План
Введение
1. Негинекологические причины абдоминальных и тазовых болей
2. Повреждение придатков матки (не связанное с беременностью) как причина тазовых болей
3. Аномальное кровотечение из гениталий (не связанное с беременностью)
4. Воспалительное заболевание органов таза
Литература
Введение
В неотложных ситуациях в гинекологии, особенно у женщин репродуктивного возраста, отсрочка в лечении или ошибочный выбор лечебной тактики может подвергнуть риску настоящее состояние пациентки и поставить под угрозу репродуктивную способность в будущем. Хотя в гинекологии существует целый ряд ургентных состояний, оправдывающих быстрое лечебное воздействие, только три состояния относят к жизнеугрожающим и неотложным: 1) прерывание внематочной беременности; 2) разрыв кисты яичника с кровотечением; 3) разрыв тубоовариального абсцесса. Если постоянно помнить об этом, то многие диагностические ошибки не возникнут и соответствующая помощь при аналогично проявляющихся, но относительно менее срочных гинекологических заболеваниях и состояниях будет оказана своевременно.
Перед рентгенологическим исследованием или началом планового лечения всегда необходимо исключить возможную беременность у каждой женщины репродуктивного возраста независимо от характера основной жалобы. Наличие беременности, скорее всего, изменит решение о проведении рентгенологического исследования или повлияет на выбор антибиотиков.
Предметом обсуждения в настоящей главе являются оценка и лечение наиболее частых ургентных и неотложных гинекологических осложнений, возникающих у женщин репродуктивного возраста. После краткого рассмотрения негинекологических причин абдоминальных и тазовых болей основное внимание будет уделено ранним осложнениям, связанным с беременностью, заболеваниям придатков матки, аномальным генитальным кровотечениям и воспалительным заболеваниям таза (ВЗТ).
Негинекологические причины абдоминальных или тазовых болей
При начальной оценке состояния женщины с болью внизу живота или в области таза, врачи склонны сразу же предполагать гинекологическую этиологию имеющихся симптомов. Осторожный врач, однако, должен всегда подходить к каждой такой пациентке с мыслью исключения негинекологических состояний как источника осложнения. Причины болей в животе, очевидно, многочисленны и могут включать желудочно-кишечные, скелетно-мышечные, урологические и гинекологические заболевания, как в изолированном виде, так и в комбинации. Поскольку соматическое распределение боли, обусловленной патологической стимуляцией или повреждением ткани, определяется характером той или иной боли, диагноз не может всегда зависеть от установления точной локализации боли. Это особенно справедливо в тех случаях, когда от начала осложнения до его наблюдения в ОНП прошло достаточно много времени. Детальное описание клиники и лечения многих негинекологических заболеваний, сопровождающихся болью внизу живота и тазовыми болями, выходит за рамки этой главы. За гинекологическое осложнение могут быть ошибочно приняты (с различной степенью вероятности) следующие частые причинные факторы боли: 1) нижнедолевая пневмония; 2) холецистит; 3) панкреатит; 4) язва желудка или двенадцатиперстной кишки; 5) гастроэнтерит; 6) колит; 7) илеит; 8) дивертикулит; 9) аппендицит (наиболее часто). Некоторые обстоятельства, выясняемые при сборе анамнеза, обычно точно исключают перечисленные причины боли или сводят к минимуму их приоритет в возможной дифференциальной диагностике. Сделав это, можно с уверенностью продолжить рассмотрение специфических гинекологических осложнений.
Повреждение придатков матки (не связанное с беременностью) как причина тазовых болей
После устранения негинекологических и связанных с беременностью причинных факторов следует рассмотреть возможность перекрута или разрыва кисты, а также наличия овариальных, трубных или маточных масс. За исключением разрыва кисты сохраняющегося желтого тела, все подобные изменения в придатках появляются у пациенток с нормальным менструальным циклом, что исключает боль саму по себе.
Большинство подобных осложнений возникает у женщин репродуктивного возраста, у которых часто имеются овариальные эндометриомы, доброкачественные кистозные тератомы ("дермоидные"), дисфункциональные фолликулярные кисты, серозные или слизистые цистаденомы. Увеличение яичников, обусловленное развитием кисты или опухоли, обычно бывает бессимптомным, что связано с недостаточной афферентной иннервацией ткани яичников. Пациентка может испытывать определенный дискомфорт в области таза и живота вследствие давления яичников на прилегающие внутренние органы. При разрыве яичника острая боль возникает вследствие раздражения содержимым яичника тазовой брюшины, богато снабженной чувствительными нервными окончаниями.
Перекрут яичника встречается нечасто. В случае перекрута кровоснабжение яичника нарушается, вызывая болезненную прогрессирующую аноксическую дегенерацию яичников и в конечном итоге -- гангренозный некроз. Причиной острой тазовой боли может быть также перекрут трубных масс (гидросальпинкс, пиосальпинкс) и субсерозных лейомиоматозных узлов.
Существует несколько специфических диагностических положений, которые могут помочь врачу ОНП при столкновении со столь острым тазовым осложнением. Наиболее важное значение имеет исключение осложнения беременности или инфекционного процесса (обсуждается ниже). Кроме теста на беременность, другие лабораторные и рутинные рентгенологические исследования не являются информативными. Срочное ультразвуковое исследование таза может выявить увеличение придатков, если их массы не удастся определить при пальпации.
Однако почти во всех случаях для постановки окончательного диагноза и определения направления дальнейшего лечения необходимо лапароскопическое исследование.