Задача 2.
Ребенок 15 дней (3,9 кг.) находится на лечении с диагнозом энтеровирусная инфекция, серозный менингит…
1)передоз фуросемида (рвота, головная боль, бледность, мышечная гипотония, снижение артериального давления, отмечается задержка стула, сухость слизистых оболочек ротовой полости).
2)Ребенок получал 20мг (1амл=20мг) фуросемида 1 раз в день. Для детей начальная суточная доза для парентерального применения - 1 мг/кг, для нашего малыша будет 3,9мг.
3)Прекратить давать Ф. или снизить дозировку.
4)ЭНТЕРОВИРУС лечение: нестероидные противовоспалительные средства; обезболивающие; седативные; противорвотные; в сложных случаях – глюкокортикоиды.
Задача 3
1. Какой из диуретиков целесообразно включить в проводимую терапию?
Фуросемид 05 мг\кг в\в
2. Обоснуйте свой выбор, укажите дозы и режим введения.
Фуросемид 05 мг\кг в\в, Диуретический эффект характеризуется значительной выраженностью, кратковременностью и зависит от дозы.
3. На чем будет основан контроль эффективности проводимой терапии?
Биохимический анализ крови: определение уровня креатинина, мочевины и электролитов (Na+, K+,Cl-) для определения наличия и степени почечной недостаточности, СКФ
Количественный и качественный анализ эвакуированной мочи, контроль диуреза
4. Какие лабораторные исследования Вы назначите ребенку перед началом фармакотерапии?
Клинический анализ крови: при острых воспалительных заболеваниях мочевыводящих путей и половых органов может определяться лейкоцитоз с увеличением содержания палочкоядерных форм.
Биохимический анализ крови: определение уровня креатинина, мочевины и электролитов (Na+, K+,Cl-) для определения наличия и степени почечной недостаточности, СКФ
Количественный и качественный анализ эвакуированной мочи
Ультразвуковое исследование почек: результаты ультразвукового исследования зависят от длительности нарушения оттока мочи. Может быть выявлено двустороннее расширение чашечно-лоханочной системы почек как следствие ОЗМ и нарушения оттока мочи.
Ультразвуковое исследование мочевого пузыря и простаты: переполненный мочевой пузырь подтверждает диагноз ОЗМ. Увеличение предстательной железы указывает на ДГПЖ или рак простаты как причину ОЗМ
Консультация пациента врачом-урологом.
| ЗАДАЧА 4. |
| Девочка 14 дней (4,6 кг.) находится в стационаре с диагнозом: ревматическая болезнь сердца, сочетанный митральный порок сердца с преобладанием недостаточности митрального клапана, НК - IIБ степени. В течение 4-х дней лечения в качестве мочегонной терапии получает: Фуросемид 60 мг и Верошпирон 10 мг ежедневно. Суточный диурез составляет 2,2 - 2,5 л (количество выпиваемой жидкости 0,9 - 1,1 литр в сутки). Концентрация калия в плазме крови 4,6 ммоль/л, натрия 140 ммоль/л. На пятый день пребывания в стационаре из-за употребления недоброкачественной пищи у больной отмечалась неукротимая рвота, и трижды был жидкий стул, после чего у пациентки развилось коллаптоидное состояние, стали нарастать отеки. Калий в плазме 2,7 ммоль/л, натрий 126 ммоль/л. Введено внутривенно струйно 40 мг Фуросемида, эффекта не последовало. |
| Оцените правильность выбора диуретиков в первые 4-е дня лечения. Начальная разовая доза Фуросемида (петлевой) у детей определяется из расчета 1-2 мг/кг массы тела/сут с возможным увеличением дозы до максимальной 6 мг/кг/сут. (так как она 4,6 кг, то доза фуросемида максимальная 28 мг,а она получала 60мг) "Верошпирон"(Калийсберегающий диуретик, конкурентный антагонист альдостерона пролонгированного действия) не рекомендуется применять детям до 3 лет.Однако врач может назначить такое лекарство и в более раннем возрасте (грудным детям и даже недоношенным), если для этого будут показания. У детей начальная доза 1-3,3 мг/кг, через 5 дней дозу корректируют и при необходимости увеличивают дозу в 3 раза от первоначальной. (Доза верошпирона вполне адекватная скорее всего) |
| Оцените эффективность проводимой терапии мочегонными в первые 4-е дня лечения. (Диурез увеличен в 2-2,5 раза, это нормально при терапии диуретиками, электролиты в норме) Критерии эффективности: 1. Лабораторные: определение показателей экскреции электролитов с мочой и плазменных величин калия, натрия, магния, хлора и кальция; измерение концентрации мочевой кислоты, сахара, холестерина и параметров кислото-основного состояния в организме больного. 2.Инструментальные: ЭКГ (снижение интервала S-T, снижение амплитуды или отрицательный зубец Т, сливающийся с волной U, расширение комплекса QRSTсвидетельствуют о возникшей гипокалигистии ). 3. Клинические: измерение суточного диуреза (количество мочи должно увеличиваться не более, чем в 2 раза, иначе возникает опасность гиперкоагуляции); измерение артериального давления (оно может снизиться); ежедневная регистрация массы тела больного (снижение может быть не более, чем, на 1 кг в сутки, а при переходе на поддерживающую терапию: масса тела не должна меняться); ликвидация отеков; исчезновение симптомов развившегося отека легких (при острой левожелудочковой недостаточности). |
| Укажите причину развития рефрактерности к Фуросемиду на 6-е сутки. § Уменьшение внутрисосудистого объема (гиповолемия(может из-за нее), в том числе - алиментарная) § Уменьшение почечной перфузии (низкий сердечный выброс) § Нейрогормональная активация § Реабсорбция Na + вследствие снижения ОЦК § Уменьшение канальцевой секреции (ХПН) § Гипертрофия дистального нефрона (увеличение реабсорбции) §Гипохлоремический алкалоз § Нарушение всасываемости при пероральном назначение диуретиков §Внутримышечное введение петлевых диуретиков §Применение НПВП §Гипотония на фоне ИАПФ и вазодилататоров Методы преодоления резистентности: Рациональный водный режим – ограничение соли, а не жидкости Оценка диуреза в динамике и своевременная коррекция дозы диуретиков При гиповолемии – восполнение ОЦК При гипохлоремии – KCl (при отсутствии гиперкалиемии и выраженной ХПН) При гипонатриемии – либерализация солевых ограничений При гипотонии – снижение доз ИАПФ, вазодилататоров, бета-блокаторов Замена фуросемида на торасемид Переход на в/в введение, в том числе 2 раза в сутки для фуросемида Переход с болюсного в/в введения на длительную в/в инфузию Увеличение дозы в/в диуретика (в 2 раза) Комбинация петлевых и тиазидных диуретиков Комбинация диуретиков и высоких доз спиронолактона Комбинация петлевых диуретиков и ацетазоламида Комбинация петлевых диуретиков и препаратов, улучшающих почечный кровоток |
| Укажите мероприятия по выведению больной из коллапса. При отеках, рефрактерных к фуросемиду назначают альбумин 20% по 0,5-1,0 г/кг внутривенно капельно. После введения альбумина вновь назначают фуросемид в виде монотерапии или в сочетании со спиролактоном в дозе 1-2 мг/кг 2-3 раза в сутки. |
Задача 14.
Девочка 22 лет (4,2 кг.) обратилась с жалобами к участковому педиатру на повышение температуры до 38,80 С в течении последних 3-х дней, боли при глотании…
1)лакунарная ангина. Пенициллины (полусинтетические или ингибиторозащищенные) — Амоксициллин с клавулановой кислотой, Амоксиклав, Аугментин, Экоклав. Препаратами второго ряда являются антибиотики макролидового ряда (Азитромицин, Сумамед, Азитрокс). Их назначают при непереносимости пенициллинов. жаропонижающие средства — Парацетамол или Нурофен (в таблетках для детей постарше) и в форме ректальных свечей или суспензии для самых маленьких пациентов. Для снятия отеков гортани используются антигистаминные препараты – Зиртек или Цетрин. обработке очага воспаления антисептическими растворами. Каждый час необходимо полоскать горло антисептиком, рекомендованным врачом — Мирамистином, Йодинолом или Хлорфилиптом. С этой же целью можно использовать спреи с противовоспалительным, антимикробным и обеззараживающим действием — Ингалипт, Гексорал или Тантум Верде. Полоскание горла — важный этап лечения при лакунарной ангине, так как с помощью этой процедуры удаляется гнойный налет, и вымываются болезнетворные бактерии. Чтобы восстановить естественную микрофлору кишечника после антибиотиков, проводится терапия пробиотиками — Линексом, Лактобактерином, Бифидумбактерином, назначается курс витаминотерапии.
2) Проводится первичный осмотр очагов воспаления при помощи медицинских инструментов и пальпация лимфатических узлов. При этом устанавливается степень поражения миндалин, слизистых горла, состояние неба и десен. Фарингоскопия проводится педиатром либо ЛОР — врачом, и является самым информативным методом обследования при лакунарной ангине.
Далее назначаются лабораторные исследования:
· Общий анализ мочи и крови – определяется степень воспаления.
· Анализ крови на СОЭ (скорость оседания эритроцитов) – выявляется повышенное содержание лейкоцитов, что характерно прогрессирующему течению воспалительного процесса.
· Бактериологический посев пробы мазка из носоглотки – устанавливается вид возбудителя инфекции. Проводится для выбора наиболее эффективной схемы лечения.
На десятый день после начала заболевания назначается ЭКГ (электрокардиограмма) – для проверки возможных осложнений на сердечно- сосудистую систему, что довольно часто происходит при лакунарной ангине.
3)ЭФФЕКТИВНОСТЬ, БЕЗОПАСНОСТЬ ПО КЛИНИКЕ СМОТРЯТ НАВЕРНОЕ.
Задача 15
Мальчик 25 дней (4 кг.) находится на лечении с диагнозом: Сепсис...
1)причина неэффективности проводимой терапии заключается в том, что при метициллинрезистентным штаммом золотистого стафилококка не эффективны цефотаксим и карбенициллин, а вместо их можно использовать ванкомицин.
2)Ванкомицин в/в из расчета начальная доза 15 мг/кг/сут, затем последующие дозы 10 мг/кг/сут каждые 8 часов, т.е. 1 доза будет 60 мг, последующие дозы, 40 мг каждые 8 часов, 10-14 дней (возможно и 4-8 недель). Через 48 часов контроль лечения.
3)критерии отмены а/б терапии:
-уменьшение лихорадки, снижение интоксикационного синдрома, улучшение общего состояния больного
-улучшение гемодинамики
-повторный посев биологических жидкостей через 48 часов после начала ванкомицина
-оценка санации первичного очага инфекции и отсутствие появления новых очагов
-прибавка в массе тела
4)Профилактика побочных эффектов:
-по возможности кормление сцеженным грудным молоком, если нет то адаптированной молочной смесью
-антимикотическая терапия
-коррекция биоциноза (пре- и пробиотки)
-улучшение обменных процессов (ферменты, витамины, карнитин)
-вакцинация по индивидуальному календарю
Задача 16
Ребенок 15 дней (4,5 кг.) поступил на второй день болезни с жалобами на температуру до 39…
1) в принципе лечение нормально, но я бы посмотрела какими а/б их лечили неделю назад в стационаре по поводу бронхита, ну или хотя бы амоксиклав назначили, и ингаляции я бы не просто с физ.р-ом делала, а с какими-нибудь бронхолитиками.
2)Если в стационаре до этого тоже амоксициллин получал, то возьмем какие-нибудь другие из группы цефалоспоринов, например цефтриасон (3 поколение, широкого спектра действия) 20-50 мг/кг 1 раз в сутки (возьмем грубо говоря 30 мг/кг, получается 30*4,5=135 мг/кг/сутки в/м 1 раз, 7 дней), отхаркивающий можно например амброксол 15 мг/сутки на 2 раза (т.е. внутрь по 2,5 мл 2 раза в сутки), ингаляции с беродуалом например, 2 капли на килограмм веса, получается 9 капель+2 мл физ.р-ра, ингаляционно 2-3 раза в день, 3-4 дня, и жаропонижающие ситуационно
3) критерии оценки эффективности
-снижение температуры, улучшение общего состояния ребенка,
-отсутствие одышки, аускультативно отсутствие крепитации, перкуторно отсутствие претупления
-улучшение отхождения мокроты
-если кровь делали, то показатели крови тоже можно сказать
