На основании жалоб при поступлении: на периодически появляющиеся колющие боли в области сердца, сердцебиение, увеличивающееся при физической нагрузке, постоянную дрожь кистей, ощущение комка в горле, дискомфорт в области шеи, расстройство зрения (светобоязнь, нечеткость), слабость, быструю утомляемость, потливость, головную боль, плохой сон, похудание.
Anamnes morbi: Считает себя больной с сентября 2010 года когда впервые появились и прогрессировали вышеперечисленные жалобы. За медицинской помощью обратилась в участковую поликлинику, откуда было дано направление на госпитализацию в ОКБ с целью обследования и проведения стационарного лечения. Госпитализирована в плановом порядке в эндокринологическое отделение с диагнозом: диффузный токсический зоб III, тиротоксикоз средней степени тяжести (впервые выявленный). Периодически принимает лечение. Последнее ухудшение состоянии в течение двух недель, появились вышеуказанные жалобы. Обратилась в поликлинику, направлена на стационарное лечение.
Anamnesis vitae: Рос и развивался соответственно возрасту. Вирусный гепатит, туберкулёз, вен. заболевания отрицает. Наследственность не отягощена. За последние 6 месяцев переливаний крови не было. Укус животных и клещей отрицает. Менструировала с 12 лет, месячные обильные длительные, болезненные на всем протяжении. Было 2 беременности и 2 родов. Аллергия на новокаин и анальгин по типу крапивницы.
Status praesens: Общее состояние средней степени тяжести, положение активное, сознание ясное, в месте и времени ориентируется, при вступлении в контакт адекватна, выражение лица доброжелательное, телосложение правильное. Конституция: нормостеническая. Рост 160 см, вес 58 кг. Кожные покровы чистые, смуглые, влажные, патологических высыпаний нет.
Органы дыхания: Дыхание через нос свободное. Зев спокоен. Грудная клетка нормостенической формы. Обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. «Голосовое дрожание» одинаково проводится с обеих сторон. Перкуторно лёгочный звук. Аускультативно: дыхание в лёгких везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в мин.
Органы кровообращения: Патологической пульсации в области сердца и крупных сосудов не определяется. Верхушечный толчок определяется в V межреберье. Границы сердца: правая – по правому краю грудины, верхняя – в III межреберье, левая – по левой СКЛ. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС – 86 в мин, пульс – 86 в мин, АД 140/90 мм рт ст.
Органы пищеварения: Язык обложен белым налётом, влажный. Живот участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги, край плотный, ровный, безболезненный, ординаты Курлова 9х8х7. Селезенка не пальпируется. Стул оформлен, 1 раз в сутки.
Органы мочевыделительной системы: Визуально область почек не изменена, симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон, мочеиспускание частое, свободное, безболезненное. Почки не пальпируются. Диурез адекватный.
Неврологический статус: Сознание ясное. Адекватен. ЧМН: Зрачки D=S, движения глазных яблок в полном объёме, безболезненные. Язык по средней линии. Речь внятная. Сухожильные рефлексы D=S. Мышечная сила удовлетворительная. Менингиальных знаков нет. В позе Ромберга устойчив.
Эндокринная система: Область щитовидной железы увеличена до 3 степени по Николаеву (толстая шея) преимущественно за счет правой доли, при пальпации щитовидная железа плотно эластичной однородной консистенции, смещаемая, пальпация вызывает неприятные ощущения больше справа. При аускультации сосудистые шумы над железой не выслушиваются. Прочие органы эндокринной системы - без патологии.
Данных лабораторно- инструментальных исследований:
ОАК: Гемоглобин- 113 г/л; эритроциты- 3,5* 1012/л; лейкоциты- 3,7* 109/л; п/я-8%; с/я-64%; эозинофилы- 3%; моноциты- 5%; лимфоциты- 20%; СОЭ- 42мм/час; тромбоциты- 115,0* 109/л; цвет. показатель- 0,95.
Интерпретация: анемия 1 степени, повышение СОЭ.
ОАМ: Цвет – желтый; плот.-1019, прозрачность-част, реакция-8,0; белок-0,033г/л; плоский эпителий-0-1-0 в поле зр.; лейкоциты-2-1-0 в поле зр.; оксалаты- в ед.
Интерпретация: протеинурия умеренная
Биохимия крови: глюкоза- 4,0 ммоль/л; общий билирубин- 15,5ммоль/л; АЛТ- 47,0 ед/л; АСТ- 120,5 ме/л; ГГТП – 122,6 ме/л; ЩФ- 174 ед/л; холестерин- 80мг/дл; мочевина- 2,28 ммоль/л; железо- 13,4 мкм/л.
Интерпретация: повышение уровня АЛТ,АСТ, ЩФ, ГГТП, гиперхолестериенемия
Электролиты: натрий – 140.9; Са- 1,16; К- 3,44.
Интерпретация: в пределах нормы
Кровь на RW: от 06.06.17 г: отрицательно
Кровь на ВИЧ от 06.06.17г: № 5442 отрицательно
ИФА ВГ от 09. 06.2017г: Anti HBs. Anti HBcore суммарные – положительно.
УЗИ щитовидная железа: правая доля 5,2х2,6х2,7 с множественными клетками от 1,0 до 2,0 см в диаметре с мелкими плотными включениями 0,2-0,3, стенки гладкие. Левая доля 2,8х1,2х1,3 однородная. Перешеек 0,5.
Заключение: гиперплазия кисты правой доли.
ЭКГ: ритм синусовый 75 в 1 мин, нарушение процессов метаболизма в миокарде.
ЭхоКГ: полости сердца не расширены, клапаны не изменены, сократительная способность миокарда сохранена.
Гармонограмма:ТТГ 0,2 (N 0,23 – 3,4) ммМе/мл
Т4 свободный 29 (N 10 – 25) ммоль/л
Заключение: ТТГ- снижение, Т4 – увеличение.
Биопсия щитовидной железы – материал характерен для коллоидного пролиферирующего зоба с признаками аутоимунного тириоидита.
Выставлен клинический диагноз: Диффузный токсический зоб III средней степени тяжести, декомпенсация.
Дневник: 08.06.17г.
| t - 36,6o Рs 84 уд. в мин ЧДД – 19 в мин, АД-110/70 мм.рт.ст |
жалоб сохраняются прежние, общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, кожные покровы чистые, патологических высыпаний нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные ритмичные ЧСС 96 в 1 минуту АД 160/75. Живот мягкий умерено болезненный в области сигмовидной кишки. Диурез в норме, стула нет.
Лечение продолжить, режим диета те же.
Г.
| t - 36,6o Рs 84 уд. в мин ЧДД – 19 в мин, АД-110/70 мм.рт.ст |
жалобы на сердцебиение, ощущение комка в горле, дискомфорт в области шеи, потливость, плохой сон. Дрожь кистей стала значительно меньше.
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, кожные покровы чистые, патологических высыпаний нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные ритмичные ЧСС 90 в 1 минуту АД 170/70. Живот мягкий умерено болезненный в области эпигастрия и по ходу сигмовидной кишки. Диурез и стул в норме.
Лечение продолжить, режим диета те же.
Г.
| t - 36,6o Рs 84 уд. в мин ЧДД – 19 в мин, АД-110/70 мм.рт.ст |
жалобы на сердцебиение, ощущение комка в горле, дискомфорт в области шеи, потливость, плохой сон. Дрожь кистей стала значительно меньше.
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, кожные покровы чистые, патологических высыпаний нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные ритмичные ЧСС 90 в 1 минуту АД 170/70. Живот мягкий умерено болезненный в области эпигастрия и по ходу сигмовидной кишки. Диурез и стул в норме.
Лечение продолжить, режим диета те же.
Г.
| t - 36,6o Рs 84 уд. в мин ЧДД – 19 в мин, АД-110/70 |
В динамике состояние больной с некоторым улучшением жалоб нет, общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, кожные покровы чистые, патологических высыпаний нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные ритмичные ЧСС 90 в 1 минуту АД 170/70. Живот мягкий умерено болезненный в области эпигастрия и по ходу сигмовидной кишки. Диурез в норме, стула нет.
Лечение продолжить, режим диета те же.
Выписной эпикриз
Больная Моминова Ақмаржан 1975г, находился на лечении в эндокринологическом диспансере, с 06.06.17г по 13.06.17г.
С диагнозом: Диффузный токсический зоб III средней степени тяжести, декомпенсация.
Жалобы при поступлении: на периодически появляющиеся колющие боли в области сердца, сердцебиение, увеличивающееся при физической нагрузке, постоянную дрожь кистей, ощущение комка в горле, дискомфорт в области шеи, расстройство зрения (светобоязнь, нечеткость), слабость, быструю утомляемость, потливость, головную боль, плохой сон, похудание.
Anamnes morbi: Считает себя больной с сентября 2010 года когда впервые появились и прогрессировали вышеперечисленные жалобы. За медицинской помощью обратилась в участковую поликлинику, откуда было дано направление на госпитализацию в ОКБ с целью обследования и проведения стационарного лечения. Госпитализирована в плановом порядке в эндокринологическое отделение с диагнозом: диффузный токсический зоб III, тиротоксикоз средней степени тяжести (впервые выявленный). Периодически принимает лечение. Последнее ухудшение состоянии в течение двух недель, появились вышеуказанные жалобы. Обратилась в поликлинику, направлена на стационарное лечение.
Anamnesis vitae: Рос и развивался соответственно возрасту. Вирусный гепатит, туберкулёз, вен. заболевания отрицает. Наследственность не отягощена. За последние 6 месяцев переливаний крови не было. Укус животных и клещей отрицает. Менструировала с 12 лет, месячные обильные длительные, болезненные на всем протяжении. Было 2 беременности и 2 родов. Аллергия на новокаин и анальгин по типу крапивницы.
Status praesens: Общее состояние средней степени тяжести, положение активное, сознание ясное, в месте и времени ориентируется, при вступлении в контакт адекватна, выражение лица доброжелательное, телосложение правильное. Конституция: нормостеническая. Рост 160 см, вес 58 кг. Кожные покровы чистые, смуглые, влажные, патологических высыпаний нет.
Органы дыхания: Дыхание через нос свободное. Зев спокоен. Грудная клетка нормостенической формы. Обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. «Голосовое дрожание» одинаково проводится с обеих сторон. Перкуторно лёгочный звук. Аускультативно: дыхание в лёгких везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в мин.
Органы кровообращения: Патологической пульсации в области сердца и крупных сосудов не определяется. Верхушечный толчок определяется в V межреберье. Границы сердца: правая – по правому краю грудины, верхняя – в III межреберье, левая – по левой СКЛ. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС – 86 в мин, пульс – 86 в мин, АД 140/90 мм рт ст.
Органы пищеварения: Язык обложен белым налётом, влажный. Живот участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги, край плотный, ровный, безболезненный, ординаты Курлова 9х8х7. Селезенка не пальпируется. Стул оформлен, 1 раз в сутки.
Органы мочевыделительной системы: Визуально область почек не изменена, симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон, мочеиспускание частое, свободное, безболезненное. Почки не пальпируются. Диурез адекватный.
Неврологический статус: Сознание ясное. Адекватен. ЧМН: Зрачки D=S, движения глазных яблок в полном объёме, безболезненные. Язык по средней линии. Речь внятная. Сухожильные рефлексы D=S. Мышечная сила удовлетворительная. Менингиальных знаков нет. В позе Ромберга устойчив.
Эндокринная система: Область щитовидной железы увеличена до 3 степени по Николаеву (толстая шея) преимущественно за счет правой доли, при пальпации щитовидная железа плотно эластичной однородной консистенции, смещаемая, пальпация вызывает неприятные ощущения больше справа. При аускультации сосудистые шумы над железой не выслушиваются. Прочие органы эндокринной системы - без патологии.
Данных лабораторно- инструментальных исследований:
ОАК: Гемоглобин- 113 г/л; эритроциты- 3,5* 1012/л; лейкоциты- 3,7* 109/л; п/я-8%; с/я-64%; эозинофилы- 3%; моноциты- 5%; лимфоциты- 20%; СОЭ- 42мм/час; тромбоциты- 115,0* 109/л; цвет. показатель- 0,95.
Интерпретация: анемия 1 степени, повышение СОЭ.
ОАМ: Цвет – желтый; плот.-1019, прозрачность-част, реакция-8,0; белок-0,033г/л; плоский эпителий-0-1-0 в поле зр.; лейкоциты-2-1-0 в поле зр.; оксалаты- в ед.
Интерпретация: протеинурия умеренная
Биохимия крови: глюкоза- 4,0 ммоль/л; общий билирубин- 15,5ммоль/л; АЛТ- 47,0 ед/л; АСТ- 120,5 ме/л; ГГТП – 122,6 ме/л; ЩФ- 174 ед/л; холестерин- 80мг/дл; мочевина- 2,28 ммоль/л; железо- 13,4 мкм/л.
Интерпретация: повышение уровня АЛТ,АСТ, ЩФ, ГГТП, гиперхолестериенемия
Электролиты: натрий – 140.9; Са- 1,16; К- 3,44.
Интерпретация: в пределах нормы
Кровь на RW: от 06.06.17 г: отрицательно
Кровь на ВИЧ от 06.06.17г: № 5442 отрицательно
ИФА ВГ от 09. 06.2017г: Anti HBs. Anti HBcore суммарные – положительно.
УЗИ щитовидная железа: правая доля 5,2х2,6х2,7 с множественными клетками от 1,0 до 2,0 см в диаметре с мелкими плотными включениями 0,2-0,3, стенки гладкие. Левая доля 2,8х1,2х1,3 однородная. Перешеек 0,5.
Заключение: гиперплазия кисты правой доли.
ЭКГ: ритм синусовый 75 в 1 мин, нарушение процессов метаболизма в миокарде.
ЭхоКГ: полости сердца не расширены, клапаны не изменены, сократительная способность миокарда сохранена.
Гармонограмма:ТТГ 0,2 (N 0,23 – 3,4) ммМе/мл
Т4 свободный 29 (N 10 – 25) ммоль/л
Заключение: ТТГ- снижение, Т4 – увеличение.
Биопсия щитовидной железы – материал характерен для коллоидного пролиферирующего зоба с признаками аутоимунного тириоидита.
Проведено лечение: Режим I-II; Thyrozol 5mg. внутрь, независимо от приема пищи, 30-40 мг 1 раз в сутки или в 3 приема, 3-6-недель.Sol.Kalii iodidum 3 % 200 ml, в дозе 3-5 капель 3 раза в сутки, 10-14 суток. Propranololi 0,04 g По 1 таблетке 2 раза в сутки. пропранолол 10-20 мг с дальнейшим титрованием дозы до терапевтической 50-60 мг/сутки Tab. Prednisoloni 0,005 По 10-15 мг в/м 1 раз в день
Выписывается с улучшением общего состояния. Общее состояние при выписке относительно удовлетворительное.
Рекомендовано: Соблюдение режима питания и диеты
Наблюдение участкового терапевта по месту жительства, эндокринолога.
Thyrozol 5mg. внутрь, независимо от приема пищи, 30-40 мг 1 раз в сутки или в 3 приема, 3-6-недель