Схема истории болезни
По дисциплине: педиатрия
для специальности: 31.05.01 лечебное дело
I.ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ.
Ф.И.О.ребёнка _____________________________________возраст__________
Дата и год рождения_________________адрес____________________________
Дата и время поступления в клинику____________________________________
Каким учреждением направлен________________________________________
Направительный диагноз ___________________________________________
Диагноз клинический (окончательный):
а) основной_________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
б)сопутствующий____________________________________________________
в)осложнения_______________________________________________________
II. АНАМНЕЗ
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Жалобы при поступлении_____________________________________________
__________________________________________________________________
СВЕДЕНИЯ О РАЗВИТИИ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
С какого времени считается больным, как развивалась болезнь, какое проводилось лечение и т.д. (подробно до момента курации) ________________
__________________________________________________________________
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
I.АНТЕНАТАЛЬНЫЙ ЭТАП.
От какой беременности родился ребёнок _______________________________
Каких родов _____ Течение настоящей беременности (гестоз, его тяжесть, инфекционные заболевания, прием лекарств, угроза выкидыша и меры её профилактики, питание беременной, профессиональные вредности, как проводилась антенатальная профилактика рахита, анемии) __________________________________________________________________
Для детей первого года жизни
Течение родов: длительность периодов I ________, II _____, III ___________;
Акушерские вмешательства__________________________________________
_________________________________________________________________
Оценка новорождённого по системе Апгар______________________________
Число предыдущих беременностей ___ выкидышей ___, абортов_____________
Течение предыдущей беременности и исход её __________________________
2.ПЕРИОД НОВОРОЖДЁННОСТИ
Доношен____________, недоношен______, масса при рождёнии_____________
Длина при рождении______, закричал сразу____, после оживления___________
Степень асфиксии (меры оживления и т.д.)_______________________________
__________________________________________________________________
желтушность (показания билирубина, лечебные мероприятия и т.д.________________________________________________________________
Родовая травма на _________, на какой день выписан домой________________
С массой_________. Остаток пуповины отпал на ________, пупочная ранка зажила _______, был приложен к груди через_____________________________
__________________________________________________________________
Перенесённые заболевания в период новорождённости_____________________
Заключение о развитии ребёнка в период новорождённости (протекала благополучно, прибавил в массе, нервно-психическое развитие соответствует возрасту)___________________________________________________________
3.ВСКАРМЛИВАНИЕ РЕБЁНКА
В настоящее время находится на _____________вскармливании.
Прикорм введён с___месяцев в виде _______ по ________мл _______________________________________________
Кормление регулярное __________________. Число кормлений ______. Был отнят от груди с ___месяцев. Питание ребёнка в настоящее время (для детей первого года жизни указать примерное меню ребёнка до заболевания)________________________________________________________
Заключение по рациональному вскармливанию ребёнка (соответствует ли возрасту)__________________________________________________________
4. СВЕДЕНИЯ О ДИНАМИКЕ ФИЗИЧЕСКОГО, ПСИХОМОТОРНОГО РАЗВИТИЯ РЕБЁНКА
Динамика нарастания массы и роста по месяцам ____________________________________________________________________
Масса_____, рост____ в настоящее время.
Когда начал фиксировать взгляд на предметы ___, держать голову__, узнавать мать____, сидеть_____, стоять_____, развитие речи: _______, гуление____, первые слоги_____, первые слова____, первые предложения________.
Стал посещать детские ясли в возрасте _____, детский садик_______. Отношение к другим детям ___________________________________________
Успеваемость в школе _______________________________________________
Заключение о психомоторном, физическом и половом развитии ребёнка (соответствует ли возрасту)____________________________________________
5.СВЕДЕНИЯ О ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВКАХ.
Какие и когда сделаны прививки, как протекал поствакцинальный период и т.д.______________________________________________________________
6.ПЕРЕНЕСЁННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ.
Когда и какие заболевания перенёс, как протекали заболевания, осложнения, проводимое лечение. ________________________________________________
7.АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Какие отмечались аллергические реакции, на какие продукты питания или лекарственные средства ___________________________ _________________ _
8.ЖИЛИЩНО-БЫТОВЫЕ УСЛОВИЯ
Уход за ребёнком, прогулки, жилая площадь, её характеристика, экономическая обеспеченность, взаимоотношения в семье и т.д.________________________________________________________________
9.СВЕДЕНИЯ О СЕМЬЕ БОЛЬНОГО РЕБЁНКА
| Ф.И.О. | Возраст | Образование | Профессия |
а) состояние здоровья: отца___________________________________________
матери_____________________________________________________________
состояние здоровья ближайших родственников__________________________
б) Профессиональные вредности и вредные привычки: отца _______________
матери_____________________________________________________________
Генеалогическое дерево (легенда и графическое изображение)______________
III.ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
(на день курации)
Общее состояние ребёнка _________________________________________
Масса ______, рост____, окружность головы_____, грудной клетки________
Гармоничность развития______________________________________________
Кожные покровы ____________________________________________________
(цвет, пигментация, высыпания и их характер, кровоизлияния,
__________________________________________________________________
петехии, опрелости, себорея, пиодермия, экзема, потливость и др.)
Слизистые_________________________________________________________
(цвет, кровоизлияние, налёты, высыпания)
Подкожная клетчатка________________________________________________
(истончение, избыточное отложение жира)
Отёки_____________________________________________________________
(локализация, выраженность, усиливаются к вечеру, утром и т.д.)
Лимфатические узлы_________________________________________________ (число, пальпация: увеличение, консистенция, подвижность)
Мышечная система _________________________________________________
(слабая, хорошая, пороки развития, атрофия, тонус)
Костная система ____________________________________________________
(деформации позвоночника, конечностей, форма черепа, размеры)
Размеры родничка _________состояние его краёв_________________________
Суставы___________________________________________________________
(форма суставов, болезненность, характер болезненности,
__________________________________________________________________
припухлость, объём движений и др.)
Органы дыхания: голос______________________________________________
(афония, осиплость, гнусавый и др.)
Своды зева:_________________________________________________________
(бледны, гиперемированы, налёты, плёнки и др.)
Миндалины________________________________________________________
(форма, цвет, наличие плёнок, лакуны гнойные и др.)
форма грудной клетки________________________________________________
(рахитическая, асимметричная, воронковидная, бочкообразная,
__________________________________________________________________
деформированная, пороки развития и др.)
Дыхание___________________________________________________________
(сопящее, хрипящее, свистящее, клокочущее, стонущее и др.)
Число дыхательных движений в минуту ____, характер дыханий___________________________________________________________
(учащенное, ритмичное, поверхностное, патологическое и др.)
Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания____________________
Участие крыльев носа______, одышка__________________________________
Степень дыхательной недостаточности__________________________________
Аускультация лёгких_________________________________________________
(дыхание пуэрильное, жёсткое, ослабленное,
__________________________________________________________________
бронхиальное дыхание; хрипы, шум трения плевры и т.д.)
Органы кровообращения: пульс, _____________________________________
(частота, ритм, наполнение, напряжение и др.)
АД_________________, мм рт. ст.
Осмотр сердечной области____________________________________________
(сердечный толчок виден на глаз или нет и др.)
Пальпация сердечной области_________________________________________
(верхушечный толчок, “кошачье мурлыканье” и др.)
Границы сердца: ____________________________________________________
Аускультация сердца________________________________________________
Органы пищеварения и брюшной полости: слизистые полости рта __________________________________________________________________
(цвет, высыпания, язвы и др.)
Язык______________________________________________________________
(налёты, обложенность, "географический" язык и др.)
Зубы______________________________________________________________
(верхние, нижние, их число, прорезывание и др.)
Пальпация живота: поверхностная: ____________________________________
глубокая___________________________________________________________
Печень____________________________________________________________
(размеры, консистенция, болезненность, состояние края)
Селезёнка__________________________________________________________
Кишечник__________________________________________________________
Мочеполовая система _______________________________________________
(мочеиспускание: частота, болезненность и др.; __________________________________________________________________
симптом Пастернацкого, развитие наружных половых органов)
Нервная система ____________________________________________
(состояние психики, эмоции, вегетативные реакции и др.)
Менингеальные симптомы____________________________________________
Органы чувств______________________________________________________
ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
(диагностическая сводка на основании анамнеза и клинических данных)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
IV.ПЛАН ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
____________________________________________________________________________________________________________________________________
V.ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОЦЕНКА
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
VI. ДНЕВНИКИ
| Дата | Данные обследования больного | Назначения |
VII. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
VIII. ОБОСНОВАНИЕ ОКОНЧАТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА
Диагноз в соответствии с классификацией болезней
IX.ЛЕЧЕНИЕ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
X.ЭПИКРИЗ
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
ХI. ПРОГНОЗ, ПРОФИЛАКТИКА, ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ У ДАННОГО БОЛЬНОГО
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Подпись куратора
Замечания преподавателя ____________________________________________
Оценка____________ Подпись____________ Дата_____________