Рис. 1. Расположение лапаропортов с размерами в миллиметрах.
Мобилизация желудка
Мобилизация желудка начинается с рассечения желудочно-печеночной связки. Затем выделяются правая и левая ножки диафрагмы. На этом этапе операции важно избегать рассечения пищеводно-диафрагмальной мембраны, что может привести к потере пневмоперитонеума. Очень важно обращаться с желудком осторожно.
Большую кривизну мобилизуют путем рассечения коротких сосудов желудка с помощью ультразвуковых коагулирующих ножниц. Затем осторожно рассекается большой сальник, чтобы сохранить гастроэпиплоидную аркаду. При этом мы избирательно мобилизуем и сохраняем хорошо васкуляризированный участок сальника; который позже используется для укрепления сформированного внутригрудного анастомоза. Перед пересечением левой желудочной артерии сосудистым степлером проводится лимфодиссекция чревного ствола. В редких случаях при мобилизации желудка мы можем встретить печеночную ветвь, исходящую из левой желудочной артерии. Если есть опасения, что эта ветвь выполняет роль левой печеночной артерии, мы применяем съемную клипсу и наблюдаем левую долю печени. Если есть опасения по поводу ишемии, мы удаляем клипсу и сохраняем эту печеночную ветвь, заменяющую левую печеночную артерию. Адекватную брюшнополостную лимфаденэктомию можно выполнить путем скелетирования левой желудочной артерии и чревного ствола. Несмотря на некоторые опасения по поводу адекватности диссекции лимфатических узлов с сохранением левой печеночной артерии, исследования показали, что может быть достигнута эквивалентная лимфаденэктомия вокруг левой желудочной артерии.
Пилоропластика
Следующим шагом является выполнение пилоропластики. Привратник мобилизуется, и его мобильность проверяется путем осторожного поднятия пилора до правой ножки диафрагмы без какого-либо напряжения. Выполняется маневр Kocher, если это необходимо для обеспечения адекватной мобилизации. Дополнительный порт 5/11 располагаем справа от пупка позже в ходе операции. Этот порт помогает в выполнении пилоропластики и формировании желудочной трубки. Мы размещаем два тяговых шва по краям пилора с помощью Endostitch (2.0, US Surgical, Norwalk, CT). Затем выполняется пилоропластика по типу Heineke-Mikulicz. Привратник рассекается продольно ультразвуковыми ножницами, а затем поперечно накладываются швы с помощью устройства Endostitch. Пилорический отдел укладывается на лоскут большого сальника.
Формирование желудочной трубки
Это критический момент операции, слишком узкая трубка приводит к ишемии и высокой вероятности развития несостоятельности анастомоза. Мы формируем желудочную трубку диаметром около 5 см. Нужные желудочные сосуды сохраняются, хотя при необходимости они могут быть пересечены. Мы начинаем с устройства для сшивания (Endo-GIA II, Covidien, Norwalk, CT), начиная с участка малой кривизны, ближайшего к пилорусу. Во время этого шага важно избегать чрезмерных манипуляций и травм желудочной трубки. Чтобы облегчить этот этап, мы сочли полезным помогать одному из ассистентов аккуратно убрать дно желудка (которое мы в конечном счете отсечем) и еще одному помощнику одновременно осторожно убирать пилороантральную область вниз ( рис. 2). Эта ретракция облегчает правильное расположение желудочной трубки с однородным диаметром. В редких случаях, если есть сомнения в уровне резекции желудка, со стороны линии резекции желудка отправляется материал на срочное гистологическое исследование перед торакальным этапом операции.
Рис. 2. Формирование желудочной трубки.
ТОРАКОСКОПИЧЕСКИЙ ЭТАП
Размещение торакоскопичсеких портов
Пациента укладываем в положение на левый бок. Начинается этап однолегочной вентиляции. Как правило, мы используем четыре торакоскопических порта. Недавно мы добавили пятый порт, который представляет собой небольшой 5-миллиметровый порт, расположенный спереди; это используется вторым помощником для электроаспирации (рис. 3). Как и в случае лапаропортов, важно оптимальное их расположение. 10-миллиметровый порт помещается для камеры в седьмое-восьмое межреберье чуть кпереди от среднеподмышечной линии. Другой 10-миллиметровый порт помещается в восьмое или девятое межреберье по задней подмышечной линии под инструмент для диссекции (ультразвуковые коагулирующие ножницы, Covidien). 10-миллиметровый порт помещается по передней подмышечной линии в четвертом межреберье, и используется, чтобы применить веерообразный ретрактор для отведения легкого кпереди, что позволяет работать на пищеводе. 5-миллиметровый порт расположен ниже угла лопатки; он используется для размещения инструментов для натягивания тканей и противодействия. В последующем, порт, расположенный в восьмом межреберье по задней подмышечной линии, увеличивается до 5 см, чтобы обеспечить прохождение степлера «конец в конец » (EEA; Covidien) и удаление препарата.
Рис. 3. Расположение торакоскопических портов.
Мобилизация пищевода и диссекция лимфатических узлов
Затем мы рассекаем нижнюю легочную связку. Медиастинальная плевра над пищеводом рассекается и открывается до уровня v. azygos. Затем на v. azygos накладывают эндоскопический сосудистый степлер. Пищевод, наряду с периэзофагеальной тканью и лимфатическими узлами, циркулярно мобилизуются от диафрагмы до уровня, примерно на 2 см выше карины. Дренаж Penrose помещается вокруг пищевода для тяги. Мы используем ультразвуковой коагуляционный инструмент для диссекции, а эндоскопические степлеры применяются для больших сосудов и любых лимфатических сосудов. Непосредственно над v. azygos важно расположить плоскость диссекции пищевода, чтобы избежать повреждения дыхательных путей и возвратного гортанного нерва. Проводится медиастинальная лимфодиссекция, включая удаление субкаринных лимфатических узлов. При более распространенном расположении опухолей (дистальные опухоли пищевода или гастроэзофагеального перехода) мы не проводим агрессивную лимфодиссекцию в области верхней апертуры грудной клетки, что уменьшает вероятность повреждения возвратного гортанного нерва. Кроме того, вагус выделяется на уровне v. azygos, чтобы потенциально минимизировать его тракционное повреждение. Во время торакоскопической мобилизации пищевода, важно избегать термического повреждения дыхательных путей и перикарда. Важно поддерживать правильную ориентацию желудочной трубки, с осторожностью, чтобы не перекрутить. Мы предпочитаем высокий внутригрудный анастомоз вблизи грудного входа; однако следует быть осторожным, чтобы не пересечь пищевод слишком проксимально, потому что это затрудняет формирование внутригрудного анастомоза. У некоторых пациентов, когда есть беспокойство о проксимальном распространении опухоли, может потребоваться в этот момент повторная ЭГДС для определения места пересечения. Порт в восьмом межреберье по задней подмышечной линии увеличивается и защищается протектором раны; препарат удаляется и отправляется на гистологическое исследование.
Формирование анастомоза
Затем мы формируем внутригрудной анастомоз. Первым шагом анастомоза является размещение 28-мм наковальни EEA в проксимальном отделе пищевода. Наковальня закрепляется швом. Мы обнаружили, что трудно выполнить этот первый шов, поскольку наковальня имеет тенденцию двигаться и мигрировать из открытого пищевода. Поэтому мы добавляем второй шов для закрепления наковальни. Поскольку дно желудка является самой ишемизированной частью трубки, мы так планируем анастомоз, чтобы резецировать верхнюю часть дна. Затем степлер EEA продвигается в гастростому, только что созданную в верхушке дна, накладывается анастомоз между желудочным каналом и пищеводом, выше v. azygos (рис. 4). Избыточная часть дна отсекается с помощью поворотного endo GIA stapler (рис. 5). Назогастральный зонд проводится через анастомоз под прямой визуализацией и закрепляется. Анастомоз проверяется на наличие каких-либо утечек.
Рис. 4. Схематичное представление формирования анастомоза с помощью степлера «конец в конец» EEA.
Рис. 5. Отсечение избыточной части дна желудка с помощью поворотного endo GIA stapler.
Исключение использования верхней части дна желудка помогает минимизировать вероятность несостоятельности анастомоза. У некоторых пациентов мы укрепляем анастомоз лоскутом большого сальника, который ранее был мобилизован во время абдоминального этапа. В заключении брюшной этапа операции пищеводное отверстие диафрагмы закрывается, и обычно требуется от одного до двух швов. Это определяется размером отверстия с целью отсутствия сужения канала и предотвращения грыжи. Кроме того, по завершении торакального этапа операции, желудочная трубка закрепляется на правой ножке диафрагмы. Этот подход используется для предотвращения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
Затем плевральная полость тщательно проверяется, гемостаз. Важно хорошо высушить плевральную полость и стратегически правильно разместить дренажи. Это имеет решающее значение, потому что хорошо дренируемый дефект в анастомозе, если это произойдет, достаточно прост в лечении. Мы помещаем дренаж 28F в плевральную полость, а второй дренаж - дренаж Jackson-Pratt № 10, следящий за желудочной трубкой, устанавливаем позади анастомоза в реберно-диафрагмальный угол. Мы также выполняем многоуровневую межреберную блокаду после завершения операции. Налаживается система активной аспирации, и пациент поворачивается в положение на спине. Затем двухпросветную эндотрахеальную трубку заменяют на однопросветную трубку. Выполняется фибробронхоскопия для санации трахеобронхиального дерева.
Мы сообщили о нашем первоначальном опыте минимально-инвазивной эзофагэктомии по типу Ivor Lewis. Нами наблюдалась низкая частота периоперационной пневмонии (8%) и отсутствие повреждения возвратного гортанного нерва.
Дальнейшая работа продолжается для оценки долгосрочных результатов.
ВЫВОДЫ
Хирургическая резекция является первичным лечебным методом у пациентов с резектабельным новообразованием пищевода. Одной из основных проблем эзофагэктомии являются связанные с ней риски операции. В целях снижения вероятности осложнений эзофагэктомий мы приняли минимально инвазивную стратегию, и недавние достижения в области малоинвазивной хирургии позволили нам усовершенствовать нашу технику. Мы описали наш нынешний метод выполнения малоинвазивной эзофагэктомии по типу Льюиса. Торакальные хирурги должны продолжать исследовать и совершенствовать методы передовой минимально инвазивной торакальной хирургии.