Участники школы, прошедшие отбор, будут уведомлены по телефону после 5 октября 2014 года
Неполные, неправильно заполненные анкеты, а также присланные после 18:00 часов (по московскому времени) 30 сентября 2014 года рассматриваться не будут. Анкету нужно выслать по адресу parniplus@gmail.com с пометкой в заголовке «Школа лидерства»
Нам очень важно Ваше мнение по поводу вопросов, перечисленных в анкете.
Именно Ваши продуманные ответы станут основанием для Вашего участия в лагере.
Если вы заполняете анкету формально, на скорую руку, это всегда видно.
Пожалуйста, не откладывайте заполнение анкеты на последний день!
Информация, полученная ОРОО «Феникс ПЛЮС» в этих анкетах (адрес, телефон, и т.п.) считается конфиденциальной, и не будет использоваться публично.
| I Общая информация | ||||||||
| 1.Фамилия Имя Отчество: | ||||||||
| 2.Контактный телефон (с кодом города): | 3.Е-mail: | |||||||
| 4. Дата рождения: | ||||||||
| 5. Профессия / род занятий: | ||||||||
| 6. Ваш ВИЧ-статус (выберите один из вариантов): | ||||||||
| положительный (у Вас есть ВИЧ) отрицательный (у Вас нет ВИЧ) не знаю | ||||||||
| 7. Кто знает о вашем ВИЧ статусе? (вопрос только для ВИЧ положительных; выберите только один из вариантов): | ||||||||
| большинство друзей публичен и открыт никто не знает один–два человека | ||||||||
| 8. Как долго вы живете с ВИЧ? (вопрос только для ВИЧ положительных; выберите только один из вариантов): | ||||||||
| Не более года от 1 года до 5 От 5 до 10 более 10 лет | ||||||||
| 9. Кто знает о том, что Вы не гетеросексуал (гей, бисексуал или трансгендер)? (выберите только один из вариантов): | ||||||||
| большинство друзей публичен и открыт никто не знает один–два человека | ||||||||
| 10. Я принимал участие в ЛГБТ встречах или обучении на тему ВИЧ/СПИДа (укажите год, организаторов и название события): | ||||||||
| 11. Как отразилось обучение на ШЛ в прошлом году на вашей деятельности (ощутимо измеримый результат, не проектная деятельность в программе «Позитивная жизнь». Только для тех кто участвовал в Школе лидерства для МСМ ЛЖВ в 2013 году)? | ||||||||
| 12. В течении последних двух лет я принимал/принимаю участие в работе инициативной группы, группы взаимопомощи, ЛГБТ и/или ВИЧ сервисной организации: | ||||||||
| нет | да (укажите, чем конкретно Вы занимались?): | |||||||
| 13. Кто может рекомендовать Вас? (здесь мы просим Вас указать лиц, которые могут рекомендовать Вас для участия в школе лидерства. Обратите внимание, что в определенных случаях организационный комитет может обращаться к тем, кого вы указали, поэтому указывайте только тех, кто Вас хорошо знает и сможет подтвердить свою рекомендацию) | ||||||||
| Укажите, пожалуйста, имя, фамилию и контактный телефон ПЕРВОГО лица, который может рекомендовать Вас принять участие в школе лидерства | ||||||||
| Укажите, пожалуйста, имя, фамилию и контактный телефон ВТОРОГО лица, который может рекомендовать Вас принять участие в школе лидерства | ||||||||
| 14. Пожалуйста оставьте ссылки на акаунты в ваших социальных сетях (Фэйсбук и/или Вконтакте) | ||||||||
| 15. Я хорошо умею организовывать/проводить информационно-образовательные сессии (мастер классы) и готов поделиться своими знаниями с другими участниками лагеря: | ||||||||
| нет | да (кратко, но конкретно опишите, чему может быть посвящена сессия, которую Вы готовы провести, и сколько времени на это потребуется): | |||||||
| II Мотивация |
| 16. Почему именно Вас мы должны отобрать в школу лидерства? |
| 17. Что Вы ожидаете от школы лидерства: |
| 18. Какие наиболее актуальные вопросы и темы Вы хотели бы затронуть во время участия в школе? (смотрите файл основные направления школы лидерства) |
| 19. Какие виды помощи (социальные сервисы) для ВИЧ положительных геев вы хотели бы развивать? |
| 20. Ваши ближайшие планы по развитию социальных сервисов (помощи) для людей с ВИЧ? |
| 21. Откуда Вы узнали о школе лидерства: |
| III Логистические вопросы (вместе с заполненной анкетой мы просим приложить скан паспорта, основная страница и страница с регистрацией) | |||||||
| 22. Ваши паспортные данные: | |||||||
| Серия и номер | Дата выдачи | ||||||
| Кем выдан | Код подразделения | ||||||
| Адрес регистрации | |||||||
| В случае одобрения Вашей анкеты, Вам будут приобретены авиа или ЖД билеты (так как наш бюджет сильно ограничен, будут приобретаться авиабилеты эконом класса или ЖД билеты в плацкартный вагон). Авиабилеты будут приобретаться только в случае, если самый быстрый вариант проезда по железной дороге занимает более 24 часов. | |||||||
| Пожалуйста, подсчитайте, сколько примерно могут стоить ваши билеты, руб. | |||||||
| Пожалуйста, укажите маршрут следования | |||||||
| IV Дополнительная информация | |
| 23. Пожалуйста, укажите здесь любую информацию о себе, которой Вы бы хотели поделиться с организаторами тренинга и другими участниками: | |
| 24. Нуждаетесь ли вы в каких-то специальных условиях во время проведения тренинга, например, вегетарианском питании? | |
| нет | да (укажите, что конкретно): |
Отправляя эту анкету, я согласен со следующими правилами организаторов:
1. В случае прохождения отбора на участие в школе, я готов оплатить регистрационный взнос для участия в школе лидерства в размере 1500 (одна тысяча пятьсот) рублей (регистрационный взнос пойдет на оплату приглашенных тренеров и расходы, связанные с поддержкой участников школы лидерства в их дальнейшей деятельности по работе с ВИЧ позитивными МСМ)
2. Отправляя анкету для участия в школе лидерства, я принимаю на себя обязательство следовать основным правилам участия в школе, к которым относится:
• во время участия в школе лидерства посещать все обязательные мероприятия без опозданий;
• выполнять просьбы организаторов, касающиеся организации проведения школы;
• на протяжении всего мероприятия НЕ ЗЛОУПОТРЕБЛЯТЬ АЛКОГОЛЕМ И ЛЮБЫМИ НАРКОТИЧЕСКИМИ ВЕЩЕСТВАМИ.
3. В случае нарушения мною указанных выше правил, я даю организаторам право отказать мне в оплате обратных билетов, и обязуюсь досрочно покинуть школу, если организаторы примут такое решение.
Я прочитал изложенные выше требования и соглашаюсь с ними
- да, я прочитал и согласен
Дата заполнения анкеты:
Анкета соискателя / претендента на участие в школе лидерства ВИЧ позитивных МСМ
Благодарим Вас за заполнение анкеты претендента на участие в школе лидерства