-гинеколога.
Становление циклической организации функциональных состояний плода при беременности.
Метод кардиотокографии положен в основу оценки созревания координирующих и интегрирующих механизмов ЦНС. До 20 недель беременности для плода характерно так называемое недифференцированное состояние, сопровождающееся его редкими ритмичными движениями. В период недифференцированного состояния наблюдаются также периоды снижения ЧСС (децелерации). При этом децелерации и движения плода разобщены во времени.
С 12-й недели беременности недифференцированное состояние постепенно преобразуется в промежуточное, характеризующееся появлением комплекса «децелерация + акцелерация». В это время появляются кратковременные периоды активного состояния плода, а спокойное начинает формироваться несколько позже.
С 28 недель беременности впервые регистрируется миокардиальный рефлекс. С 32-х недель беременности происходит включение коры головного мозга в регуляцию рефлекторной деятельности плода. Увеличивается продолжительность спокойного состояния за счет уменьшения длительности промежуточного состояния. К 34-35 неделе беременности окончательно формируется цикл «активность - покой» плода. При этом спокойное состояние плода характеризуется монотонным сердечным ритмом и отсутствием движений плода. В свою очередь для активного состояния характерна выраженная двигательная активность плода и максимальная вариабельность сердечного ритма. Отсутствие подобной циклической организации функциональных состояний плода к концу беременности является неблагоприятным признаком, свидетельствующим о задержке функционального созревания ЦНС.
Патогенез гипоксического повреждения плода в антенатальный период.
Различают асфиксию (гипоксию) плода и асфиксию новорожденного так, как причины и механизмы кислородной недостаточности у них совершенно различны.
П. С. Гуревич (1976), исходя из нозоологического принципа, классифицировал асфиксию плода и новорожденного.
І Асфиксия плода
1. Внутриутробная асфиксия в результате острого прекращения маточно-плацентарного или плацентарно-плодового кровообращения.
2. Симпатическая (хроническая) внутриутробная асфиксия, как проявление фетопатии вследствие:
а) заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной и кроветворной систем беременной;
б) эндокринных заболеваний беременной;
в) интоксикаций (профессиональных, лекарственных);
г) патологии беременности (токсикозы, эклампсия);
д) хронической плацентарной недостаточности (пороки развития, крупные инфаркты плаценты, переношенная беременность и др.) и недостаточности пуповины;
е) инфекционные заболевания плода;
ж) пороки развития плода;
з) родовые травмы плода.
ІІ Асфиксия новорожденного
Внутриутробная асфиксия – острая гипоксия плода, возникающая в результате нарушения маточно-плацентарного или плацентарно-плодового кровообращения у ранее здорового плода.
По отношению к плоду, находящемуся в полости матки, термин «асфиксия» в достаточной степени условен, так как легочное дыхание у него отсутствует. Правильнее говорить о гипоксии. Однако термин «внутриутробная асфиксия» нашел широкое применение в клинической, патологоанатомической и статистической литературе.
Плод, особенно недоношенный, переносит недостаток кислорода лучше ребенка или взрослого. Этот факт связан как с незрелостью и, следовательно, большей стойкостью мозга, особенно коры полушарий, к кислородной недостаточности, так и с большей возможностью анаэробного гликолиза вследствие наличия резервов гликогена в органах. Имеют значение также другие приспособительные механизмы к гипоксии и гиперкапнии.
По первичному патологическому механизму внутриутробная асфиксия является аноксической гипоксией, так как она связана с недостаточным поступлением кислорода в организм плода. Позже, в связи с присоединением нарушения кровообращения плода присоединяется циркуляторная гипоксия. При этом в крови, кроме недостатка кислорода, создается декомпенсированный метаболический и дыхательный ацидоз (за счет СО2 и других продуктов обмена), снижается щелочной резерв, из тканей вымывается калий. В тканях интенсифицируются гликолитические процессы, вследствие чего уменьшается содержание гликогена. Имеет значение также выброс в кровь из тканей, страдающих от аноксии, и особенно, из скелетных мышц различных ферментов, в частности креатининфосфокиназы.
Наиболее важным звеном патогенеза внутриутробной асфиксии являются повреждения сосудистой системы и мозга. Вначале отмечаются значительный подъем артериального давления и снижение частоты сердечных сокращений (ЧСС) плода.
Позже сосудистый тонус падает, развивается общее венозное сокращение, резко возрастает сосудистая проницаемость. Значительные изменения происходят в свертывающей и противосвертывающей системах крови, в тяжелых случаях преобладает фибринолитическая активность. Геморрагический диатез является результатом повреждения сосудистой стенки и системы свертывания, вплоть до развития синдрома диссеминированного сосудистого свертывания (ДВС), что может привести к образованию кровоизлияний в головной мозг и его желудочки, под капсулу печени, в надпочечники, легкие и другие органы.
При асфиксии раздражение дыхательного центра приводит к появлению дыхательных движений грудной клетки и диафрагмы плода. Возникает аспирация околоплодных вод и содержимого родовых путей. Раздражение центров блуждающего нерва приводит к повышению моторики кишечника, параличу сфинктера заднепроходного отверстия и выделению мекония.
Различают непрямую (наружную) и прямую (внутреннюю) КТГ плода. В большинстве моделей кардиотокографов имеются средства для одновременной наружной и внутренней регистрации физиологических показателей.
Техника снятия непрямой КТГ.
Для записи наружной кардиотокограммы на кожу передней брюшной стенки беременной наносят слой специального геля для облегчения контакта датчика с кожей, поскольку воздух является серьезным препятствием на пути распространения ультразвуковой волны. Исследования проводят в положении беременной или роженицы на боку (исключая период потуг) во избежание синдрома сдавления нижней полой вены. Датчик фиксируется с помощью специального ремня в месте наилучшей слышимости сердечных тонов. Тензометрический датчик, используемый для регистрации тонуса и сократительной деятельности матки, чаще располагают в области правового угла или дна матки. Непрямая КТГ используется как во время беременности, так и в родах. Диагностические критерии нарушения функционального состояния плода разработаны с 30 недель, поэтому кардиотокографическое исследование целесообразно начинать с этого периода беременности. По данным КТГ существует возможность оценки двигательной активности плода и тонуса матки. При физиологически протекающей беременности запись кардиотокограммы производится 1 раз в 7-10 дней; при подозрении на нарушение функционального состояния плода (жалобы на снижение частоты шевелений плода) и при беременности высокого риска – от нескольких раз в неделю до ежедневного исследования. Параметры КТГ следует оценивать только в период активного состояния плода, поэтому длительность записи зависит от состояния плода, при котором начато исследование. Так, если плод находится в активном состоянии, она составляет 30-40 минут, а при спокойном состоянии плода исследование осуществляется до его перехода в фазу активности.
В родах рекомендуется производить запись КТГ в начале, середине и конце первого периода и на протяжении всего второго периода. В течении остального времени осуществляют звуковой и индикаторный контроль сердечной деятельности плода и сократительной активности матки, при необходимости – в режиме тревожного контроля (alarm).
Методика снятия прямой КТГ.
Регистрация прямой КТГ осуществляется в родах, поскольку необходимым условием для ее выполнения является отсутствие плодного пузыря и сглаженная шейка матки. Для регистрации прямой КТГ на коже предлежащей головки плода закрепляют электрод, который регистрирует электрический импульс, возникающий при распространении волн
деполяризации в миокарде плода. Специальное устройство кардиомонитора определяет продолжительность интервала между R-R зубцами и рассчитывает ЧСС в соответствии с этими изменениями.
По сравнению с непрямой, прямая КТГ имеет существенные преимущества: более высокая надежность получения качественной кардиограммы, менее ограничены положение женщины во время исследования.
В родах кардиотокографическое исследование желательно проводить каждой роженице. При этом предпочтение отдается постоянному мониторингу.
Структура и анализ антенатальной кардиотокограммы.
1.Базальная (основная) частота сердечных сокращений (БЧСС) плода – средняя величина между мгновенными значениями ЧСС плода без учета акцелераций и децелераций. БЧСС подсчитывают в интервалах от 2 до 15 минут, чаще – через 10 минут. На практике БЧСС плода определяется как середина уровня верхней и нижней границы ширины записи кардиотокограммы.
Нормальной БЧСС плода (нормокардией) считают частоту от 120 до 160 уд./мин., тахикардией – длительное увеличение (более 10 мин.) ЧСС плода свыше 160 уд./мин. (умеренная тахикардия – от 161 до 180 уд./мин. и выраженная – от 181 уд./мин. и более). Брадикардией – длительное уменьшение ЧСС плода менее 120 уд./мин. (умеренная брадикардия от 119 до 100 уд./мин. и выраженная – 99 уд./мин.).
Тахикардия является результатом усиления тонуса симпатической части вегетативной нервной системы и носит компенсаторный характер, направленный на оптимизацию оксигенации тканей путем увеличения минутного объема плодного кровотока. У зрелого плода выраженная тахикардия чаще является признаком нарушения гомеостаза плода и указывает на состоятельность его адаптивных механизмов.
Возможными причинами возникновения тахикардии являются патологические состояния материнского организма (гипертермия, тиреотоксикоз, амнионит), а также применения холиноблокаторов (атропин, метацин), b-адреномиметиков (бриканил, гинипрал и др.), кофеина. Учащение сердцебиения плода может быть обусловлено гипоксией, анемией, сердечной недостаточностью, глубокой недоношенностью.
Брадикардия чаще свидетельствует о глубоких гипоксических нарушениях плода и является результатом интенсивной длительной стимуляции блуждающего нерва, а при прогрессировании гипоксии – и прямого гипоксического воздействия на миокард.
К брадикардии приводят: гипортемия, применение наркотических средств, b-блокаторов (анаприлин). Снижением сердечного ритма могут проявляться гипоксия, полный атриовентрикулярный блок, сдавление головки плода.
2.Вариабельность БЧСС (иррегулярность) отражает реактивность симпатической и парасимпатической частей вегетативной нервной системы плода. Различают два вида иррегулярности мгновенной ЧСС:
- быстрые кратковременные колебания ЧСС от удара к удару и медленные внутриминутные волнообразные колебания ЧСС (осцилляции).
Мгновенная ЧСС является результатом неравномерности интервалов между последовательными отдельными сокращениями сердца, вызванными изменениями активности парасимпатической иннервации. Она характеризуется амплитудой, которая определяется как разница в частоте между двумя колебаниями. Различают 4 варианта амплитуды:
1) скрытая («немая», монотонная) с отклонениями между колебаниями до 5 уд./мин.;
2) уплощенная (ограниченно или узко волнообразная) с отклонениями от 5 до 9 уд./мин.;
3) волнообразная (ундулирующая) с отклонениями от 10 до 25 уд./мин.
4) пульсационная (скачущая, сальтаторная) с отклонениями более 25 уд./мин.
Медленные внутриминутные колебания ЧСС вызваны чередованием активности тонуса симпатической и парасимпатической частей вегетативной нервной системы. Параметрами осцилляций являются амплитуда и частота. Амплитуду (её также называют шириной записи кардиотокограммы) определяют между максимальным и минимальным отклонениями медленных внутриминутных волн БЧСС.
Различают низкую (до 10 уд./мин.) и высокую (свыше 30 уд./мин.) ширину записи.
Частоту осцилляций определяют по количеству пересечений линии, условно проведенной через середины восходящих и нисходящих полуволн осцилляций в 1 мин.
По частоте выделяют медленные (3 за 1 мин.), средние (3-6 за 1 мин.),осцилляции. В практических целях тип кривой кардиотокограммы чаще отожествляют с амплитудой осцилляций (АМО) – шириной записи, которая несет в себе и элементы микрофлюктуаций ЧСС..
Вариабельность расценивают, как физиологическую при ширине записи 10-25 уд./мин., частоте осцилляций 3-6 циклов за 1 мин. (волнообразный, ундулирующий тип кривой).
Патологической считают исчезновение, значительное уменьшение (менее 5 уд./мин.) или увеличение (более 25-30 уд./мин., типа «скачка»; пульсационный, скачущий, сальтаторный ритм) амплитуды сердечного ритма и частоту осцилляций менее 3 и более 6 в 1 минуту.
Уплощение амплитуды (5-9 уд./мин. узкоундуляторный тип кривой) и монотонность ритма вызваны изменениями в нервной регуляции сердечного ритма у плода.
Они наблюдаются при гипоксии и ацидозе у плода, возникают под влиянием некоторых лекарственных препаратов, в фазе сна и при таких органических изменениях у плода, как атриовентрикулярная блокада, анэнцефалия. Появление сальтаторного ритма чаще связывают со сдавлением пуповины или другой патологией.
Существенной характеристикой сердечной деятельности плода, имеющей важное диагностическое значение, являются временные (преходящие) изменения ЧСС продолжительностью от 15 сек. до 10 мин., отличающиеся от БЧСС. Эти изменения называются также изменчивостью БЧСС плода.
Временные изменения характеризуются либо увеличением БЧСС (акцелерации), либо её уменьшением (децелерации), которые наблюдаются в связи с маточными сокращениями или независимо от них. По степени выраженности акцелераций и децелераций (величине амплитуды максимального отклонения от базального уровня), различают слабые изменения ЧСС (от 10 до 30 уд./мин.), средние (от 30 до 60 уд./мин.) и значительные (более 60 уд./мин). акцелерации и децелерации могут возникать на фоне нормо-, тахи- и брадикардии и не зависят от вариабельности ритма.
Наличие акцелераций в антенатальный период имеет диагностическое и прогностическое значение и обычно свидетельствует о благополучии внутриутробного плода. Нередко акцелерации отмечаются и в родах. Они возникают во время схваток или независимо от них (спонтанные акцелерации). Периодические акцелерации бывают правильными (как бы повторяют схватку на КТГ) и неправильными (вариабельными), различными по форме и частоте.
Установлено, что в 97,1 % случаев неправильная форма или остроконечная вершина акцелераций в период маточного сокращения связана с движениями плода.
Правильные акцелерации в родах рассматриваются как компенсаторный ответ на легкую гипоксию во время сокращения матки (L. James и соавт., 1976).
Децелерации также бывают спонтанными и периодическими. Спонтанные децелерации обычно не зависят от схваток. Различают два типа спонтанных децелераций – короткие (пикообразные, dip 0) и замедленные. Короткие децелерации имеют продолжительность не более 30 сек., амплитуду – 20-30 уд./мин. от базального уровня, чаще всего возникают в связи с движениями плода, особенно в сроке беременности до 30-32 недель, но отмечаются и в родах. Практического значения эти изменения ЧСС не имеют.
Замедленные спонтанные децелерации возникают редко и продолжаются между 2 и 10 мин. с постепенным или быстрым уменьшением ЧСС и медленным восстановлением БЧСС. Появление замедленных децелераций должно насторожить ввиду возможного развития угрожаемого состояния со стороны плода.
Начинать исследование сердечной деятельности плода целесообразно с применения нестрессового теста (НСТ).
Методика проведения НСТ состоит в следующем: в положении беременной на боку или в полуфаулеровском положении производят запись КТГ наружным методом в течение 30-60 мин. без функциональных нагрузок.
Тест считается реактивным (нормальным, отрицательным), если в течение 30 мин. наблюдения на КТГ регистрируется не менее 3 акцелераций с амплитудой не менее 15 уд./мин. и продолжительностью не менее 15 сек. Если 3-5 акцелераций регистрируются за более короткий период времени, тест прекращают, считая его реактивным.
НСТ считается ареактивным (патологическим) если на КТГ регистрируются акцелерации амплитудой менее 15 уд./мин. или если в течение 30 мин. их меньше 3. нереактивным НСТ является при отсутствии акцелераций на КТГ или наличии парадоксальной реакции на движения плода, появляющейся урежением сердцебиения.
Реактивный тест является достоверным показателем благополучного состояния плода и прогноза для новорожденного.
При ареактивном тесте отмечается повышение перинатальной заболеваемости и смертности, а также частоты развития гипоксии плода в родах и оперативного родоразрешения.
При снижении активности плода или её отсутствии для уменьшения частоты ложных результатов рекомендуется стимуляция плода наружными манипуляциями каждые 5-10 мин.
Прогностическая ценность НСТ может быть повышена при комплексной оценке КТГ по шкале H. Krebs и соавт./1978.
Таблица 1. Система оценки КТГ в антенальный период.
| Исследуемый параметр | Баллы | ||
| 1 БЧСС, уд/мин | <100 или >180 | 100-119 или 161-180 | 120-160 |
| 2. Вариабельность: амплитуда осцил. (уд/мин) частота осцилляций в 1 минуту | <5 >3 | 5-9 или >25 3-6 | 10-25 >6 |
| 3. Число акцелераций за 30 мин. | Периодические не спорадические (1-4) | ≥5 спорадические | |
| 4. Децелерации | Повторяющиеся поздние или выраженные вариабельные | Вариабельные единичные | Отсутствуют или ранние |
| 5. число шевелений плода за 30 минут | 1-4 | ≥5 |
По каждому параметру КТГ проводится в зависимости от наличия или отсутствия неблагоприятных признаков, оценка от 0 до 2 баллов.
Прогностические критерии следующие: физиологические – при оценке 9-12 баллов (реактивный тест) и патологические – при оценке 0-8 баллов (ареактивный тест).
Математический анализ характера акцелераций ЧСС, являющихся основным критерием оценки нестрессовой КТГ, позволяет более точно определить начальные проявления нарушения состояния плода.
Рекомендуется определение интегрированного показателя основных параметров акцелераций ЧСС (амплитуды, продолжительности и их количества за период исследования), выраженного как общая площадь акцелераций ЧСС. Этот показатель вычисляют путем определения площади отдельных акцелераций (полупроизведение амплитуды акцелерации ЧСС на продолжительность акцелераций) с последующим сложением полученных результатов. Общая площадь акцелераций отражает количество сердечных сокращений плода, которое появилось дополнительно вследствие укорочения кардиоинтервалов. Величина показателя общей площади акцелераций ЧСС более 20 сердечных сокращений за 30 минут исследования, как правило, свидетельствуют о хорошем состоянии плода, менее 20 – о начальных нарушениях функционального состояния плода.
Установлена корреляция между НСТ и СТ. Реактивный тип НСТ практически исключает возможность появления положительного ОСТ (наблюдается в 0,3% случаев). Нереактивный тип СТ (отсутствие акцелераций при движениях плода) сопровождается положительным ОСТ в 12% случаев. Таким образом, нереактивный НСТ не обязательно является признаком осложнений со стороны плода, он лишь служит основанием для более углубленного исследования его состояния, в частности, проведения функционального СТ. Комбинированное применение тестов (НСТ и ОСТ) повышает надежность диагностики. Исследование обычно начинают с НСТ. При реактивном характере НСТ исследование повторяют через неделю, при положительном решают вопрос о родоразрешении.
Принципиально важной является оценка реактивности сердечного ритма плода в ответ на его спонтанные шевеления, предложенная профессором Н.Л. Гармашевой и названная моторно-кардиальным (миокардиальным) рефлексом (МКР). МКР считают сформированным к 28-й неделе беременности. В норме спонтанные шевеления плода сопровождаются увеличением частоты сердечных сокращений на 15-35 уд./мин. (так называемая акцелерация сердечного ритма) и продолжительностью более 10 сек. Амплитуда МКР зависит от способности ЦНС плода координировать функции его скелетных мышц и сердца. МКР существенно изменяется при нарушении функционального состояния плода. На первом этапе гипоксия приводит к увеличению амплитуды МКР (более 35 уд./мин.), что является проявлением адаптации сердечно-сосудистой системы. Углубление гипоксии приводит к угнетению ЦНС плода, снижению амплитуды МКР (менее 15 уд./мин.) вплоть до его полного исчезновения. За 30 минут исследования в активном состоянии должно быть зарегистрировано не менее 6 эпизодов шевелений плода, сопровождаемых адекватным МКР.
При отсутствии эпизодов шевеления плода во время регистрации КТГ показано проведение функциональных проб, оценка результатов которых позволяет дифференцировать фазу покоя от нарушения функционального состояния.
В основу стрессового (окситоцинового) теста положено изучение реакции плода на уменьшение кровотока в межворсинчатом пространстве во время сокращения матки, вызванной окситоцином. Тест модулирует стрессовое воздействие, которому плод подвергается во время родов.
Широкое распространение получил степ-тест, который заключается в использовании физической нагрузки у беременных женщин (подъем и спуск на две ступени в течение 3 минут), которая вызывает снижение интенсивности маточно-плацентарного кровотока.
Физические упражнения вызывают еще большее его уменьшение, что оказывает неблагоприятное влияние на плод. В этих случаях у плодов развивается брадикардия, вслед за которой может возникнуть длительная тахикардия. При отсутствии выраженного функционального нарушения состояния плода, дозированная физическая нагрузка матери приводит к увеличению амплитуды осцилляций и появлению адекватного миокардиального рефлекса.
Термическая проба заключается в определении сердечной деятельности плода после термического воздействия (холода или тепла) на кожу беременной. В норме при проведении холодовой пробы (пузырь со льдом) наблюдается уменьшение ЧСС на 8-10 уд./мин., при проведении тепловой пробы (теплая грелка) сердцебиение плода учащается на 12-15 уд./мин.
Проба с задержкой дыхания на выдохе приводит к увеличению ЧСС плода на 8-10 уд./мин.
Кислородный тест основан на определении сердцебиения и движений плода после вдыхания беременной кислорода. Замедление сердцебиения плода и уменьшение его двигательной активности в ответ на вдыхание кислорода свидетельствуют о снижении компенсаторных возможностей плода и нарушении его состояния.
Атропиновая проба. Через 4-10 мин. после внутривенного введения 0,0015-0,002 г атропина сульфата в 10мл 5% раствора глюкозы ЧСС плода в норме увеличивается в среднем на 20-30 уд./мин. При нарушении состояния плода ускорение его сердцебиения наступает позже (через 20-30 мин.) и менее выражено. Иногда реакция извращена: после введения беременной атропина сульфата у плода наблюдается брадикардия, а не тахикардия.
В последнее время отдельные перинатологи рекомендуют ограничить использование этой пробы.
Стрессовый тест (СТ) – наиболее информативным и физиологическим
является СТ со стимуляцией сокращения матки, позволяющий моделировать воздействие на плод, которому он подвергается во время родов. СТ используется главным образом при проведении антенатальной КТГ. По характеру ЧСС плода в период СТ судят о функциональном состоянии плода и плаценты.
Противопоказания к проведению контрактильного СТ:
- угроза преждевременных родов;
- истмико-цервикальная недостаточность;
- преждевременные роды в анамнезе;
- рубец на матке;
- маточное кровотечение во время беременности;
- предлежание или низкое прикрепление плаценты;
- многоплодная беременность;
- тяжелая брадикардия, свидетельствующая о крайней степени угнетения жизнедеятельности плода.
Оптимальный срок проведения стрессового теста – 35-40 нед. беременности.
Маточные сокращения можно вызвать двумя способами: внутривенной инфузией окситоцина матери или вызыванием рефлекса с молочной железы.
Применение окситоцинового теста для оценки состояния в конце беременности обосновано работами M. Ray (1972). Существует несколько модификаций теста, из которых наибольшее распространение получили следующие:
1. В локтевую вену матери вводят окситоцин в количестве 0,01 ЕД медленно, в течение 1 мин. Следующие дозы вводят с интервалами 1 мин. до появления выраженных маточных сокращений. Общая доза обычно составляет 0,05-0,06 ЕД. создать подобную концентрацию можно путем растворения 1 ЕД окситоцина в 100 мл 5% раствора глюкозы. Тогда 1 мл этого раствора будет содержать 0,01 ЕД окситоцина.
В шприц набирают 5-6 мл раствора, который вводят беременной со скоростью 1 мл/мин (допороговая доза окситоцина).
Допороговую дозу окситоцина можно приготовить другим способом: в шприц набирают 0,2 мл окситоцина (1 ЕД) и 0,8 мл изотонического раствора хлорида натрия. Затем 0,2 мл полученного раствора вводят в шприц, заполненный 20 мл 5% раствора глюкозы. Таким образом, 1 мл 5% раствора глюкозы будет содержать 0,01 ЕД окситоцина.
2. В локтевую вену матери вводят окситоцин (5 ЕД окситоцина в 500 мл 5% раствора глюкозы), начиная с 4 капель в 1 мин., затем дозу удваивают каждые 10 мин. (не более 16 капель в 1 мин.) до появления маточного сокращения.
При проведении окситоцинового стрессового теста беременную укладывают на бок или в полуфаулеровское положение для профилактики развития синдрома нижней полой вены. В течение первых 10-30 мин. оценивают исходные показатели (среднее артериальное давление, частоту пульса у матери, характер КТГ). Если в этот период появляются спонтанные эквивалентные тесту маточные сокращения, то необходимость введения окситоцина отсутствует. При их отсутствии проводят окситоциновый тест по одной из вышеописанных методик. Преимуществом первой методики является возможность выполнения теста в амбулаторных условиях.
Международным критерием теста является появление не менее 3 схваток за 10 мин. интенсивностью 4-5 кПа (30-40 мм.рт.ст.) на протяжение 30-60 мин. Тест считается неудовлетворительным при отсутствии достаточной активности матки в течение 30 минут.
Окситоциновый стрессовый тест, несмотря на простоту и безвредность, имеет недостатки: необходимость венепункции, трудность подбора индивидуальной оптимальной дозы окситоцина и т.д. В последние годы практическому акушерству предложен более физиологичный
контрактильный тест, вызываемый маммарной стимуляцией.
Известно, что при раздражении сосков молочных желез у беременных рефлекторно выбрасывается эндогенный окситоцин, вызывающий маточное сокращение. Самомассаж сосков беременной приводит к появлению гипертонуса в среднем через 9-12 минут и сохраняется до 30 минут. В 71% случаев длительность раздражения сосков не превышает 2 минуты. При отсутствии реакции со стороны матки маммарную стимуляцию повторяют с интервалом 5 мин. до появления маточного сокращения. В момент сокращения массаж не проводят.
В целях сокращения времени исследования стимуляцию сосков молочных желез можно проводить вакуумным молокоотсосом, который отличается более мягким воздействием. Подобная маммарная стимуляция более гигиенична и не вызывает болезненных или неприятных ощущений. Главное преимущество способа: простота, доступность и безопасность (в отношении развития осложнений) при сохранении всех достоинств теста.
Отрицательный стрессовый тест. Тест считается отрицательным, если после индуцированных маточных сокращений БЧСС плода остается неизменной; изменения БЧСС плода не превышают физиологических (120-140 уд./мин.) границ; сохраняется вариабельность БЧСС плода в физиологических колебаниях (более 5 уд./мин.);отсутствуют поздние децелерации ЧСС; наблюдаются акцелерации ЧСС в период движения плода. Отрицательный стрессовый тест свидетельствует о высоких компенсаторных и адаптивных возможностях плода и хорошей переносимости снижения кровотока в маточно-плацентарном круге кровообращения.
Положительный стрессовый тест. Тест считается положительным, если на КТГ временные изменения БЧСС носят характер поздних децелераций с амплитудой снижения ЧСС на 30% и более, сопровождающих каждую схватку или большинство из них; временные изменения БЧСС носят
характер поздних децелераций с амплитудой снижения ЧСС на 10-20% с длительным периодом восстановления исходной ЧСС.
H. Krebs, R. Peteres (1978) упрощают оценку стрессового теста, считая его положительным при наличии ряда поздних децелераций, сомнительным – при регистрации единичных поздних децелераций и поздним – при их отсутствии.
При наличии отрицательных результатов стрессовый тест рекомендуют проводить 1 раз в неделю.
Положительный тест свидетельствует о предпатологических нарушениях в плацентарном звене гомеостаза плода и указывает на ограничение компенсаторных возможностей плода и вероятную неспособность плода перенести роды; W. Fisher(1973) рассматривает положительный тест, как показатель угрожающего состояния плода, обусловленного внутриутробной гипоксией, респираторным и метаболическим ацидозом. Перинатальная смертность при положительном тесте в 6 раз выше, чем при отрицательном.
При положительном стрессовом тесте отдельные авторы рекомендуют плановое кесарево сечение.
Для облегчения и повышения точности клинической оценки результатов стрессового теста предложена (W. Fisher и соавт., 1976) балльная оценка следующих параметров ЧСС на КТГ (таблица 2).
Таблица 2. Шкала оценки КТГ (по W. Fisher и соавт., 1976).
| Параметры КТГ | Баллы | ||
| 1. Базальный ритм (уд./мин.) | <100 >180 | 100-119 161-180 | 120-160 |
| 2. Вариабельность: - амплитуда, уд. - частота в 1 мин. | <3 <3 | 3-5; >25 3-6 | 6-25 >6 |
| 3. Акцелерации за 30 мин. | Периодические, 1-4 спорадические | ||
| 4. Децелерации за 30 мин. | dip II, тяжелые dip III, атипичные dip III | Легкие dip III Средней степени тяжести dip III | dip I dip 0 |
Сумма баллов указывает на наличие или отсутствие нарушения сердечной деятельности плода: 8-10 баллов – расценивают как норму; 5-7 баллов – как предпатологическое состояние (легкая степень гипоксии плода), указывающее на необходимость дальнейшего тщательного наблюдения за плодом, 4 балла и менее – как патологическое состояние (тяжелая ги