В последние годы в акушерской практике принята активная тактика управления родовым процессом с целью улучшения исходов родов для матери и плода. Используются:
Спонтанные роды – у молодых здоровых женщин с минимальной степенью риска для исхода родов.
Программированные роды – при доношенной беременности, наличии готовности к родам, зрелом плоде, головном предлежании и согласии женщин. Программированные роды приводят к снижению перинатальной заболеваемости и смертности, улучшают исход родов для матери. Проводятся в дневное время суток.
Индуцированные роды – искусственное родовозбуждение при беременности высокого риска по показателям со стороны материи плода. Проводятся в дневное время.
Оперативное родоразрешение – по абсолютным и относительным показаниям со стороны матери и плода в экстренном, плановом порядке и в родах.
ПСИХОПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА К РОДАМ
И ОБЕЗБОЛИВАНИЕ РОДОВ
Боль рожениц всегда привлекала к себе внимание людей. В древности считали, что боль вызывается злыми духами, которых разгоняли заклинаниями, колдовством, магическими действиями, ублажали жертвоприношениями.
Для облегчения страданий роженицы выполняли различные обряды. Так, в деревнях Беларуссии и России открывали двери и окна, развязывали пояса, расплетали косы. Полешук во время родов жены кричал, лежа на скамейке, и таким образом часть боли забирал на себя. Чтобы помочь роженице, вблизи её дома устраивали танцы, пели песни, самой роженице рассказывали занимательные истории, чтобы уменьшить её страдания.
Акушерство и гинекология – науки относительно молодые, сформировались только в ХХ веке. Препятствовали их развитию предрассудки, в связи с чем родами занимались только женщины. А так как врачи-женщины появились не так давно, судьбу роженицы традиционно вверяли повивальной бабке.
Врачи мужчины из этой области долго исключались. В 1522 году доктор Вейт в Гамбурге был публично сожжен за акушерскую деятельность, а в 1640 году на основанных в Париже курсах акушерок врачу-мужчине не разрешалось входить в родзал.
Сохранилось и такое свидетельство: в 1519 году в Эдинбурге сожги «колдунью», которую обвинили в использовании чар для того чтобы перенести боль, испытываемую роженицей, на собаку.
Христианство оценивало боль как божье наказанье и способ достижения «милости господней» через страдание. И первым попыткам применить обезболивание при родах церковь оказывала сильное противодействие, основываясь на библейском предречении «В муках будешь ты рожать детей твоих». Существовала точка зрения, что боль в родах необходима для формирования материнского инстинкта.
Фран Антон Месмер и его единомышленники в ХYШ веке сообщили о «магическом» обезболивании родов. Описывались магнетические воздействия на схватки. Лафантин сообщал о случаях обезболивания родов в состоянии сомнамбулизма с помощью «животного магнетизма».
В конце ХIХ века применение гипноза и внушения для обезболивания родов перестало быть редкостью.
Харьковский психоневролог И.З.Вельвовский, начав в 20-х годах ХХ века работу над проблемой обезболивания родов, постепенно создал стройную систему взглядов, базирующуюся на учении И.П.Павлова. Элементы обезболивания родов И.З.Вельвовский обнаружил у старых акушеров-гинекологов, присовокупив к ним свой личный опыт. Его система активно внедрялась в акушерскую практику совместно с невропатологом К.И.Платоновым, акушерами В.А.Платичером и Э.А.Шугом на Украине и других регионах СССР. В 1949 году она была одобрена МЗ СССР, ею начали пользоваться в Европе, Америке, Азии. Папа Пий ХП от лица католической церкви дал разрешение на применение верующими католиками «советского» методы психопрофилактики болей в родах. В 1963 году вышла монография И.З.Вельвовского «Система психопрофилактического обезболивания родов».
И.З.Вельвовский стремился с помощью разработанной им системы достичь следующих целей:
· Максимальное предупреждение нарушений физиологического течения беременности, ранее их диагностирование и своевременная ликвидация в случае возникновения;
· Максимальное избавление женщины от ложных тревог, страхов и связанных с ними отрицательных эмоций;
· Такое осведомление, обучение и воспитание женщины, чтобы акт родов, ранее её казавшийся таинственным, интенсивно протекающим, стал понятным и осознанным в его главнейших физиологических закономерностях;
· Обучение на этой основе мерам, способствующим физиологическому родовспоможению и воспитанию разумно-активного поведения женщины в родах в стационаре;
· Влияние на окружение беременной в духе опровержения укоренившихся представлений о неизбежности страданий в родах.
Занятия с беременными рекомендуется проводить индивидуальные и групповые в форме лекций, собеседований, уроков и курсов. Иллюстрированный материал – рисунки, таблицы, муляжи, кинофильмы. Целесообразно включать: гимнастические, дыхательные упражнения.
Вот как это представляет И.З.Вельвовский: «Женщина должна быть осведомлена о нормальном родовом акте, этапах его развития, анатомии и физиологии родов, половых органов, зачатии. Женщина должна быть готова активно участвовать в процессе родов, научиться ряду приемов, помочь врачу или акушерке, знать заранее, как выполнить ту или иную инструкцию. Благодаря знаниям у подготовленной беременной не возникает тревожных опасений, страха при первых схватках, отхождении вод. В происходящем она видит подтверждение того, что все идет правильно и хорошо, более того, женщина ждет следующего явления как естественного и необходимого. Знания становятся тем багажом, которым женщина обучена пользоваться».
Подготовка состоит из 5-6 занятий.
I занятие – знакомство с пациенткой. Анамнез, разъясняется суть психоподготовки. Занятие индивидуальное.
П занятие – групповое. Гигиена беременной. Строение половых органов. Изменения, происходящие в организме при беременности.
Ш занятие – групповое. Периоды родов. Компоненты боли. Роль отрицательных эмоций в процессе родов.
IY занятие – Приемы обезболивания родов: углубленное дыхание, во время схватки легкое поглаживание кожи нижней части живота, надавливание на передне-верхние ости подвздошных костей.
Y занятие – понятие П периода родов, что такое потуги. Обучают тужиться, принимать необходимую позу, умело задерживать дыхание, расслабляться и отдыхать. Сущность послеродового периода.
В 1935 году англичанин Г.Д.Рид разработал метод обезболивания родов, названный «естественным деторождением» или «родами без страха».
Г.Д.Рид постулирует положение, что страх, напряженность и боль неразрывно связаны между собой. Страх является результатом отсутствия у роженицы знаний о событиях, происходящих в процессе родов. Страх в свою очередь провоцирует напряжение мышц в том числе и мышц нижнего полюса матки, вызывающего боль. Этот порочный круг, по мнению автора, моно разорвать, если беременная в антенатальном периоде получает знание о том, что происходит во время родов. Г.Д.Рид предлагал тщательно разработанную методику тренировки «максимального расслабления ума и тела». Обучение расслаблению – главное в методике автора. На фоне релаксации проводилось внушение. И.З.Вельвовский относился к методу Рида резко отрицательно, считая его разновидностью психотерапии, основанной в первую очередь, на гипнотическом внушении в состоянии релаксации.
В 1955 году Хейнс (Южная Америка) предложил методику абдоминальной декомпрессии в качестве метода, снижающего боль и осложнения в родах. Часть грудной клетки, живот и бедра беременной помещают в пластиковую оболочку (мешок Хейнса), верхний и нижний отдел которой герметичны. При каждом сокращении матки с помощью специального устройства происходит отсос воздуха из мешка (регулирует сама женщина), создается отрицательное давление. По мнению Хейнса, абдоминальная декомпрессия расслабляет мышцы передней брюшной стенки, благодаря чем верхняя часть матки становится более округлой и сокращения её – более эффективными. Метод применяется только в I периоде родов.
С целью обезболивания родов используют «белый шум» (смешение звуков разных частот – по аналогии с белым цветом). Похож на шум падающего водопада. Во время сокращения матки роженицы увеличивают силу звука.
С целью обезболивания родов применяется гипноз, а также постгипнотическое внушение.
На психику женщины во время родов положительно влияет присутствие мужа.
СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ
О МЕХАНИЗМЕ РЕГУЛЯЦИИ СОКРАТИТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МАТКИ
Роды – это полиэтиологический процесс, в котором участвуют ЦНС, нейрогуморальная, эндокринная, иммунная системы и в конечном итоге орган – мишень – матки и находящийся в ней плод.
Течение беременности и родов зависит от функционального состояния ЦНС. В процессе гестации у женщины формируется доминанта беременности в одном их отделов ЦНС. По мере приближения срока родов доминанта беременности трансформируется в родовую доминанту и наступают роды.
Среди множества факторов, влияющих на развитие родовой деятельности, большое значение придается концентрации эндогенных простагландинов (ПГ). 2 вида простагландинов: ПГЕ и ПГF2 .
ПГЕ – влияют на процессы созревания шейки матки;
ПГF2 - стимулируют сокращения всей матки (особенно в активную фазу родов).
В свете современных концепций развития родовой деятельности, считается, что инициация родов в основном принадлежит фетальным простагландинам и окситоцину, а поддержание родовой деятельности и экспульсию плода обеспечивают утеротоники и ПГ, которые синтезируются в материнском организме.
Основным методом биосинтеза простагландинов в беременной матке являются плодные (амнион и хорион) и децидуальные оболочки, а также шейка матки. В амнионе и хорионе образуются ПГЕ2, а в децидуальной оболочке и миометрии – как ПГЕ2, так и ПГF2 . Субстратом для образования простагландинов являются свободные полиненасыщенные жирные кислоты и фосфолипиды мембран клеток. В шейке матки в большей степени имеются рецепторы в ПГЕ2, а в теле матки – к ПГF2.
Действие простагландинов различно: ПГЕ оказывают антиагрегантное действие и улучшают кровоток и микроциркуляцию. ПГF2 - сосудосуживающее действие, усиливают агрегацию форменных элементов крови для уменьшения неизбежной кровопотери в родах. Сбалансированное соотношение простагландинов F2 и Е2 обеспечивает сохранение микроциркуляции в миометрии и адекватный маточно-плацентарный кровоток.
Концентрация простагландинов и их метаболитов происходит одновременно с процессом раскрытия шейки матки. Амниотическая жидкость способствует сохранению ПГ, так как период полураспада ПГЕ2 и ПГF2 в крови – 6-8 минут, а в амниотической жидкости – 4-6 часов. Усиление синтеза ПГ перед родами связано с реакциями старения плаценты, децидуальной оболочки и эпителия амниона, что приводит к каскадному синтезу ПГЕ2 и ПГF2 и развитию родовой деятельности. Таким образом, ПГ являются непосредственными модуляторами развития родовой деятельности.
Роль промежуточного модулятора в развитии родовой деятельности могут играть цитокины. Одним из возможных молекулярных механизмов действия на миометрий во время беременности и в родах является их способность стимулировать продукцию простагландинов ПГЕ2 и ПГF2. Из всего многообразия цитокинов следует выделить интерлейкины: 1,6,8 (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8) и фактор некроза опухоли (ФНО-). Данные литературы свидетельствуют о том, что во время родового ФНО- продуцируется преимущественно клетками аниона, ИЛ-6 и ИЛ-8 – амнионом и хорионом; ИЛ-1 – только хорионом. ФНО- - дает ряд иммуномодулирующих эффектов, в том числе стимулирует синтез ИЛ-1, увеличивая продукцию ПЕ2 и коллагеназы.
Увеличение концентрации ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8 наблюдается в цервико-вагинальном секрете у женщин со спонтанной родовой деятельностью, развивается как в срок, так и преждевременно.
Постепенное нарастание содержания ФНО-. ИЛ-1В, ИЛ-6, ИЛ-8 в нижнем сегменте матки по мере приближения срока родов также свидетельствует о возможной роли этих цитокинов в процессе родов. В последнее время в литературе появились данные о взаиморегулирующем влиянии иммунной и эндокринной систем. Это выражается как в реализации гормонального влияния через цитокиновый каскад, так и в непосредственном участии цитокинов в высвобождении гормонов.
Таким образом, основные свойства характеризующие систему цитокинов позволяют этой системе претендовать на роль участника регуляции родовой деятельности.
Окситоцин – наиболее сильный утеротропный представитель. В организме эндогенный окситоцин синтезируется в клетках гипоталамуса и концентрируется в задней доле гипофиза. Количество эндогенного окситоцина вполне достаточно для того, чтобы закончились роды без нарушений сократительной деятельности матки.
Основная роль в инициации родов принадлежит плоду.
Фетальный окситоцин индуцирует развитие родовой деятельности. Существует и еще одна точка зрения: окситоцин действует не только на миометрий как утеротоник, но и на децидуальную ткань, стимулируя выработку ПF2. Окситоцин через свои рецепторы повышает активность ПГ-синтеза в хорион-децидуальной оболочке. Таким образом, действие утеротоников и ПГ в инициации и регуляции родовой деятельности тесно связаны между собой.
Кроме того, одним из механизмов действия окситоцина является угнетение активности холинэстеразы, изменение электролитного баланса в клетках, стимуляция альфа и блокада бета-адренорецепторов матки.
Активность окситоцина наиболее выражена в процессе развившихся родов и направлена на их завершение и предотвращение послеродовых кровотечений.
Количество окситоцина в организме контролируется ферментом окситоциназой, вырабатываемой плацентой. По мере прогрессирования беременности увеличивается и количество окситоцина и активность окситоциназы. В процессе родов уровень окситоциназы постепенно снижается.
Уровень окситоциновых рецепторов в миометрии во время беременности увеличивается в 300 раз, достигая максимума перед родами, держится на этом уровне в течение родов и затем в течение 1-2 дней после родов снижается до исходного уровня. Установлен отчетливый нисходящий градиент в концентрации окситоциновых рецепторов от дна к шейке матки, который обеспечивает молекулярную основу для организации контрактильных сил матки, изгоняющих плод. Главной мишенью действия окситоцина являются миоциты матки.
Одним из возможных путей реализации действия утеротоников являются вторичные посредники, в частности, ионные каналы. В миометрии имеются 2 вида потенциалзависимых кальциевых каналов: Т и альфа-типа. Окситоцин повышает проницаемость поверхностной мембраны к ионам кальция через альфа-каналы. Белки кальциевых каналов синтезируются и запасаются в миометрии в больших количествах во время беременности. Есть предположение, что изменения гормонального статуса или растяжение клеток миометрия растущим плодом могут действовать как сигнал начала активного синтеза белков кальциевых каналов. Функциональная активность утеромиоцитов определяется также состоянием натриевых каналов. Выявлено увеличение средней плотности потока ионов натрия в миоциты при беременности с максимальным увеличением перед родами.
Следовательно, беременность сопровождается прогрессивным увеличением плотности кальциевых каналов и активацией натриевых каналов.
Межклеточные контакты (МКК) – это каналы, связывающие клетки между собой путем проведения неорганических ионов и небольших молекул (например, глюкозы). Во время беременности количество МКК увеличивается.
Последовательность сокращений и расслаблений миометрия – это результат циклической де- и реполяризации мембран миоцитов. Миометрий содержит биллионы миоцитов и необходим специализированный механизм координации их активности. Улучшение электрической и метаболической связи между клетками миометрия, прогрессивно растущее перед родами, связано с формированием МКК. Это подтверждает гипотезу, что миометрий в родах проявляет себя как функциональный синцитий.
В конце доношенной беременности повышает чувствительность миометрия не только к окситоцину, но и к серотонину, гистамину, катехоламинам.
Основным источником гистамина и серотонина являются тучные клетки. Участие тучных клеток в регуляции сократительной деятельности матки подтверждено в эксперименте на животных. Тучные клетки матки обладают уникальными фенотипическими и функциональным характеристиками. Так, под действием эстрогенов они способны высвобождать гистамин, который усиливает сократительную активность миометрия в конце беременности и в родах. Подобно окситоцину и серотонину, гистамин повышает базальный тонус, частоту и амплитуду схваток, участвуя в развитии и активации родовой деятельности.
Адренеригическая система также принимает участие в регуляции сократительной деятельности матки. В матке она представлена альфа-адренорецепторами (стимулируют сокращения миометрия) и бета-адренорецепторами (ингибируют активность матки).
Накануне родов плод начинает усиленно продуцировать дофамин и катехоламины, что в свою очередь увеличивает синтез ПГ.
Основными адренергическими медиаторам катехоламинов являются адреналин и норадреналин, которые могут стимулировать учащение сокращений матки или, наоборот, вызывать угнетение родовой деятельности. Физиологический ответ катехоламинов осуществляется посредством их действия на адренорецепторы.
Повышение выработки фетального кортизола и других фетальных стероидов может являться сигналом к развитию родовой деятельности.
Для физиологического развития беременности и родовой деятельности необходимо оптимальное соотношение содержания прогестерона и эстрогенов на всех этапах гестации. Концентрация эстриола прогрессивно повышается в течение всего срока гестации, превышая концентрацию эстрадиола в 1000 раз! Эстриол блокирует эстрогеновые рецепторы, проявляет себя как антиэстроген. Перед родами увеличивается влияние эстрадиола который влияет на активность и силу схваток.
Наиболее важным накануне родов является не абсолютное содержание гормонов в периферической крови, а соотношение содержания эстрогенов и прогестерона. Прогестерон является основным половым стероидом, ответственным за пролонгирование беременности. Данные о содержании прогестерона в конце беременности и в процессе родов весьма противоречивы.
Можно утверждать, что механизм развития регулярной родовой деятельности зависит в большей степени не от содержания эстрадиола и прогестерона в плазме периферической крови, а от чувствительности утеромиоцитов к половым стероидам и утеротропинам, т.е. от состояния рецепторного аппарата миометрия.
Все гормоны и биологически активные веществ влияют на миоциты через систему рецепторов. Во время беременности и в процессе родов уровень рецепторов половых стероидов изучен недостаточно, и в доступной нам литературе по этому вопросу имеются весьма скудные сведения.
Таким образом, все перечисленные звенья регуляции сократительной деятельности миометрия взаимосвязаны: эстрогены стимулируют выработку рецепторов к прогестерону, а прогестерон снижает экспрессию собственных рецепторов и рецепторов эстрадиола. Половые стероиды неоднозначно влияют на уровень окситоциновых рецепторов в миометрии: эстрогены повышают, а прогестерон блокирует их синтез. Кроме того, эстрадиол стимулирует выработку эндогенных простагландинов, а прогестерон повышает мембранный потенциал клетки, блокирует транспорт различных ионов и снижает тонус матки, амплитуду и частоту схваток.
Весьма перспективным является исследование динамического рецепторного статуса у беременных и рожениц при физиологических родах и при нарушениях сократительной деятельности матки.
ИСТОРИЯ АКУШЕРСТВА В РОССИИ
Первым представителем научного акушерства в России был П.З.Кондоиди (1710-1760), грек по национальности, по проекту которого в 1754 году была основана первая школа «бабьего дела» в Москве и Санкт-Петербурге. По проекту П.Кондоиди, представленному в сенат, преподавательский состав такой школы должен был состоять из профессора и его помощника – лекаря, именовавшегося акушером.
Первыми преподавателями в этих школах были немцы Иоганн Эрзамус в Москве и Андрей Линдеман в Санкт-Петербурге, не владевшие русским языком и читающие лекции с переводчиком. В повивальных школах проходили подготовку только женщины – повивальные бабки и их ученицы. Обучение было малоэффективным, та как в основном это были безграмотные женщины, не имеющие медицинских знаний. За 20 лет Эрзамус подготовил 35 акушерок-повитух.
Первым русским акушером считается Нестер Максимович Амбодик-Максимович (1744-1812) сын священника, окончивший Киевскую духовную академию, затем 7 лет обучающийся за границей и в 1775 году защитивший докторскую диссертацию в Страсбургском университете и сдавший затем экзамен в Петербурге (1776) на право врачебной практики в России. Он написал первый русский учебник по акушерству в 1784 году «Искусство повивания или наука и бабьем деле». Амбодик первым применил щипцы в России.
Вильгельм Михайлович Рихтер (1768-1822) – с его деятельностью связана организация повивального искусства в Москве и начало преподавания акушерства как отдельной дисциплины на медицинском факультете Московского университета.
В.М.Рихтер четно проводил грани между повивальным искусством и повивальной наукой (первое – удел повитух, второе – врачей акушеров).
Владимир Иванович Кох (1820-1884) – немец по происхождению, но первый из профессоров кто стал читать лекции по акушерству на русском языке.
Георгий Андреевич Соловьев автор известного «Индекса Соловьева», успешно использовал щипцы, поворот на ножки при поперечном положении плода, краниотомия, при выпадении пуповины – её вправление.
Александр Матвеевич Макеев (1829-1913) – впервые ввел в клинику понятие асептики и антисептики, ввел индивидуальные средства антисептики для рожениц (кружки для спринцевания, подкладные судна), сан.обработку помещений.
Владимир Федорович Снегирев (1847-1917) – родоначальник научной гинекологии. Им поднята проблема диагностики внематочной беременности. Жизнь любого оперирующего хирурга полна драматизма. Не зря немецкий гинеколог Э.Вертгейм писал: «Если операция не всегда продлевает жизнь больной, то всегда укорачивает жизнь хирурга». Был трагический случай в жизни Снегирева. В 1887 году он потерял одну из своих пациенток – молодую женщину 35 лет после обширной и сложной гинекологической операции. Родственники больной в отмщение врачу предприняли бездушный и крайне циничный шаг. На могильной плите памятника на территории Донского монастыря в Москве, они сделали надпись: «… здесь покоится княжна Ольга Львовна Шаховская, скончавшаяся от операции доктора Снегирева».
В 1887 году В.Ф.Снегирев создает Московское акушерско-гинекологическое общество, председателем которого был долгие годы. Его вклад в науку огромен. Он предложил свой метод перевязки маточной артерии, разработал и внедрил методы промывания брюшной полости. Автор классического сочинения «Маточные кровотечения».
Александр-Людвиг Александрович Китер (1813-1879), в 1846 году первым в России выполнил влагалищную ампутацию матки. Автор первого русского учебника по гинекологии «Руководство к изучению женских болезней».
Антон Яковлевич Крассовский (1821-1898). Впервые выполнил овариоэктомию в России, одним из первых – ампутация матки. Стоял у истоков первого периодического издания «Журнал акушерских болезней». Две фундаментальные работы «Оперативное акушерство с включением учения о неправильностях женского таза» и «Курс практического акушерства».
Мартын Исаевич Горвиц – видный представитель Петербургской школы.
Дмитрий Оскарович Отт (1855-1929) обладал великолепной хирургической техникой. Разработал и внедрил новые акушерские и гинекологические операции, новые инструменты, зеркала, операционные столы.
Существовали школы:
· Московская
· Петербургская
· Казанская
· Харьковская
· Вильнюсская
Казанская школа:
Николай Николаевич Феноменов (1855-1918) – профессор Казанского университета. Более 2000 чревосечений, ряд модификаций акушерских операций, перфорация предлежащей головки, декапитация плода, клейдотомия, усовершенствовал щипцы (Симпсона-Феноменова).
Виктор Сергеевич Груздев (1866-1938) – 40 лет заведовал кафедрой. Издал учебник «Курс акушерства и женских болезней». Подготовил 12 докторов.
Неоценимый вклад внесли в развитие Российской и мировой науки:
· В.М.Флоринский (1824-1938) автор «Введение в гинекологию»
· К.Ф.Славянский – автор «частной патологии и терапии женских болезней»
· Строганов В.В. (1857-1938) – автор лечения эклампсии
· К.К.Скробанский (1874-1946) – автор трудов по физиологии и патологии яичников, оперативному лечению рака матки, обезболиванию родов.
· Г.Г.Гентер (1881-1937) – автор «Учебник акушерства» и «Акушерский семинар» в трех томах.
· Побединский Н.И. (1861-1923) – автор «Краткого учебника акушерства», по вопросам кесарева сечения, узкого таза, эклампсии.
· А.П.Губарев (1855-1931) – «Оперативная гинекология»
· Бубличенко Л.И. (1875-1958) автор трехтомного издания «Послеродовая инфекция».
Литература:
1. Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии. Руководство для практических врачей.-М., 2005.
2. Абрамченко В.В. Беременность и роды высокого риска. Мед.информацинонное агентство, 2004.
3. Программа управления родовой деятельностью. Медведев Б.И., Плеханова Л.М., Блинов А.Ю., Челябинск, 1997.
4. Кулаков В.И. и соавт. Обезболивание родов.- М., 1998.
5. Моир Д.Д. Обезболивание родов.-М., 1985.