Выписной эпикриз №536
Пациент Мухметов М.А 13.02.1973 г/р прошел курс лечения в дневном стационаре с 07.06.2017 г по 13.06.2017г в ЦРП района Т.Рыскулова.
Клинический диагноз: Хронический панкреатит, обострение.
Сопутствующий диагноз: ИБС. Стенокардия напряжение. ФК 2. СНФК 2. Артериальное гипертензия III ст, р 3. Хронический холецистит, обострение. Хронический персистирующий гепатит, обострение.
Жалобы на боли в области эпигастрий, ноющего характера, боли в области поясничного отдела, тошнота, снижение аппетита, общая слабость.
An.morbi: считает себя больным в течение 1 месяца. Не соблюдает диету. Вышеуказанные жалобы усилились. Связи с ухудшением состоянии обратилась в ЦРП, был осмотрен ВОП и в плановом порядке госпитализирован в дневной стационар.
An.vitae: Социально-бытовые условия удовлетворительные. Вредных привычек не имеет. Хронические заболевание-хронический пиелонефрит, панкреатит, холецистит. Артериальная гипертензия в течение нескольких лет. На «Д» учете состоит. Принимает гипотензивные препараты, названии не помнит. Максимальное повышение АД 180 /100 мм.рт.ст. оптимальное АД 130/80 мм.рт.ст. Операция-Эндопротезирование н/к правой ноги в 2013г. Травма-отр. Инфекционные болезни (туберкулез, гепатиты, вен заболевание) отр. Аллергический анамнез не отягощен. Наследственность: АГ со стороны матери
Общее состояние: Состояние пациента ближе средней степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение: нормостеник. Кожные покровы чистые, бледные, влажные. Подкожная клетчатка выражена. Мышцы развиты нормально. Периферические лимфоузлы не пальпируются, не спаянны с окружающей тканью, безболезненные. Отеков нет.
Система дыхание: Носовое дыхание свободное. Грудная клетка цилиндрична. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД-18 в минуту.
Сердечно-сосудистая система: Область сердца не изменена. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС-78 в минуту. АД-100/80 мм.рт.ст.
Система пищеварения: Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации болезненный в области эпигастрия. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул в норме.
Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон.
Эндокринная система: Щитовидная железа увеличена. Глазные симптомы: экзофтальм, нистагм, зрачковые рефлексы, симптомы Мебиуса, Греффе отрицательные.
Нервно-психическая система: сознание ясное. Ориентирован в месте и во времени. Интеллект сохранен. Речь внятная. Очаговой неврологической симптоматики нет.
Данные лабораторных исследовании:
ОАК от 02.06.2017г: гемоглобин-160 г/л, эритроциты-4,80, ЦП-1,00, гематокрит-47,8%, тромбоциты-195, лейкоциты-5,3, палочкояд-1, с.я-49, м-5, лимф-45, СОЭ-9.
ОАМ от 02.06.2017г: пл-1016, реакция-кислая, белок-отр, лейк-4-3, пл.эпит-един.
БАК от 02.06.2017г: креатинин-71,0, глюкоза-5,9 ммоль/л, АЛТ-0,69, АСТ-0,43, о.бил-21,0.
Исследование экскрементов от 23.05.2017г: не оформл, кол-10,0,мышечн+, перевар+, не перев++, эрит0-1-1, лейк-6-8-9.
Коагулограмма от 02.06.2017г: ПТИ-82%, АКТ-11, Фиб А-4,91, мм-15,0, МНО-1,21.
Микрореакция от 02.06.2017г: отр
Данные инструментальных обследовании:
ФЛГ от 13.07.2016г: остаточное изменение
УЗИ ОБП от 23.05.2017г: Диффузное изменение паренхимы печени Холецистит. Панкреатит.
Микролитиаз (пески).
ЭКГ от 22.05.2017г: Ритм правильный,синусовый. ЧСС 62 в минуту. ЭОС отклонено влево. БПНПГ.
Проведено лечение: Лесфаль 5,0 мл+физ.р 0,9% 200,0 в/в кап, Вит С 6,0 мл+физ.р 200,0 в/в кап, Пентоксифеллин 5,0+ физ.р 200,0 в/в кап, Папаверин 2,0 мл в/м, Холудексан 300 мг по 1 кап 1 раз в день на ночь, Вит В6 в/м, астромбин 100 мг, амлипин 5 мг утром.
Состояние при выписке – удовлетворительное, боли в области эпигастрия уменьшились. Аппетит сохранен. Сон не нарушен. АД 120/80 мм.рт.ст. ЧСС-62 в минуту. Периферических отеков нет.
Рекомендации:
1. Наблюдение у участкового врача
2. Соблюдение диеты (избегать избыточного приема пищи, особенно в вечернее и ночное время)
3. Контроль АД, ЧСС
4. Амлипин 5 мг утром под контролем АД
6. Кардиомагнил 75 мг длительно.
7. Омепразол 20 мг по 1 кап 2 раз в день
8. Креон 25 000 по 1 кап 2 раза №10
9. УЗИ ОБП через 3 месяца
Леч врач: Джанысбаева Б.Б
Зав.отд: Джакияев Н.К
Выписку получил (а), претензии к мед.персоналу и врачу не имею.
Подпись пациента_______________ 13.06.2017г
Выписной эпикриз №533
Пациентка Ултаракова Э.Ш 12.12.1967 г/р прошла курс лечения в дневном стационаре с 06.06.2017 г по 13.06.2017г в ЦРП района Т.Рыскулова.
Клинический диагноз: ОА, полиостеоартроз, декомпенсация. НФК 2 ст.
Сопутствующий диагноз: Артериальная гипертензия 2 ст, риск 2.
Жалобы на боли в верхних и нижних конечностях, скованность в утреннее время, боли в поясничных отделах, общая слабость.
An.morbi: Считает себя больным в течение нескольких лет. Начала лечение принимать с 2016 года. Состоит у ревматолога на «Д» учете. Амбулаторно принимала НПВС (диклофенак). Данное ухудшение состоянии в течение последних 2-х недель. Обратилась ВОП и в плановом порядке госпитализирована в дневной стационар.
An.vitae: Социально-бытовые условия удовлетворительные. Вредных привычек не имеет. Хронические заболевание-пиелонефрит, гастрит, ЖКБ. Операция-кесерево сечения в 1999 г, 2004г. Травма-отр. Инфекционные заболевание (туберкулез, гепатиты, вен заболевание) отр. Аллергический анамнез не отягощен. Максимальное повышение АД-160/100 мм.рт.ст. На «Д» учете не состоит. Гипотензивные препараты принимает не регулярно. Оптимальное АД-140/110 мм.рт.ст
Общее состояние: Состояние пациента ближе средней степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение: нормостеник. Кожные покровы чистые, влажные. Подкожная клетчатка выражена. Мышцы развиты нормально. Периферические лимфоузлы не пальпируются, не спаянны с окружающей тканью, безболезненные. Отеков нет.
Система дыхание: Носовое дыхание свободное. Грудная клетка цилиндрична. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД-18 в минуту.
Сердечно-сосудистая система: Область сердца не изменена. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС-72 в минуту. АД-140/90 мм.рт.ст.
Система пищеварения: Язык обложен белым налетом у корня. Живот мягкий, при пальпации безболезненый. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул в норме.
Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон.
Костно-суставная система: движение не ограничено. Деформации нет.
Эндокринная система: Щитовидная железа увеличена. Глазные симптомы: экзофтальм, нистагм, зрачковые рефлексы, симптомы Мебиуса, Греффе отрицательные.
Нервно-психическая система: сознание ясное. Ориентирован в месте и во времени. Интеллект сохранен. Речь внятная. Очаговой неврологической симптоматики нет.
Данные лабораторных исследовании:
ОАК от 01.06.2017г: гемоглобин-119 г/л, эритроциты-4,13, ЦП-0,86, гематокрит-36,7%, тромбоциты-263, лейкоциты-87, с.я-55, м-7, лимф-38, СОЭ-13.
ОАМ от 01.06.2017г: кол-30,0, пл-1018, реакция-кисл, белок-0,099, пл.эпит-7-10-13, лейк-2-10, изм.эрит-8 в п/зр, слизь+++, бакт++
БАК от 01.06.2017г: глюкоза-4,9.
РФ от 26.05.2017г: 15,83, СРБ-7,37.
Коагулограмма от 01.06.2017г: ПТИ 87%, АКТ-13, Фиб А 4,91, ТВ-15,2, МНО-1,29.
Микрореакция от 01.06.2017г: отр
Кал на я/г от 25.05.2017г: отр
Данные инструментальных обследовании:
ФЛГ от 24.05.2017г: отр
Рентген обеих кистей от 29.05.2017г: Остеоартроз лучезапястных межфаланговых суставов кисти рук.
ЭКГ от 01.06.2017г: Ритм синусовый, правильный. ЧСС 60 в минуту. Горизонтальное положение ЭОС. Низкий вольтаж зубца R во всех отведениях.
Консультация ревматолога от 14.06.2016г: Д/з: ОА, полиостеоартроз. НФС 2 ст
Проведено лечение: Дексаметазон 12 мг+физ.р 0,9% 200,0 в/в кап, Пентоксифеллин 5,0мл+физ.р 200,0 в/в кап, метрид 100,0 в/в кап, Артоксан 2,0 мл в/м, мелбек 15 мг в/м, цефазолиин 1,0 х 2 раза в день, тровит 2,0 в/м.
Состояние при выписке-удовлетворительное, на боли в верхних и нижних конечностях уменьшились, скованность в утреннее время, ограничение активных движений. Аппетит сохранен. Отмечает улучшение самочувствии. АД 130/80 мм.рт.ст. ЧСС-64 в минуту. Периферических отеков нет.
Рекомендации:
1. Наблюдение у участкового врача
2. Соблюдение диеты №6, №10
3. Контроль АД, ЧСС
4. Мелбек 15 мг по 1 таб при болях
5. Кальций Д3 никомед 500 мг по 1 таб 1 раз в день
6. Кардиомагнил 75 мг длительно
7. Амлипин 5 мг в 12:00 под контролем АД, ЧСС
Леч врач: Джанысбаева Б.Б
Зав.отд: Джакияев Н.К