Врач-психиатр Осин Елисей Константинович
Аутизм – краткое описание
· Аутизм – расстройство развития, проявляющееся нарушениями в области социального взаимодействия, нарушениями в области коммуникации, своеобразием и ограниченностью собственной деятельности и интересов.
· Впервые аутизм как самостоятельное расстройство был описан в 1943 году американским врачом-психиатром Лео Каннером, однако, нарушения, очень похожие на то, что описал Каннер, отмечались задолго до этого.
· В большинстве случае симптомы аутизма заметны до трех лет, чаще всего уже после года можно наблюдать особенности развития ребенка в области социального взаимодействия, задержку в развитии или своеобразие коммуникации.
· Аутизм диагностируется на основании наблюдения за поведением ребенка. Не существует анализов или инструментальных методов, позволяющих подтвердить или опровергнуть наличие аутизма.
· В основе аутизма лежит нарушенное развитие социального взаимодействия, что приводит к замедленному или искаженному развитию навыков, которые обретаются через общение (речь, навыки правильного поведения, навыки игры и так далее).
· В большинстве случаев аутизм – это расстройство, симптомы которого в той или иной мере сохраняются на протяжении всей жизни, при этом часто симптомы аутизма заметно уменьшаются с возрастом.
· Аутизм является частью группы расстройств аутистического спектра. Расстройствами аутистического спектра являются: «детский аутизм», «атипичный аутизм», «синдром Аспергера»[1].
· Несмотря на различия в проявлениях, эти нарушения объединяются в одну группу, поскольку в их основе, по всей видимости, лежат схожие механизмы нарушения способности к социальному взаимодействию.
· Новый вариант американской классификации DSM-V, принятый весной 2013 года, объединяет все виды аутистических расстройств в одну диагностическую категорию – «расстройство аутистического спектра». Дополнительно указывается степень нарушения функционирования и объем требуемой помощи. Вероятнее всего в новом пересмотре европейской классификации, которая будет использоваться и в России, все виды аутистических расстройств также будут объединены в один диагноз.
· Распространенность:
o «детский аутизм» – 1 на 500 или 1 на 1000 человек
o «детский аутизм» и «атипичный аутизм» - 1 на 500 или 1 на 150
o расстройства аутистического спектра («детский аутизм», «атипичный аутизм», «синдром Аспергера» вместе) – 1 на 150 или 1 на 88
Согласно различным исследованиям от 0,5% до 2,5% детей имеют расстройство аутистического спектра. Распространенность расстройств аутистического спектра у взрослых (живущих самостоятельно) около 1%.
· Братья и сестры детей с аутизмом находятся в группе риска по развитию аутизма – расстройство может развиться у них с вероятность от 5 до 30 процентов.
· Считается, что аутизм – врожденное или рано приобретенное расстройство развития огромную роль в возникновении, которого играют генетические факторы. Возможно, что некоторые факторы окружающей среды (экология, состояние организма матери) могут увеличивать вероятность рождения ребенка с аутизмом.
· Генетические факторы включают в себя как наследственные нарушения (нарушения, которые могут проявляться у родственников человека, страдающего аутизмом), так и спонтанные изменения генетического материала, которые не отмечаются ни у кого из близких человека с аутизмом.
· Несмотря на распространённость идеи о влиянии вакцинации на возникновение аутизма, эта теория не подтверждается многочисленными исследованиями. Прививки защищают детей от опасных инфекций, реальный риск от использования прививок меньше, чем риск от возможного инфицирования.
· В настоящее время не существует способов вылечить аутизм, однако, рано начатые коррекционные занятия существенно меняют прогноз развития значительной части детей с аутизмом. Цели таких коррекционных занятий:
1) Настолько, насколько это возможно поддерживать и стимулировать нормальное развитие речи, интеллекта, социальных навыков, навыков адаптации;
2) Снизить выраженность специфичных для аутизма неадаптивных (то есть снижающих способность ребенка адаптироваться в окружающем мире) симптомов, таких как склонность к повторяющимся действиям, стереотипность в интересах и привычках, приверженность к одному, раз и навсегда заведенному порядку и т.д.;
3) Снизить выраженность неспецифичных для аутизма, но нередко встречающихся неадаптивных симптомов, таких как двигательная расторможенность, гиперактивность, импульсивность, агрессивность;
4) Насколько это возможно, помочь родителям и семье, воспитывающей ребенка с аутизмом, например, обучать родителей методам управления поведением, создавать возможности для семейного отдыха, поддерживать рабочую занятость родителей и т.д.
· Похоже, что дети с аутизмом чаще, чем их сверстники имеют различные проблемы в других областях функционирования – нарушения в области желудочно-кишечного тракта, нарушения сна, эпилепсию и некоторые другие нарушения. Лечение этих нарушений при их реальном существовании у ребенка должно быть обязательным компонентом терапии.
· В связи с тем, что симптомы аутизма становятся заметны после, а также в связи с тем, что рано начатая коррекционная помощь существенно влияет на прогноз развития детей с аутизмом, особенное значение приобретает раннее выявление аутизма.
· Сложность проблемы аутизма, отсутствие эффективных и простых способов излечения, неясность в области причин приводит к появлению большого количества неэффективных, непроверенных и, возможно, вредных методов терапии. Каждый метод терапии следует оценивать с точки зрения эффективности и безопасности. Задачей разработчиков и распространителей методов терапии является доказательство эффективности и безопасности предложенных ими методов. Доказательством являются опубликованные результаты хорошо проведенных клинических испытаний.
· Прикладной анализ поведения – эффективный метод обучения детей с аутистическими расстройствами. Эффективность и безопасность прикладного анализа поведения подтверждена многочисленными исследованиями высокого качества.
Прикладной анализ поведения работает через:
o увеличение частоты желательного поведения (например, через увеличение частоты обращений к другим людям, увеличение усидчивости) и обучение новым навыками (например, умению подражать действиям других людей или умению обращаться с просьбами),
o поддержку существующего правильного и адаптивного поведения,
o генерализацию приобретенных умений из обучающей среды в повседневную жизнь (например, обучение использованию речи не только на занятиях, но и дома и на детской площадке),
o анализ и изменение ситуаций, которые провоцируют проблемное поведение,
o снижение проблемного поведения (например, самоагрессии или агрессии).
· Для успешного использования программ обучения, основанного на прикладном поведенческом анализе необходимо:
o проведение обучения высококвалифицированными специалистами,
o составление индивидуальных программ, основанных на тестировании конкретного человека,
o интенсивные занятия – от 20-25 часов в неделю,
o непрерывные занятия – 12 месяцев в году,
o обучение родителей и их участие в обучении ребенка
o усилия, направленные на генерализацию приобретенных умений.
· Некоторые лекарства могут влиять на нарушения поведения, часто наблюдающиеся при аутизме (например, на раздражительность или гиперактивность), однако, не оказывают какого-либо серьезного влияния на ключевые симптомы аутизма.
· До 40-50% людей с аутизмом могут достигать высокой степени самостоятельности во взрослой жизни (жить или полностью самостоятельно или с некоторой поддержкой), около 50-60% людей с аутизмом не могут жить самостоятельно и нуждаются в заботе и уходе во взрослом возрасте.
· Раннее начало помощи ребенку (до возраста 4ех лет), использование эффективных методов обучения, а также интеллектуальные возможности в настоящее время являются основными факторами, влияющими на прогноз.
·
Аутизм- Клинические проявления согласно критериям МКБ – 10 и DSM-IV
| Критерий | Пример поведения |
| Качественные нарушения реципрокного (двустороннего) социального взаимодействия | |
| a) неспособность адекватно использовать для регулирования социального взаимодействия контакт взора, мимическое выражение, жестикуляцию и позы тела; | · нарушенный глазной контакт · отсутствие жестов во время разговора · необычная мимика или ограниченное использование мимики в коммуникации · необычные интонации, тон голоса |
| b) неспособность к установлению (в соответствии с психическим возрастом и вопреки имеющимся возможностям) взаимосвязей со сверстниками, что включало бы общие интересы, деятельность и эмоции; | · мало интереса к сверстниками · мало или совсем нет друзей среди ровесников · сложности в групповом взаимодействии, в соблюдении правил во время игр |
| c) отсутствие социо-эмоциональной взаимности, что проявляется нарушенной или девиантной реакцией на эмоции других людей и (или) отсутствие модуляции поведения в соответствии с социальной ситуацией, а также (или) слабость интеграции социального, эмоционального и коммуникативного поведения. | · несоответствующее ситуации поведение · отсутствие реакции на поведения и изменения настроения у других людей, внешне кажется равнодушным · предпочтение одиночества · выраженная самостоятельность (скорее сделает сам, чем попросит) |
| d) отсутствие спонтанного поиска разделяемой радости, общих интересов или достижений с другими людьми | · задержка в формировании или отсутствие совместного внимания · не использует жест, чтобы показать, привлечь внимание · не показывает свои игрушки или достижения · предпочитает играть один, не включая других в свои игры |
| Качественные аномалии в коммуникации | |
| a) задержка или полное отсутствие разговорной речи, что не сопровождается попыткой компенсировать этот недостаток жестикуляцией и мимикой (часто предшествует отсутствие коммуникативного гуления или лепета); | · не использует слова для общения после 2ух лет · не использует простые фразы («еще печенья») после 3ех лет · после появления речи большое количество аграмматизмов · не компенсирует нехватку слов жестикуляцией, передвигает других людей (тело, руки) вместо того, чтобы показать, что им нужно сделать |
| b) относительная неспособность начинать или поддерживать беседу (при любом уровне речевого развития), требующую коммуникативной взаимности с другим лицом; | · проблемы в том, чтобы начать, поддержать и закончить беседу · неумение болтать, склонность говорить монологом · неумение реагировать на замечания и комментарии других, реагирует только на прямые вопросы или инструкции · сложность, чтобы говорить о темах, которые не являются предметом особого интереса |
| c) повторяющаяся и стереотипная речь и (или) идиосинкратическое использование слов и выражений; | · повторение того, что говорят другие · цитирование мультфильмов, сказок, фильмов, разговоров вне контекста, в несоответствующий момент · использование фраз и слов, которые ребенок придумал сам или в значении, которые ребенок установил сам |
| d) отсутствие спонтанных разнообразных спонтанных ролевых игр или (в более раннем возрасте) подражательных игр. | · не придумывает сценариев, сюжетов для игры с игрушками (или сценарии ограниченные или целиком заимствованные) · редко играет с предметами так, как будто они являются чем-то другим (например, представляет, что банан – это телефон, кубик – это дом) · играет с игрушками повторяющимся, конкретным образом (например, выстраивает из кубиков башни, не фантазируя и не придумывая с ними событий) |
| Ограниченное, повторяющееся и стереотипное поведение, интересы и активность | |
| a) поглощенность стереотипными и ограниченными интересами, которые аномальны по содержанию или направленности; или интересами, которые аномальны по своей интенсивности и ограниченной природе, хотя не по содержанию или направленности; | · повышенный интерес к определенным темам, игнорирование всего остального (например, интерес к самолетам и игнорирование других видов транспорта) · интерес к вещам, которые не соответствуют возрасту (например, устройство дверных ручек, астрофизика, история Древнего мира) · отличная память на факты, касающиеся области повышенного интереса |
| b) внешне навязчивая привязанность к специфическим, нефункциональным поступкам или ритуалам; | · желание совершать определенные вещи строго определённым образом (например, возвращаться домой определённым маршрутом, включать все лампочки дома перед тем, как лечь спать) · необходимость готовить заранее к любым, даже малозначительным изменениям · тревога или истерики, когда нарушается ритуал, привычный распорядок или ход вещей · желание постоянно носить в руках определенные предметы, крайне выраженная привязанность к каким-то вещам (например, одеялу) |
| c) стереотипные и повторяющиеся моторные маннеризмы, которые включают прихлопывания или выкручивания пальцев или кистей рук, или более сложные движения всего тела; | · хлопает руками, машет руками когда расстроен или обрадован · вертит руками перед глазами · необычные позы или необычные движения руками · раскачивания или кручения на месте на протяжении долгого времени |
| d) повышенное внимание к частям предметов или нефункциональным элементам игрушек (к их запаху, осязанию поверхности, издаваемому ими шуму или вибрации). | · использование игрушек необычным образом (например, открывает и закрывает глаза куклам, открывает и закрывает дверь у сарая, крутит колесо у машинки), практически не используя игрушку по назначению · интерес к звуку, цвету, тактильным ощущениям от игрушки (например, любит обнюхивать предметы, помещает предметы в рот и обсасывает, смотрит на предметы под необычным углом или очень близко подносит к глазам) · привязанность к необычным предметам (бусам, телефонам) |
| Первазивные (общие) расстройства развития (Pervasive Developmental Disorders) | |
| DSM-IV | МКБ-10 |
| 299.00 Аутистическое расстройство (Autistic Disorder) | F84.0 Детский аутизм (Childhood Autism) |
| 299.80 Расстройство Ретта (Rett's Disorder) | F84.2 Синдром Ретта (Rett's Syndrome) |
| 299.10 Дезинтегративное расстройство детского возраста (Childhood Disintegrative Disorder) | F84.3 Дезинтегративное расстройство детского возраста (Childhood Disintegrative Disorder) |
| 299.80 Расстройство Аспергера (Asperger's Disorder) | F84.5 Синдром Аспергера (Asperger's Syndrome) |
| 299.80 Первазивное расстройство развития неуточнённое (Pervasive Developmental Disorder – not otherwise specified (PDD-NOS)) (включая атипичный аутизм (Atypical Autism)) | F84.1 Атипичный аутизм (Atypical Autism) |
| F84.8 Другие общие расстройства развития (Other pervasive developmental disorders) | |
| F84.9 Общие расстройства развития без дополнительных уточнений (Pervasive developmental disorders, unspecified) | |
| — | F84.4 Гиперактивное расстройство, сочетающееся с умственной отсталостью и стереотипными движениями (Overactive disorder associated with mental retardation and stereotyped movements) |
| Характеристика | Детский аутизм | Синдром Аспергера | PDD-NOS (атипичный аутизм) | Синдром Ретта | Дезинтегративное расстройство детского возраста |
| Возраст выявления (месяца) | 0-36 | Обычно после 36 | Разные сроки | 5-30 | Больше 24 |
| Соотношение полов | М>Ж | М>Ж | М>Ж | Ж (М?) | М>Ж |
| Потеря навыков в ранние сроки развития | По-разному | Обычно нет | Обычно нет | Значительная | Значительная |
| Навыки социального взаимодействия | Существенно нарушены | Нарушены в некоторой степени | Вариабельно | Зависит от возраста | Существенно нарушены |
| Навыки коммуникации | Обычно нарушены | Обычно хорошие или нарушены умеренно | Вариабельно – от существенных до легких нарушений | Существенно нарушены | Существенно нарушены |
| Ограниченные интересы | Вариабельно (обычно стереотипии в игре и деятельности) | Заметные (узкие интересы, своеобразные привычки) | Вариабельно | Нет | Нет |
| Семейный анамнез – схожие проблемы | Иногда |  Часто
| Неизвестно | Обычно нет | Нет |
| Эпилепсия | Часто | Не часто | Не часто | Очень часто | Часто |
| Остановка роста головы | Нет | Нет | Нет | Да | Нет |
| Коэффициент интеллекта | От тяжелой умственной отсталости до нормы | От легкой умственная отсталость до нормы | От тяжелой умственной отсталости до нормы | Тяжелая умственная отсталость | Тяжелая умственная отсталость |
| Прогноз | От плохого до хорошего | От среднего до хорошего | От среднего до хорошего | Очень плохой | Очень плохой |
Расстройства аутистического спектра
[1] Далее термин «аутизм» будет использоваться как синоним термина «расстройство аутистического спектра»