История болезни
Пациента: Димитриченко Владимира Георгиевича.
Диагноз: гипертензионный синдром, болевой синдром, синдром ожирения.
Директор института:
профессор Невзорова В.А.
Преподаватель: доцент
Рубашек И.А.
Куратор: студент 301 группы
Педиатрического факультета
Зимарина Ю.А.
2017/2018 учебный год, г. Владивосток.
Паспортная часть
1. ФИО больного Димитриченко Владимир Георгиевич
2. Возраст 62 года
3. Национальность русский
4. Семейное положение женат
5. Образование среднее
6. Профессия, должность водитель
7. Домашний адрес г. Владивосток
8. Время поступления в клинику 15.09.17
Жалобы при поступлении в клинику
Главные жалобы: повышение систолического давления до 180 мм. рт. ст., диастолического до 100 мм. рт. ст., интенсивная пульсирующая головная боль.
Дополнительные жалобы: неиррадиирующиеболи в области верхушечного толчка колющего характера, устраняющиеся препаратом, звон в ушах, потемнение в глазах, общая слабость, ноющие боли в спине и плечевом суставе.
Жалобы на момент курации
Главные жалобы: повышение систолического давления до 140 мм. рт. ст., диастолического до 90 мм. рт. ст.
Дополнительные жалобы: общая слабость, ноющие боли в спине и плечевом суставе.
Общее состояние
Больной отмечает общую слабость, ноющие метеозависимые боли в области поясницы и левого плечевого сустава.
Нервно-психическая сфера
Пациент спокойный и сдержанный, настроен на выздоровление. Конфликтов старается не допускать. Проявляет интерес к работе и семье. Отмечает интенсивную пульсирующую головную боль, связанную с повышением давления, а так же шум в ушах и потемнение в глазах. Снижение интеллекта и памяти не отмечает. Сон глубокий, продолжительностью не менее 8 часов. Иногда возникают трудности с засыпанием. Дрожание конечностей не выявлено.
Система органов дыхания
Кашель и мокрота отсутствуют. Одышки и приступов удушья нет. Дыхание через нос свободное. Голос звучный.
Сердечно – сосудистая система
Пациент отмечает наличие неиррадиирующей приступообразной боли в области верхушечного толчка колющего характера средней интенсивности, устраняющейся после приема препарата. Боль не связана с физической нагрузкой, переживаниями или сном. Продолжительность приступа не превышает 15 мин. Частота болевых приступов не чаще 1р./нед. Жалобы на приступы брадикардии до 52 уд./мин., возникающие как в покое, так и после физического напряжения. Отеков, одышки, ощущений пульсации и признаков спазма периферических сосудов не наблюдает.
Система органов пищеварения
Аппетит хороший, насыщаемость обычная. Приступов жажды и сухости во рту не испытывает. Боль и жжение в языке, слюнотечение, извращение вкуса, неприятный запах изо рта не наблюдается. Глотание и прохождение пищи по пищеводу не затруднено. Отрыжка, изжога, тошнота, рвота отсутствуют. Живот мягкий, безболезненный. Стул оформленный, самостоятельный, регулярный 2р./сут. Цвет и запах испражнений обычный, без примесей жира, гноя, крови, остатков непереваренной пищи. Жжения, зуда, боли в области анального прохода не испытывает.
Система мочевыделения
Боли в поясничной области не испытывает. Наличия отеков не отмечает. Мочеиспускание не затруднено, 5-6 раз в сутки, безболезненно. Частота мочеиспускания нормальная, без особенностей, цвет мочи соломенно-желтый. Была выявлена киста на почке размером 1см. 9мм.
Опорно-двигательная система
Пациент жалуется на неиррадиирующую метеозависимую боль ноющего характера в поясничной области (L1-L5) после нахождения на холоде, а также в плечевом суставе (был травмирован более 10 лет назад). Испытывает затруднение при движении в позвоночнике. Боли в костях не беспокоят. Припухлости и деформации в области суставов, покраснения нет. Скованность по утрам отсутствует.
Эндокринная система
Рост пациента 166см., вес 95. Гиперстеническое телосложение повышенного питания. Нарушений развития первичных и вторичных половых признаков нет. Волосяной покров нормальный. Чрезмерной потливости, сухости, огрубения кожи не наблюдается.
Органы чувств
Пациент носит очки (около 12 лет) как на ближнее, так и на дальнее расстояние. Изменений со стороны слуха, обоняния, осязания, вкуса нет.
История настоящего заболевания
(Anamnesis morbi)
Заболевание началось постепенно. Пациент считает себя больным с 14 сентября 2016 года, при прохождении медкомиссии было выявлено повышение давления. Врач выписал пациенту таблетки, название препарата больной не помнит. Эффективности препарата пациент не наблюдал, симптомов заболевания не чувствовал. Обострения заболевания с погодными условиями, инфекционными заболеваниями и интоксикациями пациент не связывает. Новых симптомов на протяжении заболевания не наблюдалось. Каждый год во время медкомиссии проводилась ЭКГ. 14 сентября 2017 года была плановая медкомиссия, где зарегистрировалось давление 180/100 мм. рт. ст. и пациент был направлен в стационар.
История жизни больного
Родился в г. Владивостоке, в срок, второй по счету. К моменту рождения матери было 23 года, отцу 27. Рос и развивался соответственно возрасту. Начал ходить в 11мес., разговаривать около года. В детстве переносил простудные заболевания, ветряную оспу. Туберкулеза, вирусных гепатитов, венерических заболеваний не было. В школу пошел в 7 лет. После школы получил средне – специальное образование. Успеваемость в школе и учебном заведении – средняя. Жилищно – бытовые условия, характер и условия питания удовлетворительные во все периоды жизни. На воздухе пребывает регулярно, физкультурой и спортом не занимается.
Трудовой анамнез: начал работать с 16 лет. Профессиональных вредностей не было, условия труда удовлетворительные. В настоящее время работает водителем, подвержен гиподинамии, в отпуске не был около 5 лет. Был призван в армию в возрасте 21 года, на фронтах не был.
Перенесенные ранее заболевания: в детстве – вирусные инфекции, простуды. Туберкулеза, венерических заболеваний, вирусных гепатитов не было.
Семейный анамнез: Случаев коронарной смерти близких родственников пациента не было. У отца были проявления гипертонии.
Половая и семейная жизнь: Половое созревание наступило в срок, отклонений и задержки не наблюдалось. Пациент женат, двое детей. Жена гинекологически здорова.
Наследственность: У отца пациента были проявления гипертонии. Болезней обмена веществ, эндокринных и невропсихических заболеваний, злокачественных опухолей у ближайших родственников пациента не было.
Эпидемиологический анамнез: контакты с инфекционными больными отрицает. Укусам насекомых, грызунов, змей не подвергался. В последние 1,5-2мес. за пределы Приморского края не выезжал.
Медицинские манипуляции: операций не переносил. В течение последнего года не подвергался манипуляциям, имеющим риск инфицирования ВИЧ, вирусным гепатитом.
Привычные интоксикации: не курит, алкогольные напитки употребляет редко, в небольших количествах. Наркотические вещества не употребляет.
Аллергологический анамнез: не отягощен. Наличие реакции на какие – либо аллергены отрицает.
Метеочувствительность и сезонность: присутствует. Жалобы на усиление боли в пояснице и плечевом суставе перед похолоданием, дождем. Обостряется зимой, после пребывания на холоде.