Аппендикулярный инфильтрат

Острый аппендицит

Воспаление червеобразного отростка - наиболее распространенное хирурги­ческое заболевание в детском возрасте

Этиология и патогенез. Острый ап­пендицит у детей, как и у взрослых, имеет общие закономерности в основ­ных этиологических и патогенетических звеньях. Однако анатомо-физиологиче-ские особенности илеоцекальной обла­сти и брюшной полости в целом обус­лавливают существенные отличия в частоте и развитии воспалительного процесса в червеобразном отростке у детей различных возрастных групп.

В развитии воспаления ведущая роль принадлежит собственной микрофлоре отростка или кишечника. Это положение подтверждают наблюдения, свидетель­ствующие, что у большинства больных не обнаруживается предшествующих или сопутствующих очагов инфекции в других органах. У небольшой группы де­тей нельзя исключить возможность ге­матогенного или лимфогенного инфици­рования, так как прослеживается непо­средственная связь с такими предшест­вующими заболеваниями, нан фолли­кулярная ангина, скарлатина, отит и др.

Общеизвестно и влияние нервно-сосудистого фантора: чем моложе ребенок, тем быстрее наступают деструктивно-некротические изменения в стенке чер­веобразного отростка, что обусловлено незрелостью нервной системы аппен­дикса и илеоцекальной области. Опре­деленную роль играют и местные им­мунологические реакции, связанные с возрастными особенностями фолликул­ярного лимфатического аппарата. В этом плане видят параллелизм между малым количеством фолликулов в от­ростке и редкостью острого аппендици­та у детей первых лет жизни, особенно у грудных.

Особенности строения червеобразного отростка, характер питания в грудном, ясельном возрасте и у более старших детей также влияют на частоту заболе­вания в определенных возрастных груп­пах.

Клиническая картина. Характерно преобладание общих неспецифических симптомов над местными. Эти особен­ности наиболее выражены у детей ран­ней возрастной группы, что обусловлено относительной незрелостью ЦНС. Основные симптомы, выявляемые из анамнеза: боль в животе, повышение температуры, рвота, нарушение функ­ции кишечника. При остром аппендиците всегда бы­вает боль в животе, в основном в пра­вой подвздошной области. В начале за­болевания боль обычно наиболее интен­сивна, затем несколько уменьшается, но, как правило, совсем не исчезает. Ти­пична для острого аппендицита непре­рывность боли, не проходящей даже во сне. Установлено, что дети чаще всего хуже спят в первую ночь заболевания.

В некоторых случаях болевой синд­ром очень выражен, дети беспокойны, жалуются на резкие боли в животе, иногда принимают вынужденное поло­жение. Обычно вскоре после приступа спонтанной боли в животе отмечается повышение температуры, которая чаще достигает 37,5-38°С. Однако при тяжелых осложненных формах аппен­дицита (перитонит, периаппендикуляр-ный абсцесс) температура тела может еще больше повышаться (до 39°С и выше).

Иногда температура бывает нормаль­ной на всех стадиях заболевания (почти в 15% случаев), хотя на операции у ¹/з этих больных обнаруживаются грубые деструктивные изменения в червеобраз­ном отростке, вплоть до перфорации и развития локального перитонита.

Одним из наиболее постоянных симп­томов острого аппендицита у детей является рвота, которая наблюдается почти у ³/4 больных и носит рефлектор­ный характер. В последующие дни забо­левания при развитии разлитого гнойно­го перитонита рвота становится много-нратной, нередно в рвотных массах имеется примесь желчи. В начальных стадиях заболевания язык чист, иногда слегка обложен. С развитием токсикоза и эксикоза язык становится сухим, шероховатым, на нем появляются наложения. Симптом расхождения пульса и температуры у детей наблюдается редко, при очень поздней диагностике, когда налицо все признаки перитонита (5-7 % случаев).

Довольно часто отмечается задержка нала (в 35 % наблюдений). Жидкий нал, который появляется не ранее чем на вторые сутки от начала заболевания, удается обнаружить почти у 7 % боль­ных. В следствии функц-й незрелости нервной сис-мы у детей все острые воспалительные заболевания имеют сходную клиническую картину (высокая температура, многократная рвота, нарушение функции кишечника). Восполительный процесс в червеобразном отростке протекает черезвычайно бурно, а процессы отграничения выражены слабо. Так же дети первых лет жизни не могут прямо указать на боль, а обнаружить этот симптом можно только по клсвенным признакам (изменение поведения ребенка). Диагностика. Из локальных признаков острого ап­пендицита у детей необходимо ориенти­роваться на три основных: болезнен­ность, защитное мышечное напряжение, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Остальные симптомы у де­тей малоспецифичны.

Большое значение имеет и методика исследования живота. Прежде всего важно достичь контакта с ребенком, по­дождать, когда он успокоится.

Обследование необходимо начинать путем поверхностной нежной пальпации теплыми руками с заведомо интантного участка (левая подвздошная область) и следовать в направлении против часо вой стрелки. При переходе на правую половину живота очень важно следить за реакцией ребенка, выражением лица и отвлекать его внимание разговором. Исследование должно быть щадящим, постепенным, обязательно сравнитель­ным и повторным. При остром аппенди­ците удается выявить усиление болез­ненности при пальпации в правой под­вздошной области (симптом Филатова). В практике этот важный признак назы­вают симптомом локальной болезнен­ности. Ведущим объективным симптомом является защитное мышечное напряже­ние в правой подвздошной области. Пассивное мышечное напряжение, ука­зывающее на воспалительный процесс в брюшной полости, более четко выявля­ется при умеренном одновременном давлении на обе половины живота. На вдохе, когда брюшная стенка расслаб­ляется, разница в напряжении ощутима яснее. При остром аппендиците полного расслабления мышц в правой под­вздошной области не наблюдается. При этом у ребенка появляется гримаса боли, возникает беспокойство, негатив­ная реакция на осмотр. Необходимо особо подчеркнуть, что при защитном мышечном напряжении передней брюшной стенки живот у детей почти никогда не бывает доскообразным, отмечается лишь весьма умеренная, иногда едва заметная, но постоянная ригидность. Важный этап обследования - выявле­ние раздражения брюшины. У детей симптом Щеткина-Блюмберга обнару­живается путем медленного постепен­ного и глубокого надавливания двумя-тремя пальцами на брюшную стенку с последующим быстрым отведением руки. При этом необходимо следить за поведением ребенка. О положительном симптоме свидетельствует усиление бо­левой реакции, у детей раннего возрас­та это проявляется беспокойством, пла­чем. Отличить активное напряже­ние от истинного пассивного иногда не­возможно.

В этой ситуации установлению диа­гноза помогает осмотр ребенка во время естественного или медикаментоз­ного сна [Дронов А.Ф., 1968]. Методика исследования больного в состоянии ме­дикаментозного сна состоит в том, что после очистительной клизмы в прямую кишку вставляют резиновый катетер (примерно на расстояние 15 см), по нему шприцем вводят 3 % раствор хло­ралгидрата, подогретого до температу­ры 36-37 °С (до года - 10-15 мл, 1-2 года - 1 5-20 мл, 2-3 года - 20-25 мл). Через 15-20 мин после введения хло­ралгидрата наступает сон. В этих условиях удается более четко определить пассивное мышечное напря­жение передней брюшной стенки, ло­кальную болезненность и даже симп­том Щеткина-Блюмберга. Эти симпто­мы легко выявляются, поскольку исче­зает двигательное возбуждение, снима­ются психоэмоциональные реакции и активное мышечное напряжение.

Из неинвазивных методов диагности­ки заслуживает внимания ЭМГ перед­ней брюшной стенки. Метод позволяет точно регистриро­вать кардинальный признак острого ап­пендицита - защитное мышечное на­пряжение. Диагностические ошибки по данным ЭМГ составляют 5,7 %

Щадящая методика лапароскопии с учетом возрастных особенностей детей, применение педиатрических моделей лапароскопов позволяют принципиально по-новому подойти к диагностике острого аппендицита. Применение пункционной лапароско­пии

Изменение количества лейкоцитов при аппендиците у детей, как и у взрослых, не всегда характерно, но в со­четании с другими факторами имеет оп­ределенное значение.

Чаще всего (около 65 % детей) отме­чается повышение содержания лейко­цитов до 15-17-10⁹/л со сдвигом лейноцитарной формулы влево. Гипер-лейноцитоз (20-30- 10⁹/л) наблюдается у 7 % больных, чаще всего у детей ран­него возраста. В остальных случаях количество лейкоцитов бывает в преде­лах нормы или даже ниже.

Дифференциальная диагностика.В младшем возрасте (в основном дети до 3 лет) дифференциальная диа­гностика преимущественно проводится с острыми респираторно-вирусными ин-фенциями, копростазом, урологически­ми заболеваниями, пневмонией, желу­дочно-кишечными заболеваниями, оти­том, детскими инфекциями.

1)Острые респираторно-вирусные инфекции (ОРВИ). В отличие от острого аппендицита клинические проявления при ОРВИ бо­лее острые в самом начале заболева­ния. Повышается температура, появля­ется кашель, слизистое отделяемое из носа, гиперемия щек, некоторая одутло­ватость лица и конъюнктивит; отмеча­ется отечность и гиперемия зева. Болевой абдоминальный синдром имеет также свои отличительные осо­бенности. При ОРВИ боль в животе появляется нескольно позже и локали­зуется чаще в области пупка. Возникаю­щая иногда боль в правой подвздошной области, как правило, нерезно выраже­на и непостоянна. Пассивное мышечное напряжение брюшной стенки и симптом раздражения брюшины не выявляются

2)Желудочно-кишечные заболева­ния (кишечные инфекции, хро­нические воспалительные заболевания (гастродуоденит, язвенная болезнь, не­специфический колит) и дискинезии желудочно-кишечного тракта). В отличие от острого аппендицита при кишечных инфекциях из первых призна­ков заболевания на передний план выступают диспептические расстройства и только потом или одновременно с ними появляются болевые ощущения. Из-за многократной рвоты и частого жидкого кала быстро нарастают явле­ния токсикоза и эксикоза. Несмотря на тяжелое общее состояние, объективные абдоминальные симптомы незначительны: живот остается мягким, умеренно болезненным, в основном по ходу брыжейки тонкой кишки; защитное мышечное напряжение в правой под­вздошной области не определяется.

Для анамнеза при большинстве хро­нических воспалительных заболеваний характерны жалобы на рецидивирую­щие боли в животе, чаще всего в пра­вой подвздошной области или эпигас-трии.

Данные пальпаторного исследования передней брюшной стенки также мини­мальны: болезненность в эпигастрии и в области пупка при мягком животе, хотя возможно непостоянное активное на­пряжение мышц, проходящее при осто­рожной пальпации на вдохе. Четкой ло­кальной болезненности и пассивного мышечного напряжения в правой под­вздошной области не выявляется.

3)Копростаз - довольно частое явле­ние у детей, особенно в раннем возрас­те. Отсутствие кала даже в течение 1-2 сут сопровождается болями в животе, вызывает беспокойство, однако общее состояние остается удовлетворитель­ным. Лишь при длительной задержке стула отмечаются признаки каловой ин­токсикации.

Повышения температуры и увеличе­ния количества лейкоцитов при нопрос-тазе, как правило, не бывает. При иссле­довании зачастую можно отметить уме­ренное вздутие кишечника и разлитую болезненность, преимущественно в ле­вой подвздошной области и по ходу толстой кишки.

Заболевания мочевыделитель-ной системы. При урологических заболеваниях боль в животе - нередко единственный и наиболее ранний симптом латентно те­кущего заболевания. Абдоминальный синдром у этих больных имеет отличи­тельные особенности. Чаще всего (более чем в 70 % случаев) боли бывают не­продолжительными и носят приступооб­разный характер, иногда они интенсив­ные и иррадиирующие в паховую об­ласть, половые органы.

4)Пневмония. Нередко абдоминаль­ный синдром наблюдается при пневмо­нии. При пневмонии состояние ребенка обычно тяжелое, выражена одышка, цианоз носогубного треугольника, раз­дувание нрыльев носа. При исследова­нии живота можно отметить, что мы­шечное напряжение непостоянно и носит активный характер, исчезая на вдохе или при отвлечении внимания ре­бенка.

5)Геморрагический васкулит (бо­лезнь Шенлейна-Геноха). Абдоми­нальный синдром при геморрагическом васкулите обусловлен возникновением субсерозных кровоизлияний в стенку кишечника и образованием реактивного выпота в брюшной полости.

Характерна мелноточечная геморраги­ческая сыпь, преимущественно на ниж­них конечностях и ягодичной области.

Боли в животе при болезни Шенлей-на-Геноха, в противоположность остро­му аппендициту, носят приступообраз­ный характер, не имеют четкой локали­зации, хотя нередко могут концентриро­ваться в правой подвздошной области. Несмотря на выраженный болевой син­дром, живот при пальпации остается мягким, доступным во всех отделах.

Лечение острого аппендицита. Хирургическая тактика при остром аппендиците у детей та же, что и у взрослых. Независимо от срока поступления ребенка в хирургическое отделение при наличии симптомов острого аппендицита показано оперативное вмешательство. Противопоказания к операции такие же, что и у взрослых (аппендикулярный инфильтрат, гемофилия и т. п.).

Техника операции у детей такая же, как и у взрослых. Разрез по Волковичу-Мак-Бернею. Аппендэктомия с перитонизацией культи отростка кисетным швом. При всякой операции обращаем внимание на возможность меккелева дивертикула. Зашивание брюшной раны наглухо.

Осложнения острого аппендицита:

1)Апендикулярний перитонит - распространенный перитонит, развивающийся при деструктивных формах аппендицита вследствие распространения воспалительного процесса на брюшину. При аппендикулярном перитоните наблюдается усиление симптоматики воспалительного процесса в брюшной полости (бурное - при перфорации или постепенное). Поведение ребенка меняется с усилением интоксикации - беспокойство меняется на апатия, адинамия. Наблюдаются диспепсические явления - отказ от пищи, рвота, жидкий стул.Температура тела повышается до 40 градусов. Боль усиливается и распространяется на весь живот. Живот - вздут, не участвует в акте дыхания. Пальпация брюшной стенки резко болезненна. Напряжение мышц брюшной стенки, положительный симптом дозированной перкуссии и симптом Щеткина - Блюмберга наблюдаются во всех отделах. Диагностика аппендикулярного перитонита

В анализах крови - лейкоцитоз с резким сдвигом формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов (возможна и лимфопения). Биохимия крови - декомпенсированный метаболический ацидоз. При обзорной рентгенографии брюшной полости - многочисленные чаши Клойбера вследствие пареза кишечника или тотальное затемнение брюшной полости.

Лечение должно включать:
1. Предоперационную подготовку.
2. Оперативное удаление аппендикса и эвакуацию экссудата с санацией брюшной полости.
3. Послеоперационное консервативное лечение включает:
а) обезболивание;
b) противовоспалительную терапию (антибиотикотерапии 10-15 дней, борьбу с парезом кишечника);
c) детоксикационную терапию, парентеральное питание 2-3 дня;
d) профилактику осложнений (физиотерапию).

Аппендикулярный инфильтрат

Апендикулярний инфильтрат - отграничение воспаления аппендикса брюшиной (париетальной и висцеральной) и сальником.

Патогенез аппендикулярного инфильтрата

Образуется в основном у детей старшего возраста (10-14 лет) на 3-5 день от начала заболевания.

Клиника аппендикулярного инфильтрата

В клиническом течении следует различать 2 стадии:
I стадия - отграничение воспаления и образования инфильтрата. Состояние ребенка средней тяжести. Боль в животе стихает. Держится повышенная температура тела (38-39 градусов). В правой подвздошной области прощупывается плотное болезненное образование без четких границ.Продолжительность данной стадии 12-14 дней.
II стадия - обратное развитие аппендикулярного инфильтрата. Состояние ребенка улучшается, активность ее повышается. Значительно уменьшаются боли в животе. В правой подвздошной области прощупывается плотное, малоболезненны образования с четкими границами. Дальнейшее развитие инфильтрата может закончиться его рассасыванием (через 3-4 недели от начала заболевания) или образованием аппендикулярного абсцесса с ухудшением состояния ребенка.

Лечение аппендикулярного инфильтрата

I стадия:
1. Постельный режим.
2. Диетическое питание (протертый суп, жидкие каши).
3. Лед на область инфильтрата.
4. Антибиотикотерапия.
5. Детоксикационная терапия.
6. Гирудотерапия.
II стадия:
1. Постельный режим.
2. Расширенное диетическое питание (паровые котлеты, творог, простокваша).
3. Местно - согревающие компрессы.
4. Антибактериальная терапия.
5. Физиотерапевтические процедуры.
6. Гирудотерапия. Отмена постельный режим - при ликвидации клинических проявлений инфильтрата и нормализации картины крови. Через 2 месяца после выписки - плановая аппендэктомия. При абсцедирования инфильтрата - оперативное лечение в экстренном порядке.

13. У детей, как и у взрослых, приобретенную кишечную непроходимость разделяют на два основных вида — механическую и динамическую. В детском возрасте в группе механической непроходимости выделяют обтурационную, странгуляционную и инвагинацию