ОАМ:
Кол-во: 100
Пр-ть: непр.
Ph: кислая
Белок: нет
Лейкоциты: 3-4 в п/з
Эритроциты: нет
Слизь: +
Бактерии: +
Уд. вес:1020
Сахар: нет
Копрологическое исследование:
я/глист. Отр.
Общий анализ крови (23.10.13.)
Гемоглобин 118 г/л
Эритроциты 3.7х1012/л
Лейкоциты 7.0х109/л
СОЭ 4 мм/ч
Эозинофилы 1%
Палочкоядерные 6%
Сегментоядерные 50%
Лимфоциты 41%
Моноциты 2%
Б/х крови:
АсТ: 0,4
АлТ: 0,3
Мочевина: 9,6 ммоль/л.
Кровь на RW (23.10.13) – отрицательная.
ЭКГ (25.10.13)- ритм синусовый, вертикальная ЭОС, ЧСС 72 в мин.
Рентгенография грудной клетки (25.10.13)- легкие, сердце, аорта без видимых изменений.
Клинический диагноз: Шизофрения. Этап полного развития заболевания. Непрерывное течение. Парафренный синдром с признаками эмоционально - волевого дефекта
Обоснование клинического диагноза:
Диагноз Шизофрения. Этап полного развития заболевания. Непрерывное течение. Парафренный синдром с признаками эмоционально - волевого дефекта. Ставится на основании анамнеза:
летом 2007 года стал слышать голоса, испытывать страх, считал, что за ним следят камеры слежения, перестал за собой следить. По инициативе родных пациент обратился в психиатрическую больницу.
15.01.2008 был госпитализирован впервые в ГБУЗ «Самарская психиатрическая больница». Причиной поступления считает конфликт с матерью по поводу работы. Предъявлял жалобы на «шум в голове», трудно сосредоточится. Слышит «голоса» то подбадривающие, то дающие совета. Иногда ругают. Ранее у психиатра не наблюдался. С 15.01.08 по 08.02.08 проходил лечение с диагнозом: Шизофрения. Шубообразный тип течения, Галлюцинаторно – параноидный синдром.
Получал лечение нейролептиками (галоперидол, рисполепт), транквилизаторами (сибазон). После выписки наблюдался в психоневрологическом диспансере, регулярно получал лечение нейролептиками.
2- 04.03.2009- 29.04.2009. поступил повторно. Шизофрения. Параноидная форма. Эпизодический тип течения. Галлюцинаторно- параноидный синдром. Госпитализация по направлению врача ПНД в связи с ухудшением психического состояния: считает себя инопланетянином, утверждает что за ним следит ФСБ и посылают ему в голову электромагнитные импульсы. На фоне лечения психологическое состояние улучшилось. После выписки посещал ПНД, принимал рекомендованное лечение.
3- 15.03.10- 21.05.2010 Шизофрения. Параноидная форма. Эпизодический тип течения. Галлюцинаторно- параноидный синдром. Госпитализация по направлению врача ПНД в связи с ухудшением психического состояния: говорит сам с собой о влиянии на людей НЛО, получает информацию и биоимпульсы. На фоне лечения психологическое состояние улучшилось. После выписки посещал ПНД, принимал рекомендованное лечение.
4- 21.06.2010 по 30.11.11 Шизофрения. Параноидная форма. Непрерывный тип течения с нарастающим дефектом. Галлюцинаторно- параноидный синдром. Госпитализация по направлению врача ПНД в связи с ухудшением психического состояния в связи сотказом от лечения. Имеет связь с космосом, общается с богом. Называет себя звездой «Эпсилон». На фоне лечения психологическое состояние улучшилось. После выписки посещал ПНД, принимал рекомендованное лечение.
5- 15.06.13 по 16.07.13. Шизофрения. Параноидная форма. Непрерывный тип. Параноидный синдром. В СПБ поступает в сопровождении матери в связи с ухудшением психического здоровья. Бессонница, речь не по существу, высказывает опасения за мать.
На основании психического статуса:
Параноидный синдром - пациент говорит, что за ним следят, больной имеет нарушение мышление по содержанию (повествовательные, стереотипные, императивные).Бред воздействия.
У пациента имеются эмоциональные нарушения в виде эмоциональной неадекватности(часто улыбается без причины).
Нарушения волевой сферы- выполняет все просьбы без вопросов.
Лечение:
1. Режим дифференцированного наблюдения
2. Rp. Sol. Aminazini 2,5% - 2 ml
D.S. При психомоторном возбуждении.
Аминазин является одним из основных представителей нейролептиков с седативным эффектом. Лекарственных средств, оказывающих тормозящее действие на центральную нервную систему.
3. Rp:Haloperidoli 0.5
D.S по 1 таблетке 2 раза в день.
Нейролептик, антипсихотического действия.
Устраняет стойкие изменения личности, бред, галлюцинации, мании, усиливает интерес к окружающему.
4.Электросудорожная терапия.
5.Занятия в социально-реабилитационных и психотерапевтических группах.
После выписки рекомендовано посещение психотерапевта по месту жительства. Полный отказ от приема спиртных напитков. Соблюдать режим труда и отдыха.
Амбулаторно принимать галоперидол пролонгированного действия.
Rp: HALOPERIDOL DECANOAT 0.25
D.S1 инъекция в 4 недели.
Экспертиза трудовая.
У больного имеется инвалидность II группы по поводу психического заболевания.
КЛИНИЧЕСКИЙ И СОЦИАЛЬНО-ТРУДОВОЙ ПРОГНОЗ
Клинический прогноз: неблагоприятный, так как возможны стойкие изменения личности в эмоциональной и двигательно-волевой сферах.
Социально-трудовой прогноз также неблагоприятный.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Н.Н.Иванец,Ю.Г.Тюльпин «Психиатрия и наркология».
Москва, 2006год.-832с
2. Г.Н.Носачев, В.С.Баранов. «Симиотика психических заболеваний»
Самара,СамГМУ.-2002.-252с
3. Г.Н.Носачев, В.С.Баранов «Написание студенческой истории болезни по курсу психиатрия и наркология»