Питание детей первого года жизни в норме и при некоторых патологических состояниях
ИРКУТСК ИГМУ 2011 УДК 616 – 058.866 ББК
ПИТАНИЕ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН
Питание беременных женщин должно быть полноценным и разнообразным, соответствовать физиологическим потребностям в пищевых веществах и энергии самой женщины и растущего плода с учетом срока гестации. Рекомендуется сохранение пищевых стереотипов, сформированных у женщины до наступления беременности (при условии достаточности питания).
В первом триместре потребности в пищевых веществах существенно не меняются, соответствуют нормам для женщин детородного возраста.
Во втором и третьем триместре беременности для развития плода и роста плаценты, матки, грудных желез требуется дополнительное количество нутриентов.
Нормы физиологических потребностей в некоторых пищевых веществах
| № | Пищевые вещества | Базовая потребность (18-29 л) | Дополнительная потребность при беременности | Всего при беременности |
| Белки | ||||
| Жиры | ||||
| Углеводы | ||||
| Энергия, ккал |
Рекомендуемый набор среднесуточный продуктов питания для беременных женщин
Продукты Количество (г, брутто):
Хлеб (пшеничный + ржаной) 220 (120+100)
Крупы, макаронные изделия 60
Картофель 200
Овощи 500
Фрукты свежие 300
Соки 150 4
Фрукты сухие 20
Сахар 60
Кондитерские изделия 20
Мясо, птица 170
Рыба 70
Молоко, кефир, др.кисломолочные продукты 2,5% жирности 500
Творог 9% жирность 50
Сметана 10% жирности 15
Масло сливочное 25
Масло растительное 15
Яйцо ½
Сыр 15
Чай 1
Кофе 3
Соль 5
В течение всего периода беременности и лактации следует использовать специализированные продукты: Фемилак, MDMил Мама, АГУ МАМА, Аннамария прима, Дамил МАМАм, Мадонна, Амалтея. Особенно в них нуждаются женщины с нерациональным, недостаточным питанием, страдающие хроническими заболеваниями, анемией, с тяжелыми гестозами, многоплодной беременностью.
Целесообразны витаминно-минеральные комплексы: Витрум пренатал форте, Мадонна (в гранулах), Матерна, Мультитабс перинатал, Компливит мама, Прегнавит, Теравит, Элевит Пронаталь и др.
Пренатальный и ранний постнатальный вкусовой и обанятельный опыт влияют на пищевые привычки в детском и взрослом возрасте. Поэтому беременным женщинам и кормящим матерям следует рекомендовать те продукты, которые она хотела бы предложить своему ребенку позже.
Грудное вскармливание обеспечивается молочными железами матери при их нормальном функционировании.
Развитие грудных желез и становление лактации.
1. маммогенез – в первые 2-3 мес беременности уменьшается интерстициальная ткань, а паренхиматозная – гипертрофируется. Под влиянием прогестерона происходит увеличение альвеол; под влиянием эстрогена – удлинение и разветвление протоков молочных ходов и синусов.
2. Лактогенез (секреция молока) – под влиянием пролактина (гормон передней доли гипофиза) клетки альвеол выделяют молоко. Пролактин: активизируется только после кормления; интенсивный синтез его происходит только ночью; готовит следующее кормление.
3. Галактопоэз (накопление, продукция молока). Под действием гормона задней доли гипофиза – окситоцина молоко движется в протоки, затем в молочные синусы, где накапливается. Окситоцин работает до, во время, и после кормления; действуя на мышцы заставляет молоко выделяться.
Лактацию определяют кортизол, инсулин, гормоны роста, АКТГ.
Рефлекс окситоцина предельно важен для грудного вскармливания.
Некоторые признаки активного рефлекса окситоцина:
· покалывание и сжатие в молочных железах до кормления или во время кормления;
· выделение молока из молочных желез, когда мать думает о ребенке, слышит его плач;
· выделение молока из одной груди, когда ребенок сосет другую и пр.
Для хорошей лактации мать должна быть спокойна, уверена – это усиливает рефлекс окситоцина. Когда ребенок сосет грудь, сенсорные импульсы от соска поступают в гипоталамус, гипофиз, увеличивается синтез и пролактина и окситоцина. Поэтому при гипогалактии (уменьшении секреции молока) единственный способ борьбы – частое прикладывание к груди. Опорожнение ацинусов стимулирует секрецию следующей порции молока.
В грудном молоке содержатся вещества, сдерживающие выработку молока. Если в груди остается много молока, ингибитор блокирует дальнейшую секрецию его железистыми клетками. Этот механизм предохраняет железы от чрезмерного наполнения. Соответственно, если молоко удаляется, уходит и ингибитор. Молоко вновь начинает вырабатываться. Если ребенок не высосал все молоко из груди, молоко обязательно сцеживают.
4. Фаза автоматизма – после родов на лактацию рефлекторно влияет акт сосания. Для становления и поддержания лактации важно:
раннее прикладывание к груди матери (в родильном доме с целью становления достаточной по объему и продолжительности лактации здоровый новорожденный ребенок должен выкладываться на грудь матери в первые 30 мин после не осложненных родов на срок не менее, чем 30 мин). Это способствует включению механизмов секреции молока, выбросу окситоцина (уменьшает вероятность кровотечения у матери), успокаивает мать, обеспечивает новорожденного материнской микрофлорой.
совместное пребывание матери и ребенка в палате;
режим свободного, а не регламентированного (по часам) вскармливания;
Частота прикладывания может составлять 15, 20 и более;
постепенно требования в кормлении уменьшается до 5-6 раз в сутки.
В дальнейшем ожидаемый ритм кормлений:
до 2 мес - 7 раз, через 3 часа + ночной перерыв 6 час;
на 3 мес - 6 раз через 3,5 часа + ночной перерыв-6,5 часов;
с 4-5мес - 4 раза через 5 часов + ночной перерыв - 8 часов.
Прикладывание к груди – по любому знаку голода.
ночное кормление грудью.
Признаки хорошей лактации:
цилиндрическая форма молочной железы;
выраженная пигментация ареолы;
температура кожи под молочной железой на 0.5-1,0˚С выше, чем под мышкой;
выражена венозная сеть;
после кормления молоко вытекает не каплями, а струйками.
Правила естественного вскармливания:
перед кормление помыть грудь (не каждый раз);
кормление в удобном сидячем состоянии; тело ребенка должно быть прижато к телу матери, лицо к груди; тело и голова ребенка находятся в одной плоскости;
при каждом кормлении прикладывать только к одной груди, чередуя;
вначале сцедить несколько струек молока, затем прикладывать; захват не только соска, но и большей части ареолы, плотно прижат подбородок ребенка к груди; рот открыт, нижняя губа вывернута наружу;
после кормления необходимо сцеживать молоко; вытереть молочную железу;
продолжительность кормления средняя – 20-30 мин (помнить о: ленивых, проворных сосунах; молоко отличается по качеству в начале и в конце кормления);
если ребенок не хочет есть → молоко сцедить;
степень лактации определять по контрольному вскармливанию.
Раннее прикладывание к груди и «свободное вскармливание» - ключевые факторы полноценной лактации.
Возможные противопоказания к грудному вскармливанию со стороны матери: эклампсия, сильное кровотечение во время родов и в послеродовом периоде, открытая форма туберкулеза, состояние выраженной декомпенсации при хронических заболеваниях сердца, легких, почек, печени, гипертиреоз, острые психические заболевания, особо опасные инфекции (тиф, холера и пр), герпетические высыпания на соске молочной железы (до их долечивания), ВИЧ-инфицирование (ВИЧ-инфицированная женщина с вероятностью 15% заражает ребенка через грудное молоко).
При заболеваниях: краснуха, ветряная оспа, корь, эпидемический паротит, цитомегаловирусная инфекция, простой герпес, острые кишечные и острые респираторно- вирусные инфекции, если они протекают без выраженной интоксикации → кормление грудью при соблюдении правил общей гигиены.
При гепатите В и С → кормление грудью только через специальные силиконовые накладки.
При остром гепатите А→кормление грудью противопоказано.
При маститах вскармливание временно прекращается при массивном росте золотистого стафилококка в грудном молоке (250 КОЕ и более в 1 мл) и единичных колоний представителей Enterobacteriacea или Pseudomonas aeruginosae.
Прекращают кормление грудью, если мать принимает цитостатики, иммуносупрессивные препараты, антикоагулянты (фениндион), радиоизотопные контрастные вещества, большинство противовирусных препаратов, противогельминтные, антибиотики (макролиды, фторхинолоны, ко-тримоксазол). Чаще безопасны короткие курсы парацетамола, ацетилсалициловой кислоты, ибупрофена, противокашлевых лекарств, антибиотиков (пенициллины, эритромицин), противотуберкулезных и пр.
7 Противопоказания к раннему прикладыванию к груди матери со стороны ребенка: оценка по шкале Апгар ниже 7 баллов при тяжелой асфиксии, родовой травме, судорогах, синдроме дыхательных расстройств, глубокая недоношенность, тяжелые пороки развития (желудочно-кишечного тракта, челюстно-лицевого аппарата, сердца и пр.). Кесарево сечение: если операция проведена под перидуральной анестезией, возможно приложить к груди в родильном зале.
Если родоразрешение проводилось под наркозом, не более чем через 4 часа, ребенка стоит приложить к груди.
Абсолютные противопоказания к грудному вскармливанию со стороны ребенка: наследственные энзимопатии (галактоземия и пр). При фенилкетонурии объем грудного молока в сочетании с лечебными продуктами устанавливается индивидуально.
Допаивание. Новорожденные и дети более старшего возраста, находящиеся на исключительно грудном вскармливании иногда нуждаются в жидкости. Это может зависеть от влажности, температуры в квартире, жирной пищей, съеденной матерью накануне и пр. В этих случаях ребенку можно предложить воду из ложки, если он начал охотно пить, значит нуждался в ней. Допаивание необходимо детям при высокой лихорадке, диарее, рвоте, гипербилирубинемии. Грудное вскармливание целесообразно продолжать до 1-1,5 лет, частота прикладывания ребенка к груди после года уменьшается до 1-3 раз в сутки.
Разновидности грудного вскармливания
«Естественное» = «грудное» вскармливание - кормление ребенка посредством прикладывания его к груди биологической матери; вскармливание кормилицей; сцеженным нативным молоком матери из чашечки, пипетки, зонда, бутылочки, обработанным термически материнским или донорским (=банкированным) молоком.
«Исключительно грудное вскармливание» - грудь матери + корректоры питания в виде порошковых лекарственных форм солей или витаминов; дают с ложечки в смеси со сцеженным материнским молоком;
«Преимущественно грудное вскармливание»:
грудь матери + соки или продукты густого прикорма в количестве ≤ 30 мл (г) с ложки;
грудь матери + нерегулярно докорм (молочные смеси) в количестве ≤ 100 мл/ сут с ложки, из чашки.
«Дополненное» =«частичное» грудное вскармливание:
грудь матери + прикорм объемом > 30 г/сут;
грудь матери + регулярно молочные смеси объемом > 100 мл/сут.
Варианты:
смешанное – сохранено хотя бы одно грудное кормление в день (> 100-150 мл молока/сут) + остальные кормления – смеси;
грудное вскармливание с прикормами – критерии те же + прикормы;
по степени дополненности: -«умеренно дополненное» - смесь/прикормы до 300мл/сут; -«значимо дополненное» - смесь/прикормы до 600 мл/сут; -«максимально дополненное»
смесь/прикормы более 600 мл/сут; -«знаковое=символическое»- прикладывание как форма психологической защиты ребенка;
«искусственное» - питание из бутылочки заменителями женского молока, даже при наличии 1 прикладывания к груди или суммарного объема молока до 50-100 мл, не зависимо от прикормов. Грудное вскармливание обеспечивается молочными железами матери при их нормальном функционировании.
Нормы потребления пищевых веществ и энергии
Возраст 0-3 мес 4-6 мес 7-12 мес Энергетическое обеспечение 115 115 110 Белок (всего) г/кг 2.2 2.6 2.9 Белок животный, г/кг 2.2 2.5 2.3 Жир (всего), г/кг 6.5 6.0 5.5 Углеводы, г/кг 13.0 13.0 13.0
Количественный и качественный состав грудного молока. Первые 3-4 дня после рождения ребенок получает молозиво, затем - переходное молоко, на 2-3 неделе лактации грудное молоко становится зрелым и приобретает постоянный состав. В молозиве в сравнении со зрелым молоком: - больше белка (альбумины+глобулины), казеиновой фракции – меньше; - меньше лактозы, жира, водорастворимых витаминов, но больше жирорастворимых витаминов; - много гормонов, защитных факторов; - в 2 раза выше энергетическое обеспечение. Т.е. молозиво – не только питательная смесь, но и биологически активный продукт.
От молозива к зрелому молоку: - уменьшается в 7 раз содержание белков, в 2 раза - калорийность; - повышается в 2 раза уровень жира, в 1,5 раза - уровень углеводов.
Отличия зрелого женского молоко и коровьего молока:
1. белковый компонент:
по количеству: зрелое молоко содержит – 1,1-1,5г /100мл, коровье -2,8-3,5/100 мл, т.е. в 2 раза больше.
по качеству: белки женского молока представлены в основном мелкодисперсными лактоальбуминами и лактоглобулинами. Они хорошо перевариваются и всасываются в кишечнике. И в меньшей степени – крупнодисперсным казеиногеном, который при створаживании молока в желудке дает крупные хлопья. Соотношение албуминов+глобулинов / казеиногену в грудном молоке = 60/40= 3/2; в коровьем молоке = ¼. При кормлении коровьим молоком гидролиз белка ферментами затруднен.
в женском молоке много таурина – аминокислота, необходимая для дифференцировки тканей мозга, развития сетчатки глаз, обладает антиоксидантной активностью. У взрослых таурин синтезируется из цистина и метионина, у детей – нет.
в женском молоке содержатся иммуноглобулины всех классов. Плацента жвачных животных для них непроницаема. В молозиве человека содержится IgA, в молозиве коров - IgG.
в грудном молоке содержится лактоферрин (активирует фагоцитоз), в коровьем молоке его в 10 раз меньше.
2. жировой компонент:
в грудном молоке -3,5-4,5/100 мл, в коровьем -3,2-3,5/100мл. Количество жира практически одиноково. - по составу:
в грудном молоке – полиненасыщенные жирные кислоты (арахидоновая, линоленовая);
в организме не синтезируются, выполняют пластические функции, необходимы для транспорта липидов, развития ЦНС, миелинизации нервных волокон.
в коровьем молоке содержатся твердые жиры, которые повышают проницаемость сосудов, способствуют быстрому старению соединительной ткани за счет образования коллагеновых волокон.
в грудном молоке есть карнитин – витаминоподобное вещество, способствует клеточному транспорту и окислению жирных кислот. Есть и своя липаза.
Молоко, которое выделяется в течение одного кормления делится на:
раннее (выделяется в начале кормления; в нем много белка, лактозы, воды)
позднее (выделяется в конце кормления;
много жира - в 5 раз больше, чем в раннем;
жир- это своего рода регулятор насыщения).
углеводы – основной источник быстроутилизируемой энергии:
в 100 мл грудного молока – 6-7 гр;
в 100 мл коровьего молока -4,5 гр.
90% углеводов женского молока представлены β-лактозой, в коровьем преобладает α-лактоза. α-лактоза усваивается в тонкой кишечнике, а β- лактоза (часть ее именуется бифидус-фактор) доходит до толстого кишечника. Она способствует образованию бифидус-флоры. Кроме того, благодаря разложению сахара образуется молочная и уксусная кислоты, а в кислой среде стафилококки, эшерихии и прочие бактерии гибнут. Следовательно, при ГВ снижается риск острых кишечных инфекций.
Минеральные вещества: В грудном молоке оптимальное соотношение Са: Р (2:1), Na, K, Mg. Железа немного, но высока его биодоступность: в коровьем молоке – железа в 3 раза меньше. - много и витаминов: А, группы В, К, Е, Д, С.
Ингредиенты (г) и калорийность (ккал) в 100 мл молока Вид молока Ингредиенты Калорий- ность Б ж У 10 женское Молозиво (1-5 день) 7-5 2 4-5 150 Переходное (6-10 день) 2,5 3,2 5,5-6,6 60-80 Зрелое (с 15 дня) 1,1-1,5 3,5-4,5 7 65-70 Коровье 2,8-3,5 3,2-3,5 4,5-4,8 60-65 - В грудном молоке много активных клеток: макрофаги, лимфоциты, нейтрофилы. Следовательно, грудное молоко оптимально для кормления детей первых 1,5 лет жизни.
Питание кормящей матери Кормящая мать должна питаться полноценно, разнообразно. Учитывая, что объем секретируемого молока составляет в сутки 800-1000 мл, энергетическая ценность должна быть повышена на 750-1000 ккал. Прием пищи 5-6 раз в день за 30-40 мин до кормления ребенка. Количество жидкости, включая молочные продукты, суп, соки и пр. должно быть не менее 2 л.
Нормы физиологической потребности в некоторых пищевых веществах Пищевые вещества Базовая потребность (женщины 18-29 л) Дополнительно в первые 6 мес лактации Дополнительно после 6 мес лактации Энергия, ккал 2200 500 450 Белки, г 66 40 30 Жиры, г 73 15 15 Углеводы, г 318 40 30 Рекомендуемый набор среднесуточный продуктов питания для кормящих женщин Продукты Количество (г, брутто) Хлеб (пшеничный + ржаной) 250 (150+100) Крупы, макаронные изделия 70 Картофель 200 Овощи 500 Фрукты свежие 300 Соки 150 Фрукты сухие 20 Сахар 60 Кондитерские изделия 20 Мясо, птица 170 Рыба 70 Молоко, кефир, др.кисломолочные продукты 2,5% жирности 600 Творог 9% жирность 50 Сметана 10% жирности 15 Масло сливочное 25 11 Масло растительное 15 Яйцо ½ Сыр 15 Чай 1 Кофе 3 Соль 8 Не допустим прием алкоголя, курение кормящей матерью. Рекомендуются корректоры питания: смеси для беременных (Энфа-мама, Думил-мама плюс и др.); витаминные комплексы (Матерна, Прегнавит, Витрум пренатал форте, Компливит-мама и пр.); витаминизированные соки и напитки (ФрутоНяня для двоих, Для улучшения лактации, Яблоко-груша, Яблоко-персик). При необходимости - применение продуктов лактогонного действия (Лактамил, Млечный путь), травяных чаев с экстрактами лактогонных трав (Тема, ХиПП, Даниа, Хумана).
Учитывая высокую частоту аллергических реакций, нередко приходится проводить коррекцию питания беременных и кормящих женщин. Гипоаллергенная диета женщинам должна назначаться только по строгим показаниям, не носить профилактический характер. Помнить: соблюдение данного вида диеты во время беременности, приводит к рождению маловесных детей. Гипоаллергенная диета для беременных женщин и кормящих матерей Исключаются Ограничиваются Разрешаются 1.высокоаллергенные продукты – рыба, морепродукты, икра, яйца, грибы, орехи, мед, шоколад, кофе, какао, овощи, фрукты и ягоды ярко-красного и оранжевого цвета, киви, ананасы, авокадо. 2. бульоны, маринады, соленые и острые блюда, консервы, мясные и рыбные копчености, пряности. 3. продукты, содержащие красители, консерванты. 4. газированные напитки, квас. 5. продукты, содержащие гистаминолибераторы – квашенная капуста, редька, редис, ферментированные сыры, ветчина, сосиски, пиво. 1.цельное молоко (только в каши), сметана в блюда. 2. хлебобулочные или макаронные изделия из муки высшего сорта, манная крупа. 3. кондитерские изделия, сладости. 4. сахар, соль. 1.кисломолочные продукты (кефир, бификефир, бифидок, ацидофилин, йогурты без фруктовых добавок и пр). 2.крупы (греча, кукуруза, рис, овес и пр.). 3.овощи и фрукты (зеленой и белой окраски). 4.супы – вегетарианские. 5.мясо – нежирные сорта говядины, свинины; филе индейки, цыплят в отварном, тушеном виде, а также в виде паровых котлет. 6. хлеб – пшеничный 2-го сорта, ржаной, «Дарницкий». 7. напитки – чай, компоты, морсы.
Оценка питания на естественном вскармливании
• Один из главных показателей достаточности получаемого ребенком молока – его поведение (после кормления ребенок спокойно отпускает грудь, имеет довольный вид, хорошо спит до следующего кормления).
• Контроль питания – на основании клинической оценки здоровья: соответствие роста и массы достигнутому возрасту, адекватные массо -ростовые прибавки, ПМР, хорошее состояние кожи, упругий тургор мягких тканей, адекватные по кратности мочеиспускания и стул, хорошее функционирование всех органов и систем (нормотрофия или эйтрофическое развитие ребенка).
• При нехватке молока уменьшается число мочеиспусканий (менее 6). Простейший тест - на мокрые пеленки.
• При подозрении на недостаточность питания (лактационный криз, гипогалактия): оценить динамику ФР и объем получаемого молока в соответствии с возрастными нормами.
• Производится оценка массы ребенка (показатель «текущего» состояния ребенка) и роста (хронический дефицит пищевых веществ → задержка роста).
• Ребенок не всегда равномерно прибавляет в массе; - частое, ежедневное взвешивание только дезориентирует родителей; - при хорошем самочувствии первые 3 месяца ребенка достаточно взвешивать 1 раз в 2 недели, в последующем на первом году – 1 раз в месяц, при подозрении на нехватку молока взвешивание может осуществляться 1 раз в неделю, с расчетом ежедневных прибавок. • При недостаточности питания необходимо оценить суточный объем молока, получаемого ребенком путем проведения «контрольных кормлений» (в течение суток, желательно в домашней обстановке). • На естественном вскармливании при хорошем самочувствии ребенка, адекватных прибавках роста и массы никаких расчетов питания проводить не надо.
Вероятные признаки недостаточности лактации:
• Беспокойство и крик ребенка во время или сразу после кормления;
• Необходимость частого прикладывания к груди;
• Длительное кормление во время которого ребенок совершает много сосательных движений при отсутствии глотательных;
• Ощущение матерью быстрого опорожнения грудных желез при активном сосании ребенка, при сцеживании после кормления молока нет;
• Беспокойный сон, частый плач, «голодный» крик;
• Скудный редкий стул. 13 Истинная (первичная) гипогалактия встречается редко. Чаще проявляется в виде лактационных кризов – в основе их особенности гормональной регуляции лактации (на 3-6 нед,3,4,7,8 мес лактации).
Лактационный криз (временное уменьшение количества молока)- на 2 мес. Обусловлен гормональными изменениями матери. Тактика: - увеличить частоту кормлений; - во время кормления прикладывать к обеим грудям; - для стимуляции секреции пролактина кормить в ночное время; - не давать соску или пустышку; - матери: покой, массаж, питание.
Голодный криз – временное уменьшение молока на 3, 7, 12 мес связан с увеличением требований ребенка в объеме, в связи с значительным ростом. Для диагностики нарушения нутритивного статуса у детей используются клинические (анамнез, клинический осмотр, антропометрия с расчетом Z – score, измерение толщины кожно-жировых складок) и лабораторные методы (содержание сывороточного альбумина, иммунный статус). Наиболее объективными показателями является масса и рост тела, сочетанный дефицит массо-ростовых показателей наблюдается при длительно текущих и хронических заболеваниях. Рекомендуется (Waterlow) выделение двух форм белково-энергетической недостаточности (БЭН) – острая (преимущественно потеря массы тела и ее дефицит по отношению к долженствующей массе по росту), хроническая (дефицит массы тела, существенная задержка роста). Степени БЭН представлены в приложении. Пример оценки Z – score. Z - скор – отклонение значений индивидуального параметра: масса тела, рост от среднего значения для данной популяции, деленное на стандартное отклонение среднего значения. В стандартной популяции средняя величина Z – score = 0 при величине стандартного отклонения, равной 1,0. Положительные значения Z – score свидетельствуют об увеличении антропометрического показателя, а отрицательные – о его снижении. Ориентируясь на данные показатели, можно оценить тяжесть БЭН или гипотрофии. По выраженным отрицательным значениям Z – score можно судить об отставании в физическом развитии. Ребенок, 3 месяцев имеет массу тела 4 кг, тогда как средняя масса тела для детей этого возраста – 6 кг. Z – score = 4-6/1 = -2, что говорит о значительном отставании в физическом развитии. Способы расчета питания Ориентированы на случаи, когда отмечается неадекватное развитие ребенка, или при его кормлении используются другие виды питания кроме грудного молока, получаемого во время сосания (сцеженное, донорское, молочные смеси) – т.е. вариант «субъестественного» вскармливания, либо при гипогалактии 2-3 степени.
Расчет питания. До 7 – 10 дня жизни (n –день жизни):
• Формула Финкельштейна в модификации А.Ф.Тура: количество молока за сутки = n x 70 количество молока за сутки = n x 80 где n – день жизни; 70 – при массе при рождении ниже 3200 г, 80 – при массе при рождении больше 3200 г.
• Формула Н.Ф. Филатова в модификации Г.И.Зайцевой: количество молока за сутки = 2% от массы тела x n, где n – день жизни.
• Исходя из функциональной вместимости желудка – формула Н.П.Шабалова: количество молока на 1 кормление = 3,0 x день жизни x массу тела (кг) Пример: ребенок 6 дней, масса 3400 г. По формуле Финкельштейна: 80 x 6 = 480 мл По формуле Н.Ф.Филатова и Г.И.Зайцевой: 3500 x 2 x 7/ 100 = 408 мл По формуле Н.П.Шабалова: 3 x 6 x 3,4=61,2 мл. У детей старше 10 дня:
• «Объемный» способ по Гейбнеру – Черни Суточное количество пищи составляет: От 10 дней – 2 месяцев – 1/5 фактической массы тела; От 2 мес до 4 мес – 1/6; От 4 мес до 6 мес – 1/7; От 6 мес до 9 мес – 1/8.
• Калорийный способ Учитываются энергетические потребности детей, которые составляют: Первое полугодие – 115 ккал/кг, второе полугодие – 110 ккал/кг. Зная массу тела ребенка и приблизительную калорийность грудного молока/ детской молочной смеси, можно рассчитать необходимый суточный объем.
• Формула Шкарина. Ребенок в возрасте 8 нед (2 мес) должен получать 800 мл молока в сутки. На каждую недостающую до 8 нед – на 50 мл меньше смеси: 800-50 х (8-n), n – число недель жизни ребенка. На каждый месяц после 2 мес – на 50 мл смеси больше: 800+ 50 х (n-2), где n – число месяцев жизни ребенка.
• Исходя из потребности ребенка в белке. Пример 1 расчета: ребенку 2 мес, масса 5 400 г, вскармливается грудным молоком. 1. Согласно «объемному» методу количество грудного молока составит: 5400 х 1/6 = 900 мл/сут; 2. Калорийный метод: 115 ккал x 5,4 = 621 ккал/сут; (1 л грудного молока – 700 кал); x=887 мл/сутки; 3. По формуле Шкарина: 2 мес (8 нед) – 800 мл молока; 15 4. Исходя из потребности ребенка в белке: 2,2 г/кг x 5,4 кг = 11,88 г белка, необходимого ребенку в сутки. В литре грудного молока (12 г), необходимый суточный объем составит: 11,8x1000/12=983 мл. Объем одного кормления: при 7 разовом кормлении = 128 мл, при 6 разовом кормлении 150 мл. Пример 2 расчета: ребенку 3 мес, масса тела 5300 г, вскармливается молочной смесью. 1.Согласно «объемному» методу количество детской молочной смеси составит: 5300: 6= 883 мл/сут; 2. Калорийный метод: 115 ккал x 5,3= 609,5 ккал/сут; (1 л детской молочной смеси - 680 ккал); x= 896 мл/сутки; 3. По формуле Шкарина: 800+50 х (3-2)=850 мл смеси; 4.Исходя из потребности ребенка в белке: 2,2 г/кг x 5,3 кг = 11,66 г белка, необходимого ребенку в сутки. В литре «начальной» смеси среднее содержание белка 14 г, необходимый суточный объем составит: 11,66,0x1000/14=832,8 мл. Объем одного кормления: при 7 разовом кормлении 120 мл, при 6 разовом кормлении 139 мл.
При расчете питания любым способом следует помнить: суточный объем питания у детей первого полугодия жизни не должен превышать 1000 мл, во втором полугодии – 1000-1100 мл. Коррекция естественного вскармливания Наиболее частые дефицитные состояния при грудном вскармливании - дефицит витаминов К, Д, а также Fe, Ca, F.
• Витамин К. Ввиду низкого содержания в женском молоке, возможности кровоточивости, принята тактика однократного парентерального введения вит К3 – викасола (1 мг) сразу после рождения в роддоме.
• Витамин Д. С 4-недельного возраста проводят специфическую профилактику рахита. Назначается внутрь в СД 400-500 МЕ. Профилактика проводится осенью, зимой, весной, летом (?). Традиционные формы назначения вит Д: - раствор эргокальциферола (вит. Д2 в масле) 0,0625% в 1 капле содержит 625 МЕ вит Д. Назначают по 1 капле 1 раз в 2 дня; - раствор эргокальциферола (вит. Д2 в масле) 0,1250% в 1 капле содержит 1250 МЕ вит. Д. Назначают по 1 капле 1 раз в 3 дня; - аквадетрим. Водный раствор холекальциферола (вит. Д3), в 1 капле содержится 500 МЕ вит.Д; - с 5-6 месяцев возможно использование комплексных препаратов, напр., Мульти-табс «бэби». Раствор содержит в 1 мл: вит. А 1000 МЕ, вит. Д 400 МЕ, вит. С 35 мг. 16
• Кальций (Ca). Глюконат кальция 5% раствор по 1 ч.л. 2 раза (0,5) в сутки или через день.
• Железо (Fe). С 2,5 – 3 месяцев у здорового доношенного ребенка развивается дефицит Fe. - Доношенным детям со сниженным уровнем гемоглобина препараты Fe назначают с 4 мес. возраста, в СД = 1 мг/кг в 1 прием (0,1% раствор сульфата закиси Fe, сироп алоэ с Fe, феррум лек (сироп), мальтофер и пр.). - С 2 мес коррекция назначается недоношенным, крупным детям с высокими темпами роста; рожденным от матерей с анемией в период беременности. - Длительность приема индивидуальная от 1 до 3 мес, под контролем ОАК, но не менее 4 недель после нормализации показателей гемоглобина.
• В местностях с низким содержанием фтора (F) с 5-6 мес рекомендуется добавка в дозе 0,25 мг в сутки (1/4 таблетки = 1,1 мг) натрия фторида. Прикорм 1. Если ребенок вскармливается грудью, нормально прибавляет в массе, не имеет признаков рахита, анемии и пр., никакого дополнительного питания ему не нужно до 4 месяцев. 2. К 4 месяцам объем желудка увеличивается до 200 мл, появляется т.н. пластический тонус желудка (возможность растяжения), формируется кардиальный сфинктер; 3. К 3-4 мес снижается проницаемость слизистой кишечника, формируется местный иммунитет, возрастает секрето - и ферментообразование основных желез ЖКТ, обеспечивающих полостное пищеварение;
Прикорм целесообразно вводить в возрасте 4-6 мес. Минимальный возраст возможного введения прикорма - 4 мес. Поздний прикорм (после 6 мес) – может вызвать выраженный дефицит микронутриентов, необходимость быстрого введения большого ряда продуктов (т.е. определяет повышенную антигенную нагрузку), задержку формирования навыков жевания и глотания густой пищи. Прикорм – все продукты кроме грудного молока и детских молочных смесей, дополняющие рацион пищевыми веществами, необходимыми для обеспечения дальнейшего роста и развития ребенка. Виды прикорма: - овощной, фруктовый; - зерновой=злаковый (каша); - мясной; - смешанный (молочно-злаковый, фруктово-молочный, фруктово-злаковый, мясо-овощной и пр.).
Правила введения прикорма:
• Введение каждого нового продукта начинают с небольшого количества, постепенно (за 5-7 дней) увеличивают до необходимого объема; оценка переносимости;
• Новое блюдо давать в первую половину дня, чтобы отметить возможную реакцию на его введение;
• Каши, фруктовые и овощные соки и пюре начинают вводить с монокомпонентных продуктов, постепенно вводя продукты данной группы;
• Прикорм дают с ложечки, до кормления грудью или детской молочной смесью;
• Новые продукты не вводят, если ребенок болен и в период проведения профилактических прививок.
• Блюда прикорма должны быть полужидкими, хорошо протертыми и не вызывать затруднений при глотании.
• Нельзя одновременно вводить 2 новых вида прикорма, причем в одно кормление нельзя сочетать 2 густых или 2 жидких блюда. Желательно и после введения полной дозы прикорма, в это же кормление давать ребенку грудь. 2 принципа: 1. Постепенность. Постепенное наращивание прикорма (с ½ ч.л.) и постепенное изменение консистенции нового продукта. 2. Переносимость. Показатели хорошей переносимости: отсутствие срыгиваний; отсутствие изменений со стороны стула (частоты и качества); отсутствие кожных изменений. Важно для матери: сперва следует настойчиво предлагать ребенку попробовать, лишь затем съедать новые продукты. Мать должна предлагать новую пищу, показывать новые продукты, принимать пищу в присутствии ребенка, повторять предложение в случаях отказа. Для принятия нового вкуса может потребоваться до 10-15 «встреч». Прикорм при грудном вскармливании вводится не в хронологическом порядке, не по возрасту, а только индивидуально. В соответствии с резолюцией ВОЗ детям, находящимся на исключительно грудном вскармливании, рекомендуется вводить прикорм с 6-ти месячного возраста. Отечественные педиатры считают, что это возможно лишь в отношении здоровых детей, родившихся с нормальной массой тела (без гипотрофии, задержки внутриутробного развития), при полноценном питании матери, с использованием специализированных обогащенных продуктов или комплексных витаминно-минеральных препаратов. В этом случае первым блюдом прикорма должны быть не традиционно используемые в России фруктовые соки и пюре, а каши промышленного производства, обогащенные минеральными веществами и витаминами. 18 Минимальный возраст, при котором возможно введение первых продуктов прикорма – 4 мес, поздний прикорм (после 6 мес) может вызвать дефицит микронутриентов и необходимость быстрого введения большого ряда продуктов, что приводит к повышенной антигенной нагрузке, задержке формирования навыков жевания и глотания густой пищи. Поэтому введение прикорма целесообразно проводить в возрасте 4-6 мес. Цель введения обучающего прикорма – ребенок знакомится с разными ощущениями вкуса и консистенции пищи, тренирует оральные механизмы обработки пищи и готовит ребенка к введению основного прикорма.
Показания для введения обучающего прикорма (признаки зрелости ребенка):
• угасание рефлекса «выталкивания» (языком) при хорошем рефлексе проглатывания пищи;
• готовность ребенка к жевательным движениям при попадании в рот соски или других предметов; [получают все дети с 4-6 мес по 1-2 ч.л. в сутки овощное или фруктовое пюре или 5-20 г тертого яблока без сахара; давать в середине кормления грудью, на среднюю часть языка; вводится на срок от 2-3 нед и более].
Показания для введения основного (энергетически значимого) прикорма:
• основное: явное проявление неудовлетворенности (беспокойство, учащение крика) ребенка получаемым объемом молока: большая частота прикладываний, повторные ночные пробуждения с голодным криком, уменьшение числа мокрых пеленок, урежение стула; объективные признаки недостаточности питания: апатия, снижение двигательной активности, замедление темпов весовых прибавок массы тела;
• возраст ≥ 5-6 мес;
• факт адаптации к продвижению и глотанию густой пищи при использовании обучающего прикорма;
• прорезываются зубы;
• уверенно сидит и владеет головой для выражения эмоционального отношения к пище или выражения насыщения;
• введение небольшого кол-ва густого прикорма не приводит к расстройству пищеварения и аллергическим реакциям на продукт.
Шаги расширения прикорма:
Шаг 1 – обучающий прикорм (фрукты или овощи). Адаптация – от 2-3 нед.
Шаг 2- одно овощное пюре (картофель, капуста, кабачок, морковь, шпинат)[2 нед- негустое, на половинном молоке без соли, сахара, масла, 2 нед – густое, на цельном молоке]; или фруктовое пюре (бананы, яблоки).
Шаг 3- безглютеновые каши (рис, кукуруза, греча) [2 нед - на половинном молоке, полугустая, без соли, сахара, масла; 2 нед – густая, на цельном молоке]. Адаптация – 1 мес. Через 1 мес- в прикорме – одно пюре + одна каша.
Шаг 4- мясной фарш, рыбу, мясо птицы добавить в овощное пюре.+ расширить круг овощей и фруктов (исключение: цитрусовые). Адаптация – 1,5 мес.
Шаг 5 – глютеновые каши;
Шаг 6- молочная формула типа “follow up” (напр., «Энфамил Юниор»), неадаптированные молочные продукты (цельное коровье молоко, кефир, йогурт, творог), цитрусовые и их соки, яичный желток.
Шаг 7- «кусочковое» питание: печенье, хлеб, булка, нарезанные фрукты, паровые котлеты, непюрированные овощи.
Подготовка к введению прикорма
• К моменту введения прикорма: режим 5 разовых дневных кормлений с 4- х часовым интервалами между кормлениями. Желателен с 4 -4,5 месяцев.
• Обоснование: женское молоко эвакуируется из желудка через 2-2,5 часа, искусственные смеси через 3 часа, блюда прикорма дольше: к