Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Болтовская Мария |
(в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежнюю | |
Скороходова – изменила фамилию в связи с заключением брака 00.00.2000 года | |
фамилию,имя, отчество, причину и дату изменения) Имя, отчество не изменяла | |
2. Число, месяц, год и место рождения | 0 января 1000 года, Казахстан | |
3. Пол | Женский | |
(мужской, женский) | ||
4. Гражданство какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде)
Гражданка Республики Казахстан, гражданство приобретено по факту рождения и |
Проживания |
(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено) |
5. Имеете ли действительный документ, подтверждающий право на проживание в
иностранном государстве | Нет, не имею |
(если да, указать наименование иностранного государства, вид документа, | |
его номер, кем и когда выдан) |
6. Состояли ли ранее в гражданстве СССР или в гражданстве Российской Федерации | |
В гражданстве СССР не состояла, | |
(если да, то основание и дата его прекращения, документ, подтверждающий указанные сведения) |
в гражданстве Российской Федерации не состояла
7. Обращались ли ранее с заявлением о приеме в гражданство Российской Федерации или
о восстановлении в гражданстве Российской Федерации | Нет, не обращалась |
(если да, то когда и в какой орган, | |
какое было принято решение) |
8. Сведения либо обязательство об отказе от имеющегося гражданства5 | Нотариально |
заверенная копия заявления на прекращение гражданства Казахстана | |
( документ, подтверждающий указанные сведения) | |
№ 63 АА 4400000 от 8.09.2017 г., зарегистрировано в реестре за №4-0000, | |
Квитанция о заказном почтовом отправлении № 44300000000000 от 8.09.2017г. |
9. Национальность | Русская |
(указывается по желанию) |
10. Вероисповедание | Христианство |
(указывается по желанию) |
| ||||||
12. Ученая степень, ученое звание | Не имею | |||||
(номер диплома, дата и место выдачи) | ||||||
13. Семейное положение | замужем, свидетельство о заключении брака №0000000, выдано | |||||
(женат (холост), замужем (незамужняя), разведен(а), | ||||||
00.00.2000 г. отделом ЗАГС Жетысуского района г.Алматы | ||||||
номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи) | ||||||
14. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры)
Степень родства | Фамилия, имя,отчество | Год и место рождения | Гражданство | Страна проживания и адрес | Место работы, учебы |
Муж | ФИО | 00.0.00 Республика Казахстан г.Алматы | Республика Казахстан | РФ, Россия, г.Самара, ул…. д…., кв. … | Временно не работает |
Отец | ФИО | 00.0.00 Республика Казахстан, г.Алматы | Республика Казахстан | Республика Казахстан, г.Алматы, ул. …, кв… | Республика Казахстан, г. Алматы, ТОО «…», начальник транспортной логистики |
Мать | ФИО | 00.0.00 Республика Казахстан г.Алматы | Республика Казахстан | Республика Казахстан, г.Алматы ул. …, кв… | Временно не работает |
Брат | ФИО | 00.0.00 Республика Казахстан г.Алматы | Республика Казахстан | Республика Казахстан ул. …, кв… | Временно не работает |
15. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших дате обращения с заявлением (включая учебу в высших, средних, средних специальных и профессионально-технических учебных заведениях, военную службу)6
Дата (месяц и год) | Должность с указанием предприятия, учреждения, организации, министерства (ведомства) | Адрес места работы(страна, город, область, населенный пункт) | |
Приема | увольнения | ||
09.2012 | 06.2015 | Студентка, АО «Казахский университет международных отношений и мировых языков имени Абылай хана». Очная форма обучения | Республика Казахстан, г.Алматы |
07.2015 | 08.2015 | Временно не работала | Республика Казахстан, г.Алматы |
09.2015 | По настоящее время | Преподаватель по китайскому и английскому языкам, методист по китайскому языку в ЧОУ «Лингвистический Клуб «Я-Полиглот» | Российская Федерация, г. Самара |
16. Источник средств к существованию (указываются все имевшиеся виды доходов за период
проживания на территории Российской Федерации)7 | Доход по основному месту работы |
17. Источник средств к существованию за период проживания на территории Российской Федерации с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дате обращения с заявлением8
Вид дохода | Величина дохода (в рублях,иностранной валюте) |
1.Доход по основному месту работы | 153 000 рублей |
2.Доход от иной деятельности | Не имел |
3.Доход от вкладов в банках и иных кредитных Организациях | Не имел |
4.Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях | Не имел |
5.Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать, какие) | Не имел |
18. Вид (виды) экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности (ОК 029-2001 (КДЕС Ред.1), ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2), осуществляемой в Российской Федерации не менее трех лет,
предшествующих году обращения с заявлением9 | Не осуществляю |
(период осуществления предпринимательской | |
деятельности, наименование вида (видов) экономической деятельности, осуществляемой в указанный период, и его код по ОКВЭД) |
В период с 1 января по 31 декабря ____ г. | В период с 1 января по 31 декабря ____ г. | В период с 1 января по 31 декабря ____ г. | |
Сумма уплаченных налогов, сборов и страховых взносов (за исключением налога на имущество физических лиц, земельного налога, транспортного налога, государственной пошлины и осуществленных в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, законодательством Российской Федерации о страховых взносах в указанный период возвратов сумм излишне уплаченных и (или) излишне взысканных налогов, сборов и страховых взносов) (не менее 1 млн. руб. в год) |
19. Организационно-правовая форма, наименование и адрес юридического лица, в которое вложен капитал, его основной государственный регистрационный номер10
Нет, не имею |
20. Вид (виды) экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности (ОК 029-2001 (КДЕС Ред.1), ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2), осуществляемой в Российской Федерации не менее трех лет, предшествовавших году обращения с заявлением11
Не осуществляю |
(наименование вида (видов) экономической деятельности и его код по ОКВЭД, период осуществления, |
соответствующий периоду инвестирования), подтверждающий сведения, его номер, дата и место выдачи)
По состоянию на «__» _____ г. либо в период с 1.01.____ г. по 31.12 ____ г. | По состоянию на «__» _____ г. либо в период с 1.01.____ г. по 31.12 ____ г. | По состоянию на «__» _____ г. либо в период с 1.01.____ г. по 31.12 ____ г. | |
Доля вклада в уставном (складочном) капитале (не менее 10 процентов) ______________________________________________ (наименование юридического лица) | |||
Размер уставного (складочного) капитала (не менее 100 млн. рублей) _______________________________________________ (наименование юридического лица) | |||
Сумма уплаченных ______________________________________________________________________ (наименование юридического лица) _______________________________________________________________________ налогов, сборов и страховых взносов (за исключением государственной пошлины и осуществленных в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, законодательством Российской Федерации о страховых взносах в указанный период возвратов сумм излишне уплаченных и (или) излишне взысканных налогов, сборов и страховых взносов) (не менее 6 млн. руб. в год) |
21. Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии) |
№000000000000, выдан 03.02.2016, г.Самара, Федеральная налоговая служба |
22. Владеете ли русским языком | Да, владею свободно | |
(документ, подтверждающий сведения,его номер, дата и место выдачи) | ||
23. Отношение к воинской обязанности | Невоеннообязанная | |
(военнообязанный или невоеннообязанный, не призваны | ||
ли на военную службу или на альтернативную гражданскую службу иностранного государства на момент подачи | ||
заявления) | ||
24. Проживание на территории Российской Федерации (постоянное или временное), подтвержденное видом на жительство, разрешением на временное проживание илииным
документом с отметкой о регистрации по месту жительства12 | временно проживаю |
(с какого времени, в том числе | |
на основании РВП № 00/2017, выдано ГУ МВД России по Самарской области | |
непрерывно, вид документа, подтверждающего | |
07.03.2017 до 07.03.2020 г, зарегистрирована по месту жительства: Самарская область, | |
указанные сведения, его номер, кем и когда выдан) | |
г. Самара, Октябрьский район, ул. …, д…., кв. …. С 24.03.2017 до 24.01.2018 |
Выезд за пределы Российской Федерации в период постоянного проживания
Выезд | Въезд | |||||
Страна въезда | Цель поездки | Дата | Место пересечения границы и вид транспорта | Страна выезда | Дата | Место пересечения границы ивид транспорта |
Казахстан | Частная | 24.07.2017 | Курумоч, самолёт | Россия | 19.08.2017 | Курумоч, самолёт |
25. Пребывание на территории Российской Федерации, подтвержденное документом с отметкой о регистрации по месту пребывания, либо фактическое проживание на территории Российской Федерации без регистрации по месту жительства или по месту пребывания13
(сведения о прибытии (обстоятельства прибытия) в Российскую Федерацию для проживания до 1 ноября 2002 г., сведения |
о нахождении (обстоятельства нахождения) на ее территории до дня обращения с заявлением) |
26. Наличие особого статуса проживания на территории Российской Федерации (признание беженцем, предоставление убежища, участие в Государственной программе по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников,
проживающих за рубежом) | Да, являюсь участником Государственной программы по |
(вид документа, его номер, кем и когда выдан) оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию | |
соотечественников проживающих за рубежом, свидетельство СС-№00000000 |