Предварительный диагноз (без обоснования).
Данные дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования. Большое значение имеют лабораторные методы исследования, которые нередко являются решающими для ранней диагностики, выявления малосимптомных форм и обоснования диагноза профессионального заболевания. Широко используются исследование функции внешнего дыхания, рентгенография органов грудной клетки, при показаниях – бронхоскопия при профессиональных заболеваниях легких (пневмокониозы, токсические пневмосклерозы); определение болевой (альгезиметрия), вибрационной (паллестезиометрия) и температурной (термоэстезиометрия) чувствительности при вибрационной болезни; электромиография при поражении нервно-мышечного аппарата и др.
Некоторой спецификой отличаются биохимические исследования при токсикологических поражениях. Определение в биологических средах самого химического агента, вызвавшего заболевание, или продуктов его метаболизма может быть использовано как один из признаков для диагностики профессиональных отравлений. Следует, однако, учитывать, что циркуляция яда в организме и выделение его не всегда являются показателями тяжести интоксикации. Нахождение яда в биосубстратах без клинических симптомов свидетельствует, как правило, лишь о «носительстве» яда.
При диагностике профессионального заболевания важное значение приобретает способность яда к кумулированию, возможность его комбинированного воздействия с другими химическими или физическими факторами, способность к депонированию. Это приводит к изменению клинической картины интоксикации, к стертости ее, наличию скрытого периода, возможности развития заболевания через много лет после прекращения контакта с профессиональной вредностью (например, поздний силикоз, рак мочевого пузыря и др.).
При обследовании больного следует обратить внимание на повышенную чувствительность к некоторым химическим и биологическим факторам производственной среды. В таких случаях большую роль играет тестирование, т. е. применение кожных и ингаляционных проб с учетом возможности сенсибилизации организма к этим веществам под влиянием их повторного воздействия (например, к хрому, урсолу, продуктам микробиологического синтеза и др.).
В некоторых случаях необходима консультация специалистов. Учитывая, что в клинической картине профессиональных болезней могут наблюдаться поражения системного характера, больные нуждаются в дополнительном обследовании у невропатолога, отоларинголога, офтальмолога, дерматолога и других специалистов.
Обоснование клинического диагноза. Для установления диагноза профессиональной болезни следует провести тщательный анализ трудовой деятельности больного на протяжении всей его жизни. Важно установить длительность работы в условиях возможного воздействия неблагоприятных факторов производственной среды, а также виды этих факторов (производственная пыль, химические, физические, биологические факторы).
Необходимо иметь детальное представление о конкретных санитарно-гигиенических условиях труда на рабочем месте, где больной подвергается воздействию неблагоприятных факторов.
Анализ данных обследования больного проводится на основании результатов клинического исследования и общей симптоматологии заболевания – расспроса больного, физических, лабораторных и инструментальных методов исследования. При этом выделяют те симптомы и синдромы, которые могут наблюдаться в клинической картине предполагаемого профессионального заболевания у данного больного.
Развернутый клинический диагноз.
После формулирования развернутого клинического диагноза указывают возможный характер заболевания: собственно или общее профессиональное заболевание, профессионально-обусловленное или общесоматическое заболевание.
Дифференциальный диагноз проводят с непрофессиональными заболеваниями, имеющими аналогичные симптомы и синдромы в клинической картине (не менее двух и у конкретного пациента) (Использовать в качестве примера учебно-методическое пособие Л.П. Ефимовой «Схема обследования больного и написания истории болезни» – Сургут, 2007. – 84 с. – сайт библиотеки СурГУ https://www.lib.surgu.ru).
Врачебно-трудовая экспертиза (оценка трудоспособности больного): а) трудоспособен на своей основной работе с соблюдением определенных условий; б) если трудоспособность больного ограничена, то необходимо указать, какие виды работ он не может выполнять; в) больной нетрудоспособен; г) больной нетрудоспособен и нуждается в постороннем уходе.
Медико-социальная экспертиза (МСЭ). Социально-клиническое заключение является основой для решения медико-социальной экспертизы (МСЭ) вопроса относительно вида нарушения трудоспособности, степени ее утраты и характера инвалидности у данного больного. Если есть данные по МСЭ – отразить в истории болезни.
Лечение. Дать краткую характеристику препарата с указанием почему он показан данному пациенту.Обязательно указывать разовую дозу, кратность приема, длительность приема. (Использовать в качестве примера учебно-методическое пособие Л.П. Ефимовой «Схема обследования больного и написания истории болезни» – Сургут, 2007. – 84 с. – сайт библиотеки СурГУ https://www.lib.surgu.ru).
Профилактика. Описывать третичную профилактику у данного конкретного пациента – то есть рекомендации, которые Вы, как лечащий врач, даете данному пациенту при выписке, направленные на уменьшение осложнений и прогрессирование заболевания.
Дневники. В дневнике в краткой форме отражается динамика течения болезни, отмечается состояние больного, все изменения происшедшие за сутки и все назначения, сделанные больному. Отмечаются рекомендуемые лабораторные и инструментальные исследования с указанием даты назначения.