Ребенок смотрит на действия других детей, смеется или лепечет. Активно занимается с погремушками, берет их в руки, рассматривает. Подражает действиям взрослого с игрушками. Поднимает головку, но не ползает, не садится, с помощью поддержки стоит и опускается. Перевернуться со спины на живот не может, вследствие избыточной массы тела. Отличает близких от чужих людей. Голову начала держать с 3 месяца. Гулить начала 4ей неделе.
Вывод: Психомоторное развитие удовлетворительное.
Рациональное вскармливание:
До 2 месяцев находился на естественном вскармливании, затем произошло снижение лактационной способности до полной агалактии. Ребенка перевели на искусственное вскарливание – АМС Нутрилон.
Кормление 120мл АМС 7 раз в день через 2-3часа.
Расчет потребности (в белках, жирах, углеводах, калориях) в день
120мл*7= 840 мл
| Белки | Жиры | Углеводы | Калории | |
| Нутрилон | 1,4 | 3,6 | 7,1 | |
| Фактическое потребление | 11,76 | 30,24 | 59,64 | 554,4 |
| На 1 кг | 1,47 | 3,78 | 7,45 | 69,3 |
| Физиологическая потребность | 3,0-3,5 | 5,5-5,0 | 12-14 |
Вывод: Недостаточное питание. Существенный недостаток в белках, жирах, углеводах и количестве потребляемого питания. В 5 месяцев 1 прикорм еще не введен.
Система органов дыхания
Сухой кашель. Дыхание свободное через нос, есть незначительное слизистое отделяемое из носовых ходов.
Форма грудной клетки нормостеническая.
Тип дыхания смешанный. Частота дыхания 25 в минуту, дыхательные движения ритмичны, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха не нарушено.
При пальпации грудная клетка при сдавлении упругая, податливая. Целостность рёбер не нарушена, поверхность их гладкая. Болезненность при пальпации рёбер, межрёберных промежутков и грудных мышц не выявляется.
При перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочной звук.
При аускультации над лёгкими с обеих сторон определяется жесткое дыхание. Хрипов, крепитации, шума трения плевры нет.
Заключение: со стороны органов выявлено изменение физикальных данных: при осмотре и аускультации наблюдаются признаки поражения дыхательной системы.
Сердечно-сосудистая система
При осмотре область сердца не изменена. Пульсация сонных артерий, набухание и пульсация шейных вен не обнаружена.
При пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье слева на 1см кнаружи от среднеключичной линии, хорошей силы, локализованный.
Топографическая перкуссия границ сердца:
относительной сердечной тупости: верхний край - второе межреберье; левый наружный край - на 2см кнаружи от левой сосковой линии; правый край 2 см кнаружи от грудины.
Абсолютная сердечная тупость: верхний край - левое ребро, левый наружный край- ближе к сосковой линии, правый внутренний край – левый край грудины
При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 130 в минуту. Пульс ритмичный, полный, равномерный на обоих руках. АД не измерено.
Патологических шумов не выявлено.
Заключение: патологических изменений не обнаружено.
Система пищеварения
Осмотр полости рта: язык влажный, обложен белым налетом. Зев гиперемирован, увеличены глоточные миндалины, без налета. Количество зубов- 2, что соответствует возрасту.
При осмотре форма живота правильная. Живот участвует в акте дыхания. Участков гиперпигментации, физиологической или патологической перистальтики, грыж, венозных коллатералей, кровоизлияний не обнаружено, обе половины симметричны, пупок втянут.
При пальпации живот мягкий безболезненный, доступен во всех отделах, патологических выпячиваний не обнаружено. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.
При аускультации выслушивается перистальтика кишечника.
Печень не выступает из- под края реберной дуги. Поджелудочная железа и селезенка не пальпируются. Стул (со слов матери) жидкий, водянистый, без патологических примесей.
Заключение по системе органов пищеварения: данная система вовлечена в патологический процесс, вследствие изменения характера стула (диарея до 4 раз), также на основании жалоб (рвота до 4 раз в день).
Мочевыделительная система
При осмотре область поясницы без изменений.
При пальпации симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное. Моча светло-желтого цвета.
Заключение: патологических изменений в данной не обнаружено.
Эндокринная система
При осмотре выявлена избыточная масса тела, неравномерное распределение подкожно-жировой клетчатки. Щитовидная железа не пальпируется. Ранее (со слов мамы) отмечался гирсутизм, гиперпигментации не наблюдалось. Ребенок находится на «Д» учете эндокринолога. Получает заместительную терапию препаратом глюкортикоидов- кортеф (дозировка неизвестна)
Заключение: есть проявления поражения эндокринной системы - поражение коры надпочечников по данным осмотра и анамнеза.
Предварительный диагноз:
1. На основании жалоб: на повышение температуры до 380С, рвота до 4 раз в день, жидкий стул до 4 раз в день, кашель, насморк, вялость, снижение аппетита.
2. на основании аnamnesis morbi: Остро заболела 30.04.12г. - появился сухой кашель, насморк. С 01.05.12г. состояние ухудшилось, поднялась температура до 38,70С, утром была однокрактная рвота и жидкий стул к вечеру. Было проведено самостоятельное лечение: нурофен, назол, промывание носа аквалором. Состояние ребенка сохранялось. 02.05.12г. по СМП досталена в приемное отделении ДИО.
3. на основании физикального исследования: изменения в системе дыхания и пищеварения
Предварительный диагноз: ОРВИ. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта. Врожденная дисфункция коры надпочечников.
Клинические исследования:
1.ОАК: 02.05.12г.
| 02.05.12г. | Норма | |||
| Отн. | Абс. | Отн. | Абс. | |
| Нb | 115 г/л | 110г/л | ||
| эритроциты | 4,34*1012 | 3,5 | ||
| ЦП | 0,8 | 0,8 | ||
| СОЭ | 20 мм/ч | 6-8 | ||
| лейкоциты | 100% | 15.700 | 10.000 | 10.000 |
| эозинофилы | 3% | 2% | ||
| п/я | 2% | 25% | ||
| с/я | 34% | |||
| лимфоциты | 54% | 65% | ||
| моноциты | 7% | 8% |
Заключение:
Со стороны красной крови:
- Ускоренное СОЭ – свидетельствует о наличии воспалительного процесса
- Эритроцитоз, увеличение Hb, нормальный ЦП - свидетельствует о сгущении крови, из-за диареи.
Со стороны белой крови:
- Лейкоцитоз - свидетельствует о наличии воспалительного процесса
- Нейтрофилез - относительный и абсолютный
- Эозинофилез – относительный и абсолютный
- Моноцитоз - абсолютный
2.ОАМ: 04.05.12г.
Цвет: соломенный
Прозрачная
Удельный вес: 1010
Реакция: 5,9
Желчные пигменты: отр.
Эпителий: 0-1
Лейкоциты: 0-1
Заключение: анализ мочи соответствует норме.
3.Общий анализ кала: 03.05.12г.
Физические свойства: вид неоформленный, желтый, кашицеобразный.
Мыла: +++
Жиры: +
Лейкоциты: 15-20
Крахмал: внеклеточно +
Я\Г: не обнаружен
Заключение:
Копрологический синдром:
1.колитический - стул кашицеобразный, желтый,большое количество лейкоцитов
2. нарушение всасывания - мыла +++, жиры+
4.Бак.посев: 05.05.12г.
Кишечное бактерионосительство шигелл, сальмонелл, патогенных эшерихий, золотистого стафилакокка, Аг ротавируса, аденовируса - не обнаружено.
Клинический диагноз:
1. На основании жалоб: на повышение температуры до 380С, рвота до 4 раз в день, жидкий стул до 4 раз в день, кашель, насморк, вялость, снижение аппетита.
2. на основании аnamnesis morbi: Остро заболела 30.04.12г. - появился сухой кашель, насморк. С 01.05.12г. состояние ухудшилось, поднялась температура до 38,70С, утром была однокрактная рвота и жидкий стул к вечеру. Было проведено самостоятельное лечение: нурофен, назол, промывание носа аквалором. Состояние ребенка сохранялось. 02.05.12г. по СМП досталена в приемное отделении ДИО.
3. на основании физикального исследования: изменения в системе дыхания и пищеварения
4. на основании клинических данных:
Ø ОАК: Со стороны красной крови:
- Ускоренное СОЭ – свидетельствует о наличии воспалительного процесса
- Эритроцитоз, увеличение Hb, нормальный ЦП - свидетельствует о сгущении крови, из-за диареи.
Со стороны белой крови:
- Лейкоцитоз - свидетельствует о наличии воспалительного процесса
- Нейтрофилез - относительный и абсолютный
- Эозинофилез – относительный и абсолютный
- Моноцитоз - абсолютный
Ø Общий анализ кала:
Копрологический синдром:
1.колитический - стул кашицеобразный, желтый, большое количество лейкоцитов
2. нарушение всасывания - мыла +++, жиры +
Ø Бак.посев:
Кишечное бактерионосительство шигелл, сальмонелл, патогенных эшерихий, золотистого стафилакокка, Аг ротавируса, аденовируса - не обнаружено.
Клинический диагноз: ОРВИ. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта. Врожденная дисфункция коры надпочечников.
Гипотеза:
На основании полученных данных гипотеза заключается в диагностическом поиске ключевых моментов представленной клинической ситуации.
ОРВИ: острое начало, кашель, насморк, повышение температуры до 38,70С.
Возбудитель в бак.лаборатории был не найден, что может говорить как о неправильном анализе результата, либо о неизвестной этиологии ОРВИ.
Функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта: рвота и жидкий стул до 4 раз в день.
В общем анализе кала есть признаки копрологичекого синдром а колитического типа: колитический - стул кашицеобразный, желтый, большое количество лейкоцитов, мыла +++. При отрицательном алиментарном факторе и возрасте ребенка, можно предположить, что полученные данные являются признаком дисбактериоза кишечника, в следствие отрицательного алиментарного фактора и особенностях строения желудочно-кишечного тракта у 5 месячного ребенка (неполное развитие ферментативной системы, pH среда нейтральная или слабокислая, малое содержание лизоцима, IgА, обильное кровоснабжение и широкие просветы лимфатических капилляров, частые нарушения моторики вследствие неправильного питания и выше перечисленных факторов - облегчают проникновение различных патогенных агентов, низкая резистентность детского организма и низкие бактерицидные свойства неспецифических факторов защиты способствуют более длительному персистированию возбудителей).
Врожденная дисфункция коры надпочечников:
Ребенок находится на «Д» учете эндокринолога. Получает заместительную терапию препаратом глюкортикоидов - кортеф (дозировка неизвестна). Возможно увеличение массы тела, послужило следствием данной терапии, так как отрицательный алиментарный фактор говорит нам, о недостатке нутриентов для детского организма, но тем не менее масса пациентки значительно превышает долженствующую. Ранее (со слов мамы) отмечался гирсутизм, гиперпигментации не наблюдалось.
Синдром мальабсорбции:
По результатм копрологического исследования есть признаки синдрома мальабсорбции (мыла +++, жиры +), также ребенок имеет врожденную дисфунцкию коры надпочечников, признаки рахита, вовлечение желудочно-кишечного тракт - рвота, жидкий стул, и так же не обнаружения возбудителя в бак.посеве- могут свидетельствовать о данном синдроме.
Но так как синдром мальабсорции имеет многочисленные проявления, на основании лишь вышеперечисленных фактов, мы не можем выставить данный диагноз. Нужно продолжать наблюдать за ребенком, объяснить родителям правильный режим питания, восполнять дефицит витамина Д, правильное и рациональное введение прикормов, также при патологии эндокринной системы наблюдение у эндокринолога и применение адекватных дозировок заместительных препаратов. В таком комплексе ведения больного все симптомы данного синдрома должны перестать выявляться.