ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ

Заболеваниями прямой кишки, вопросами их эти­ологии, патогенеза, диагностики и лечения занима­ется отдельный раздел хирургии - проктология.

Диагностику проктологических заболеваний осу­ществляют с помощью ряда общих и специальных методов. Большое значение имеет анамнез: основ­ными симптомами нарушений являются боли в животе и области заднего прохода и промежности, выделение слизи и гноя, кровотечение, нарушение перистальтики и др. Основным методом исследо­вания является пальцевое исследование. Оно позво­ляет определить патологическую инфильтрацию прямой кишки и околопрямокишечной клетчатки, тромбированные внутренние геморроидальные узлы, уплотненные края при трещинах кишки и т. д. Исследование проводится в положении больного на боку с приведенными к животу ногами. Врач осторожно вводит в прямую кишку указательный палец, обильно смазанный вазелином.

Применяются также инструментальные исследо­вания: ректороманоскопия, аноскопия, колоноскопия, рентгенологическое исследование.

Перед инструментальным исследованием в боль­шинстве случаев больному с помощью клизмы тщатель­но очищают прямую и толстую кишку. Исследование проводят в коленно-локтевом положении. Ректальное зеркало смазывают вазелином и осторожно вводят на глубину 8-10 см. При осторожном его извлечении производят осмотр. При проведении ректороманоскопии, ректороманоскоп смазывают и вводят на глубину 25 - 30 см. При помощи баллона в кишку нагнетают воздух и осматривают слизистую оболочку при выведе­нии инструмента. Применяют так же такие приборы, как аноскоп и колонофиброскоп. Колонофиброскоп - прибор с эластической оптикой, способной изгибаться под нужным углом и позволяющей произвести осмотр значительных отделов толстой кишки.

ГЕМОРРОЙ

Геморрой представляет собой варикозное расши­рение венозных сплетений прямой кишки в резуль­тате артериовенозных анастомозов и артериализации венозной крови.

По локализации различают внутренний и наруж­ный геморрой. Внутренний геморрой не доступен гла­зу и определяется при пальцевом или инструменталь­ном исследовании. Наружные геморроидальные узлы хорошо просматриваются около анального отверстия. В ряде случаев наблюдается воспаление этих узлов.

Клиническая картина в начале заболевания ха­рактеризуется зудом, жжением, чувством п

области заднего прохода. Постоянное раздражение слизистой оболочки при набухании узлов приводит к повышенному отделению слизи, частым позывам на дефекацию, кровотечениям различной интенсивнос­ти во время дефекации. Кровь, как правило, не сме­шивается с каловыми массами, что позволяет без тру­да дифференцировать геморроидальные кровотечения от кишечных. При дефекации, натуживании, физи­ческой работе геморроидальные узлы могут выпадать. Заболевание длится долго. После приема алкоголя и тяжелой физической работы наблюдаются обострения. Постоянная кровопотеря может привести к хро­нической анемии. При воспалении и травматизации геморроидальных узлов наблюдается их тромбоз: узлы становятся плотными, увеличиваются в объеме, при­обретают багрово-синюшный цвет. Нарушение кро­вообращения иногда сопровождается некрозом сли­зистой оболочки. Температура тела повышается, тром­боз иногда распространяется на вены таза, что сопровождается интоксикацией и ухудшением состо­яния, в особенно тяжелых случаях могут развиваться пилефлебит, абсцессы печени.

Лечение сначала консервативное. При легких фор­мах геморроя назначают щадящую диету, позволяю­щую избежать запора. Для борьбы с запором назна­чают касторовое или парафиновое масло. При маце­рации кожи делают сидячие ванны с раствором перманганата калия. В случае небольших кровотече­ний применяют гемостатические средства - викасол, хлорид кальция, гемофобин и др.

При тромбофлебите геморроидальных узлов на­значают теплые сидячие ванны с 5% раствором пер­манганата калия, антикоагулянты. Положительное действие оказывают пресакральные новокаиновые блокады.

При осложненном геморрое необходима хирурги­ческая операция. Операцию проводят под местной ане­стезией или наркозом. Наиболее простым и распрост­раненным методом является перевязка узлов у осно­вания. Они отмирают и через некоторое время отпадают.

За три дня до операции больному необходимо на­чать соблюдение диеты, включающей пищу, которая не содержит клетчатку. За сутки до операции назна­чают слабительное (касторовое масло), накануне вече­ром и утром в день операции кишечник очищают клизмами.

В послеоперационном периоде на несколько дней задерживают стул. Для этого больной принимает пищу, содержащую мало клетчатки и 3 раза в день по 8 - 10 капель опия. После акта дефекации больному показа­на сидячая ванна со слабым раствором перманганата калия или содовым раствором (30 - 40 г на ванну).

ТРЕЩИНЫ

Причиной трещин являются небольшие травмы слизистой оболочки прямой кишки в области аналь­ного прохода каловыми массами, инородными тела­ми и др. На начальной стадии определяется неболь­шой линейный дефект слизистой, который в дальней­шем углубляется и захватывает подслизистые слои, края трещины уплотняются.

Для клинической картины трещин заднего прохо­да характерна резкая боль во время дефекации, иногда появляется небольшое количество крови или серозно-кровянистой жидкости. Больной часто страдает запо­рами. Осмотр позволяет обнаружить продольную тре­щину овальной формы в области переходной складки кожи. Трещина заканчивается утолщением в виде «пограничного бугорка», края и дно трещины уплот­нены, отмечается повышенный тонус сфинктера.

При свежих трещинах показано консервативное ле­чение, направленное в первую очередь на ликвидацию запора. Для этого подбирают диету, обеспечивающую мягкий стул. Больному назначают касторовое или па­рафиновое масло, отвар александрийского листа и кру­шины. В прямую кишку вводят по 50 - 100 мл теплого оливкового масла, применяют специальные свечи и мази, теплые сидячие ванны с 5% раствором перманганата калия или питьевой содой, микроклизмы.

При хронических незаживающих трещинах про­водят хирургическое вмешательство: производят ра­стяжение сфинктера под анестезией. При застарелых трещинах их края иссекают и зашивают образовав­шуюся рану.

В послеоперационном периоде назначают легкую диету. В первые 4-5 дней с помощью диеты и настой­ки опия задерживают стул, а затем дают слабительное (касторка, вазелиновое масло и др.). После каждой де­фекации больной принимает сидячую ванну с перманганатом калия или гидрокарбонатом натрия.

ВЫПАДЕНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ

Выпадение кишки происходит через заднепроход­ное отверстие слизистой оболочки или всей стенки прямой кишки. Основную роль в развитии заболева­ния играет ослабление тонуса и расслабление сфинк­тера заднего прохода. У детей выпадение может быть связано с резким повышением внутрибрюшного дав­ления в связи с плачем, кашлем, криком.

Клиническая картина весьма характерна: больные жалуются на выпадение кишки, слизистые и кровянис­тые выделения. Слизистая оболочка выпадающего

отдела изъязвляется, отекает, больной с трудом удер­живает кал и газы. Выпавший участок может ущем­ляться и некротизироваться. Для уточнения диагноза больному предлагают натужиться в положении на кор­точках. Пальцевое исследование прямой кишки помо­гает установить тонус сфинктера.

Больные с выпадением прямой кишки подлежат немедленной госпитализации. Консервативное лече­ние у детей возможно, если причина выпадения (по­носы и др.) может быть устранена лекарственными средствами. У взрослых консервативное лечение при­меняется в случае выпадения после поднятия тяжес­ти или при профузных дизентерийных поносах. Вы­павшую кишку больной может вправить сам или вправление проводит медработник в положении боль­ного на левом боку при опущенном головном конце стола или в коленно-локтевом положении. Перед вправлением следует прижечь ляписом эрозии и яз­вочки. Если выпадение приобретает постоянный ха­рактер, проводят хирургическое лечение. Чаще всего оно сводится к сужению заднего прохода, фиксации ректосигмовидного отдела внутри таза, отсечении вы­падающей слизистой оболочки прямой кишки.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ

Повреждения прямой кишки являются очень серь­езной травмой по нескольким причинам: во-первых, в связи с возможностью развития гнойно-воспалитель­ных изменений вплоть до перитонита и флегмоны мягких тканей таза, во-вторых, из-за возникновения функциональных нарушений запирательного аппара­та и, в-третьих, из-за часто встречающегося сочетания повреждения кишки с травмой окружающих органов (мочеполовой системы, костей таза). Основным проявлением повреждения прямой кишки является боль, которая может сопровождать­ся раздражением брюшины.

Повреждение прямой кишки может быть резуль­татом ранения колющими и острыми предметами (например, во время операций на соседних органах). Разрывы прямой кишки могут произойти при поло­вых сношениях, производственно-бытовых и автодо­рожных травмах, огнестрельных ранениях, целость стенки кишки может быть нарушена и при трофи­ческих изменениях в ней или обусловливаться име­ющимися заболеваниями.

Основным клиническим проявлением поврежде­ния служит боль, локализация которой зависит от места повреждения.

Диагностика повреждения оказывается легкой лишь при яркой клинической картине (широкая рана в промежности, перитонит) или при выпадении из прямой кишки петель тонкой кишки. В остальных случаях установить повреждение прямой кишки дос­таточно трудно.

Повреждение стенки заднепроходного канала под­лежит первичной хирургической обработке с обеспече­нием дренирования раны. Затем на первое место выс­тупает регуляция стула и сбалансированная диета.

При установлении внебрюшинного повреждения прямой кишки, ограничивающегося слизистой оболоч­кой и мышечным слоем, без попадания кишечного содержимого в параректальную область, лечение на­чинают с консервативных мероприятий (задержка стула на 5 - 6 дней, микроклизмы с антисептически­ми растворами). Необходимо тщательное наблюдение за состоянием больного.

Если воспалительный процесс распространяется на параректальную клетчатку, требуется наложение

сигмостомы и дренирование параректальной клет­чатки с орошением ее растворами антисептиков.

При внутрибрюшинных повреждениях прямой кишки необходима экстренная лапаротомия. Брюш­ную полость вскрывают, выполняют тщательную ре­визию, тщательно санируют. Дефект стенки прямой кишки ушивают и накладывают сигмостому. Обяза­тельно обеспечение дренирования брюшной полости и введение микроирригаторов в соответствии с принци­пами, принятыми при лечении перитонита. Послеопе­рационное ведение также соответствует принятому для больных с перитонитом.

Следует подчеркнуть, что при внутрибрюшинном повреждении прямой кишки своевременность опера­тивного вмешательства приобретает особое значение: с увеличением сроков от момента травмы до оказа­ния медицинской помощи значительно ухудшается прогноз на выздоровление.

ПАРАПРОКТИТ

Гнойное воспаление околопрямокишечной клет­чатки, вызываемое чаще всего стафилококком, стреп­тококком, энтерококком, кишечной палочкой.

Гнойники могут располагаться как поверхностно, под слизистой оболочкой и под кожей, так и очень глубоко.

Для клинической картины заболевания характер­но острое начало: повышение температуры тела до 39 - 40° С, озноб. В области заднего прохода появля­ется острая боль, усиливающаяся во время дефека­ции. При осмотре наблюдается припухлость, резкая болезненность, гиперемия кожных покровов, а при по­верхностном положении гнойника - флюктуация. Ре­гионарные паховые лимфоузлы увеличиваются. При глубоком расположении гнойников боли локализу­ются внизу живота, возможны позывы на дефекацию и мочеиспускание. Болезненность и инфильтрат оп­ределяются только при глубоком пальцевом иссле­довании. Острый парапроктит следует дифференци­ровать от аппендицита или воспаления женских по­ловых органов.

Лечение в начале заболевания, когда еще нет гной­ного расплавления тканей, консервативное: рекомен­дуются общая антибиотикотерапия, теплые сидячие ванночки с перманганатом калия. Если консерватив­ные мероприятия оказываются неэффективными, не­обходимо вскрытие гнойника с хорошим дренирова­нием гнойной полости.

При вскрытии гнойника с целью предупреждения повреждения сфинктера делают полу лунный разрез.

После операции в течение 3-4 суток с помощью настойки опия и бесшлаковой диеты больному задер­живают стул, проводят общую антибактериальную и дезинтоксикационную терапию. Лечение раны осуще­ствляется по общему принципу лечения гнойных ран.

ПОЛИПЫПРЯМОЙ КИШКИ

Полипы - это доброкачественные опухоли. Они могут быть одиночными и множественными, разме­ром от пшеничного зерна до голубиного яйца. Низко расположенные полипы на тонкой ножке могут вы­падать в задний проход.

Диагноз ставится на основании пальцевого иссле­дования, ректоскопии и ректороманоскопии. При вы­соких полипах диагноз устанавливают с помощью колоноскопии. Клиническая картина может харак­теризоваться тенезмами (частые ложные позывы к дефекации) и кровотечениями.

При одиночных полипах с низкой локализацией про­изводят их электрокоагуляцию. При одиночных высо­ко расположенных и множественных полипах произ­водят резекцию соответствующего участка кишки.

РАК ПРЯМОЙ КИШКИ

Рак прямой кишки составляет 80% всех опухолей толстой кишки. Он может локализоваться в аналь­ной, ампулярной, надампулярной и ректосигмоидальных областях. Метастазирование может происходить как лимфогенным, так и гематогенным путем.

Клиническая картина рака прямой кишки зави­сит от стадии заболевания. На первой стадии оно мо­жет протекать бессимптомно. В дальнейшем появ­ляются запоры, чередующиеся с поносом, тенезмы, вы­деления из прямой кишки крови, слизи и гноя. При разрастании опухоли может произойти закупорка про­света прямой кишки, что приводит к низкой кишеч­ной проходимости. Диагностика производится с по­мощью пальцевого исследования, ректоскопии и ректороманоскопии. Эти виды обследования позволяют обнаружить опухоль, определить ее размеры, распрос­траненность, локализацию, изъязвленность и т. д., а также взять кусочек ткани для гистологического ис­следования.

При выявлении заболевания на начальных стадиях применяют радикальное оперативное лечение - уда­ление прямой кишки вместе с опухолью в пределах здоровых тканей. Оставшуюся часть кишки низводят через промежность или выводят на брюшную стенку.

Когда радикальное хирургическое лечение прове­сти не удается, накладывают противоестественный задний проход - выводят наружу отрезок сигмовид­ной кишки в левой подвздошной области.

Положительный результат иногда дает примене­ние рентгенотерапии. К радикальному излечению она не приводит, но рост раковой опухоли несколько за­медляет.