Г вр: 10-10 мин Осмотр лечащего врача




Клиническая история болезни №456

Совместный осмотр с зав.отделениемДжакияев Н.К, дет.невропатологом Сматильдаевой А.Ж, леч врач Джанысбаева Б.Б

Жалобы кашель более 5 дней, повышение температуры тела до 38,5 С, одышка, снижение аппетита, общая слабость.

An.morbi: Со слов мамы ребенок болеет в течение 5 дней. Начал беспокоить вышеуказанные жалобы. Самостоятельно лечила, без эффекта. В связи с ухудшением состояние обратились ВОП и в плановом порядке госпитализирован в дневной стационар.

An.vitae: Ребенок от 2х доношенных родов в сроке 39 недель с весом 3,200г, рост 53 см, закричал сразу. Прививки получал по возрасту. Перенесенные заболевания- частые ОРИ. Социально-бытовые условия удовлетворительные. Операций-не было. Травма-отр. Инфекционные болезни (туберкулез, гепатиты, вен заболевание) отр. Аллергии на пищевые продукты и на лекарственные продукты отрицает.

Общее состояние: Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Ребенок беспокойный, вялый. Кожные покровы чистые, бледные, влажные. Подкожная клетчатка выражена умеренно. Мышцы развиты нормально. Периферические лимфоузлы не пальпируются, не спаянны с окружающей тканью, безболезненные. Отеков нет.

Система дыхание: Носовое дыхание свободное. Грудная клетка цилиндрична. При аускультации жесткое дыхание, крепитирующие справа. ЧД-46 в минуту.

Сердечно-сосудистая система: Область сердца не изменена. Тоны сердца ясные, ритмичные. Система пищеварения: Язык чистый, влажный. Зев гиперемирован, отечен.. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень – границы по Курлову в норме. Консистенция: эластичная. Края закруглены, поверхность гладкая. Стул в норме.

Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон.

Данные лабораторных исследовании:

ОАК от 15.05.2017г: гемоглобин-125 г/л, эритроциты-4,50, ЦП-0,90, гематокрит-37,8%, тромбоциты-327, лейкоциты-9,0, палочкояд-2, с.я-48, э-2, м-5, лимф-43, СОЭ-9.

ОАМ от 15.05.2017г: кол-60,0, пл-1015, реакция-кислая, белок-0,132, лейк-10-12-14, пл.эпит-7-9, бакт++.

Данные инструментальных обследовании:

Рентген грудной клетки от 13.05.2017г: Правосторонняя нижнедолевая пневмония.

Госпитализирован в дневной стационар с предварительным диагнозом:Правосторонняя нижнедолевая пневмония. ДН Iст

План лечения: Глюкоза 5% 150,0+1,5 ед инсулин актрапид+ 25%MgSO4 2,0+40% HCL 1,0 в/в кап, Цефазолин 600,000 х 2 раза в день

 

Леч врач: Джанысбаева Б.Б

 

18.05.2017 г 10-00 мин

Обоснование клинического диагноза

Жалобы кашель более 5 дней, повышение температуры тела до 38,5 С, одышка, снижение аппетита, общая слабость.

Жалобы кашель более 5 дней, повышение температуры тела до 38,5 С, одышка, снижение аппетита, общая слабость.

An.morbi: Со слов мамы ребенок болеет в течение 5 дней. Начал беспокоить вышеуказанные жалобы. Самостоятельно лечила, без эффекта. В связи с ухудшением состояние обратились ВОП и в плановом порядке госпитализирован в дневной стационар.

An.vitae: Ребенок от 2х доношенных родов в сроке 39 недель с весом 3,200г, рост 53 см, закричал сразу. Прививки получал по возрасту. Перенесенные заболевания- частые ОРИ. Социально-бытовые условия удовлетворительные. Операций-не было. Травма-отр. Инфекционные болезни (туберкулез, гепатиты, вен заболевание) отр. Аллергии на пищевые продукты и на лекарственные продукты отрицает.

Общее состояние: Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Ребенок беспокойный, вялый. Кожные покровы чистые, бледные, влажные. Подкожная клетчатка выражена умеренно. Мышцы развиты нормально. Периферические лимфоузлы не пальпируются, не спаянны с окружающей тканью, безболезненные. Отеков нет.

Система дыхание: Носовое дыхание свободное. Грудная клетка цилиндрична. При аускультации жесткое дыхание, крепитирующие справа. ЧД-46 в минуту.

Сердечно-сосудистая система: Область сердца не изменена. Тоны сердца ясные, ритмичные. Система пищеварения: Язык чистый, влажный. Зев гиперемирован, отечен.. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень – границы по Курлову в норме. Консистенция: эластичная. Края закруглены, поверхность гладкая. Стул в норме.

Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон.

Данные лабораторных исследовании:

ОАК от 15.05.2017г: гемоглобин-125 г/л, эритроциты-4,50, ЦП-0,90, гематокрит-37,8%, тромбоциты-327, лейкоциты-9,0, палочкояд-2, с.я-48, э-2, м-5, лимф-43, СОЭ-9.

ОАМ от 15.05.2017г: кол-60,0, пл-1015, реакция-кислая, белок-0,132, лейк-10-12-14, пл.эпит-7-9, бакт++.

Данные инструментальных обследовании:

Рентген грудной клетки от 13.05.2017г: Правосторонняя нижнедолевая пневмония.

Выставлен клинический диагноз: Правосторонний нижнедолевая пневмония, ДН I ст.

 

Леч врач: Джанысбаева Б.Б

г вр: 10-10 мин Осмотр лечащего врача

Т-36,6

ЧСС-100 уд в минуту

ЧД 30 в минуту

 

Жалобы кашель с выделяемой мокротой, температура не повышалась, одышка уменьшилась, аппетит и общая слабость сохранен. Ночь провел спокойно.

Кожные покровы чистые, влажные. Периферические лимфоузлы не пальпируются. При аускультации дыхание жестковатое, крепитирующие справа. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень – границы по Курлову в норме. Консистенция: эластичная. Край закруглен, поверхность гладкая. Стул в норме.

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон.

Лечение продолжает по л/н. Переносит хорошо.

Леч врач: Джанысбаева Б.Б

Г-Выходные дни



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2017-12-07 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: