Щитовидная железа не увеличена.
Нервная система
Сознание ясное, ориентировка в месте, времени, пространстве, собственной личности не нарушена. В контакт вступает легко. Настроение больной оптимистичное. Память и интеллект не нарушены. Расстройств речи и сна не наблюдается. Сон 9 часов в сутки. Дермографизм красный ограниченный. Зрачок ОD=ОS, реакция на свет сохранена. Движение глазных яблок в полном объеме. Сухожильные рефлексы одинаковы с обеих сторон. Патологических рефлексов не наблюдается.
Лабораторные исследования
Общий анализ крови дата проведения: 16.02.1997
| Эритроциты | 3.4 * 1012 |
| Лейкоциты | 8.5 * 109 |
| эозинофилы | 4% |
| палочкоядерные | 4% |
| сегментоядерные | 70% |
| моноциты | 3% |
| лимфоциты | 24% |
| ретикулоциты | 3% |
| тромбоциты | 277 * 103 |
| Hb | 130 г\л |
| СОЭ | 4 мм\ч |
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: без патологии
Анализ крови биохимический от 16.02.1997:
биллирубин общий — 16,8 мкмоль/л
мочевина — 4,4 ммоль/л
креатинин — 76 мкмоль/л
глюкоза — 4,3 ммоль/л
кальций — 2,2 ммоль/л
хлор — 101 ммоль/л
общий белок — 59 г/л
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: без патологии
Анализ мочи от 16.02.1997года:
плотность - 1010
реакция - кислая
цвет - мясных помоев
белок - 1,65 0/00
сахара - нет
эпителий - 1-2
лейкоциты - 5-6 в поле зрения
эритроциты в большом количестве
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: протеинурия, эритроцитурия
Бактериальное исследование мочи от 16.02.1997года - 10 000 бактерий в 1 мл.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: без патологии
Анализ мочи по Зимницкому от 17.02.1997года:
| порция | количество (мл) | удельный вес |
дневной диурез = 370мл
ночной диурез = 170 мл
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: олигурия
Проба Реберга от 18.02.1997года:
диурез — 1,53 мл/мин
клиренс — 136 мл/мин
реабсорбция — 98,8%
креатинин крови — 74 мкмоль/л
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: без патологии
ЭКГ от 17.02.1997 года — горизонтальное положение оси сердца, синусовая брадикардия.
УЗИ внутренних органов от 21.02.1997 года - Поджелудочная железа, печень и селезенка - в норме. Правая почка- 86 * 35 мм, лоханка 10 мм; левая почка- 86 * 36 мм. Эхогенность коркового слоя повышена.
Консультации узких специалистов.
Осмотр окулиста от 19.02.1997 года — Р 
еакция зрачков на свет сохранена. Зрачковый рефлекс розовый с обеих сторон. На глазном дне: диск зрительного нерва желто- розовый, контуры четкие. Сосуды нормального калибра.
Обоснование диагноза
На основании жалоб (боль в области поясницы, отеки нижней части лица, повышенная температура, слабость, утомляемость, потливость, головокружение), анамнеза заболевания (10 дней назад- ангина, общее охлаждение 3 дня назад, после которого отметила ухудшение самочувствия), анамнеза жизни (в прошлом частые ангины, данных объективного (болезненность поясничной области, симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон), лабораторно- инструментального (Анализ мочи от 16.02.1997года: цвет - мясных помоев, белок - 1,65 0/00, эритроциты в большом количестве; УЗИ внутренних органов от 21.02.1997 года - Правая почка- 86 * 35 мм, лоханка- 10 мм; левая почка- 86 * 36 мм. Эхогенность коркового слоя повышена)обследований можно выставить клинический диагноз: острый гломерулонефрит.
Дневник
| Число, месяц | содержание дневника |
| 17.02.1997 | Жалобы на боли в поясничной области. Объективно: Состояние больной удовлетворительное. Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон. Кожа и видимые слизистые бледные, чистые. Границы печени в норме. Дыхание везикулярное, ЧД-18. Тоны сердца ритмичные, приглушенные ЧСС-75,AD-110/80mm.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул оформленный, 1 раз в сутки. Мочеиспускание свободное, безболезненное. |
Эпикриз
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx, 12 лет, проживающая по адресу: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx, поступила в 4-ую детскую городскую клиническую больницу г. Минска 15. 02. 97. Время поступления: 15.02.1997 1015 с жалобами на боль в области поясницы, отеки нижней части лица, повышенная температура, слабость, утомляемость, потливость, головокружение.
Клинический диагноз: острый гломерулонефрит, с нефритическим синдромом, период начальных проявлений, ПН0
Проведены следующие лабораторные анализы: ОАК 16.02.97.: эритроциты
3.4 * 1012, лейкоциты 8.5 * 109, Hb130 г\л, СОЭ 4 мм\ч. Анализ крови биохимический от 16.02.1997: биллирубин общий — 16,8 мкмоль/л, мочевина — 4,4 ммоль/л, креатинин — 76 мкмоль/л, глюкоза — 4,3 ммоль/л, кальций — 2,2 ммоль/л, хлор — 101 ммоль/л, общий белок — 59 г/л.Анализ мочи от 16.02.1997года: плотность - 1010, реакция - кислая, цвет - мясных помоев, белок - 1,65 0/00, сахара - нет, эпителий - 1-2, лейкоциты - 5-6 в поле зрения, эритроциты в большом количестве. Анализ мочи по Зимницкому от 17.02.1997года: без патологии.
Проведены следующие инструментальные обследования: ЭКГ от 17.02.1997 года — горизонтальное положение оси сердца, синусовая брадикардия.
УЗИ внутренних органов от 21.02.1997 года - Поджелудочная железа, печень и селезенка - в норме. Правая почка- 86 * 35 мм, лоханка 10 мм; левая почка- 86 * 36 мм. Эхогенность коркового слоя повышена.
На момент курации продолжает лечение.