План-конспект
Лекционного занятия по дисциплине
«Медицинская и специальная психология»
Тема: «Современные теории личности в психологии и медицине. Теоретические основы и главные направления не директивной психотерапии»
Цель занятия: формирование у студентов представлений о Современные теории личности в психологии и медицине. Теоретические основы и главные направления не директивной психотерапии.
Задачи:
1. Способствовать усвоению студентами знаний о современные теории личности в психологии и медицине. Теоретические основы и главные направления не директивной психотерапии.
2. Стимулировать запоминание у студентов материала через мыслительную деятельность;
3. Развивать мышление, внимание и память студентов.
Вид лекции: Лекция общего курса (учебная лекция по программе курса).
Ключевые слова: Психоанализ, Бихевиоризм, когнитивная психология, когнитивная психотерапия
План занятия
I. Вводная часть
II. Основная часть
1. Психоанализ.
2. Бихевиоризм.
3. Когнитивная психология в работе с клиническими пациентами
III. Заключительная часть
1. Подведение итогов занятия
Список использованных источников
1. Медицинская психология / под общ. ред. канд. пед. наук, доц. Е. Н. Колесниченко. – Мозырь: МГПУ им. И. П. Шамякина, 2013. – 320 с.
2. Коломинский, Я. Л. Человек: психология: / Я. Л. Коломинский. — М.: Просвещение, 1986. –223 с.
Ход занятия
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Приветствие
Студент-практикант приветствует студентов.
Организационное начало занятия
Сообщение темы, цели и плана занятия.
Мотивация студентов к деятельности на лекционном занятии
(Студентам предлагается самостоятельно обозначить для чего в профессиональной деятельности им могут быть полезны знания и умения, которыми они овладеют на данном занятии).
II. ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ
Психоанализ.
Психоана́лиз (нем. Psychoanalyse) — психологическая теория, разработанная в конце XIX — начале XX века австрийским неврологом Зигмундом Фрейдом, а также чрезвычайно влиятельный метод лечения психических расстройств, основанный на этой теории. Психоанализ расширялся, критиковался и развивался в различных направлениях, преимущественно бывшими коллегами Фрейда, такими как Альфред Адлер и К. Г. Юнг, а позднее неофрейдистами, такими как Эрих Фромм, Карен Хорни, Гарри Стек Салливан.
Основные положения психоанализа заключаются в следующем:
a) человеческое поведение, опыт и познание во многом определены внутренними и иррациональными влечениями;
b) эти влечения преимущественно бессознательны;
c) попытки осознания этих влечений приводят к психологическому сопротивлению в форме защитных механизмов;
d) помимо структуры личности, индивидуальное развитие определяется событиями раннего детства;
e) конфликты между осознанным восприятием реальности и бессознательным (вытесненным) материалом могут приводить к ментальным нарушениям, таким как невроз, невротические черты характера, страх, депрессия, и так далее;
f) освобождение от влияния бессознательного материала может быть достигнуто через его осознание (например, при соответствующей профессиональной поддержке[2]).
Современный психоанализ в широком смысле — это более 20 концепций психического развития человека. Подходы к психоаналитическому терапевтическому лечению различаются столь же сильно, как и сами теории. Термин также обозначает метод исследования детского развития.
Классический психоанализ Фрейда обозначает специфический тип терапии, при котором «анализант» (аналитический пациент) вербализует мысли, включая свободные ассоциации, фантазии и сны, на основании чего аналитик пытается сделать заключение о бессознательных конфликтах, являющихся причинами симптомов и проблем характера пациента, и интерпретирует их для пациента, для нахождения пути разрешения проблем. Специфика психоаналитических интервенций как правило включает конфронтацию и разъяснение патологических защит и желаний пациента.
Теория критиковалась и критикуется с различных точек зрения, вплоть до утверждения, что психоанализ является псевдонаукой, однако он довольно часто практикуется в настоящее время. Психоанализ также получил распространение в философии, гуманитарных науках, литературной и художественной критике как дискурс, метод интерпретации и философская концепция. Он оказал существенное влияние и на формирование идей сексуальной революции.
Важнейшие направления психоанализа
Теория поведения человека, первая и одна из наиболее влиятельных теорий личности в психологии — см. также Психология личности. Обычно относится к классическому психоанализу, созданному Зигмундом Фрейдом, но употребляется и к любой производной (даже сильно отличающейся от него теории), например аналитической психологии Юнга или индивидуальной психологии Адлера, которые предпочитают обозначать термином «неопсихоанализ».
Методы исследования основных мотивов поведения человека. Фундаментальный предмет изучения психоанализа — скрытые бессознательные мотивы, ведущие к расстройствам. Они выявляются через высказываемые пациентом свободные ассоциации.
Метод и методики лечения психических расстройств на основе вышеуказанного анализа бессознательного, проявлений переноса и сопротивления, посредством техник интерпретации и проработки. Цель психоаналитика — помочь освобождению пациента от скрытых механизмов, создающих конфликты в психике, то есть от привычных шаблонов, не пригодных или создающих специфические конфликты в реализации желаний и в адаптации к обществу.
Методы и этапы анализа
Накопление материала:
Метод свободных ассоциаций (или «основное правило психоанализа»)
«Толкование сновидений»
Интерпретация — толкование первоисточников конфликтов
Анализ «сопротивления» и «переноса»
Проработка — заключительный этап (и механизм перестройки психики при нём)
Техника работы психоанализа и лечения психических расстройств изложена в Пяти основных клинических случаях Фрейда.
Топографическая модель психического аппарата
Сознание — часть психики, осознаваемая индивидом — определяет выбор поведения в общественной среде, однако не всецело, так как сам выбор поведения может инициироваться бессознательным. Сознание и бессознательное антагонистичны, в бесконечной борьбе бессознательное всегда побеждает. Психику автоматически регулирует принцип удовольствия, который модифицируется в принцип реальности; при нарушении баланса возможностей и желаний (когда желание не принимается обществом или самим индивидом), происходит проскальзывание информации в сознание посредством снов, оговорок и т. п. (то есть через бессознательную сферу).
Бессознательное — часть психики, процессы в которой неосознанны и находятся в конфликтных отношениях с сознательными представлениями человека. Фрейд различает бессознательное в описательном смысле слова (которое не является предметом психоанализа), в динамическом смысле — что означает наличие конфликта, в результате которого часть переживаний активно вытесняется из сознания, и в структурном смысле. Последнее означает, что в бессознательном действуют особые законы, управляющие психической активностью — такие как отсутствие времени, неразличение фантазии и реальности, отсутствие принципа противоречия и т. д.
Предсознательное — часть психики, бессознательная в описательном смысле слова, но потенциально осознаваемая при направлении на неё внимания. К предсознательному, в частности, относятся свободные ассоциации, используемые в практике психоанализа.
Позднее (в 1923 г.) Фрейд предложил новую, структурную модель психики:
Ид («Оно») — область влечений, к которым ко времени сознания этой модели Фрейд относил влечение к жизни и влечение к смерти. Ид переняло на себя многие характеристики, ранее относимые к бессознательному (принцип удовольствия, отсутствие времени и пр.), хотя инстанции Эго и Суперэго также в значительной своей части бессознательны.
Эго («Я») — инстанция, управляющая поведением и сознательным мышлением, а также отвечающая за действие защитных механизмов.
Суперэго («Сверх-Я») — часть Эго, выполняющая функцию самонаблюдения и моральной оценки. Суперэго образуется в результате интроекции образов родителей и их системы ценностей.
В целом структурная модель была шагом вперед в развитии психоаналитической теории, позволив описать более широкий спектр психических расстройств и создать новые инструменты психотерапии. Её значительным достижением стала в частности теория защитных механизмов. Однако, некоторые аспекты ранней теории были потеряны в новой — например, понятие бессознательного было в ней не столь четко определено. Сам Фрейд не завершил работу по пересмотру своей теории и продолжал использовать обе модели достаточно произвольно. В дальнейшем аналитики нового поколения предпринимали различные попытки завершения этой работы. В частности, американские аналитики Дж. Арлоу и Ч. Бреннер предложили систематический пересмотр всех понятий психоанализа в русле структурной модели. С другой стороны, в Британии Р. Фейрберн и М. Кляйн вписали структурную модель в теорию объектных отношений, описывая происхождение фрейдовских инстанций в ранних отношениях ребенка и в результате действия процессов проекции и интроекции.
Стадии психосексуального развития
Основная статья: Психосексуальное развитие
Само развитие разбито на пять четко ограниченных фаз:
Ø Оральная фаза (0 — 1,5 года), в личности проявляется только Ид — желание;
Ø Анальная фаза (1,5 — 3,5 года), формируется сверх-Я — социально обусловленные запреты;
Ø Фаллическая фаза (3,5 — 6 лет), интерес к половой сфере, её апогей Эдипов комплекс или комплекс Электры;
Ø Латентная фаза (6 — 12 лет), сексуальное затишье;
Ø с 12 лет — Генитальная фаза или взрослая стадия
Бихевиоризм
Бихевиори́зм (англ. behaviour — поведение) — направление в психологии человека и животных, буквально — наука о поведении. Это направление в психологии, определявшее облик американской психологии в начале XX века, радикально преобразовавшее всю систему представлений о психике. Его кредо выражала формула, согласно которой предметом психологии является поведение, а не сознание. Поскольку тогда было принято ставить знак равенства между психикой и сознанием (психическими считались процессы, которые начинаются и заканчиваются в сознании), возникла версия, будто, устраняя сознание, бихевиоризм тем самым ликвидирует психику. Основателем данного направления в психологии был американский психолог Джон Уотсон.
Важнейшими категориями бихевиоризма являются стимул, под которым понимается любое воздействие на организм со стороны среды, в том числе и данная, наличная ситуация, реакция и подкрепление, в качестве которого для человека может выступать и словесная или эмоциональная реакция окружающих людей. Субъективные переживания при этом в современном бихевиоризме не отрицаются, но ставятся в положение, подчинённое этим воздействиям.
Во второй половине 20-го века бихевиоризм был замещён когнитивной психологией, которая с тех пор доминирует в психологической науке. Однако многие идеи бихевиоризма до сих пор используются в определённых направлениях психологии и психотерапии.
Методы
Бихевиористами применялось два основных методологических подхода для исследования поведения: наблюдение в лабораторных, искусственно создаваемых и управляемых условиях, и наблюдение в естественной среде обитания.
Большинство экспериментов бихевиористы проводили на животных, затем установление закономерности реакций в ответ на воздействия окружающей среды перенесли на человека. Бихевиоризм сместил акцент экспериментальной практики психологии с исследования поведения человека на исследование поведения животных. Опыты с животными позволяли лучше осуществлять исследовательский контроль за связями среды с поведенческой реакцией на неё. Чем проще психологический и эмоциональный склад наблюдаемого существа, тем больше гарантии, что исследуемые связи не будут искажаться сопутствующими психологическими и эмоциональными компонентами. Обеспечить такую степень чистоты в эксперименте с людьми невозможно.
Позже эта методика подвергалась критике, в основном по этическим причинам (смотрите, например, гуманистический подход). Также бихевиористы полагали, что благодаря манипуляциям с внешними стимулами можно формировать у человека разные черты поведения.
Развитие
Бихевиоризм положил начало возникновению и развитию различных психологических и психотерапевтических школ, таких, как необихевиоризм, когнитивная психология, поведенческая психотерапия, рационально-эмоционально-поведенческая терапия. Существует множество практических приложений бихевиористской психологической теории, в том числе и в далёких от психологии областях.
Бихевиоризм значим в области педагогики. Так в системе образования США популярны подходы, основанные на идеях бихевиоризма, которые используются как для улучшения показателей — учебной успеваемости, дисциплины, посещаемости у всех детей, так и для инклюзии детей с ограниченными возможностями здоровья и проблемами с социализацией (например, с РАС) в общеобразовательные классы. Наиболее разработанным является прикладной анализ поведения — технологическая реализация функционального анализа поведения: методы разбора и изменения условий с целью коррекции поведения. Прикладной анализ поведения стал единственной конкретной методикой, рекомендуемой для применения в школах Законом о совершенствовании образования лиц с инвалидностью (Individuals with Disabilities Education Improvement Act, 2004).
Сейчас подобные исследования продолжает наука о поведении животных — этология, использующая другие методы (например, этология гораздо меньшее значение придаёт рефлексам, считая врождённое поведение более важным для изучения).
К концу ХIХ века обнаружилось множество недостатков у основного метода исследования психики человека — интроспекции. Основным из них явилось отсутствие объективных измерений и как следствие разрозненность получаемых данных. На фоне сложившейся ситуации возникает течение — бихевиоризм, направленный на изучение поведения, как объективного феномена психики. Философской основой бихевиоризма становится концепции Джона Локка о рождении человека с чистого листа Tabula rasa и непризнании существования мыслящей субстанции Томаса Гоббса.
Джон Бродес Уотсон предложил схему, объясняющую поведение человека и других живых существ: S-->R стимул вызывает реакцию. Стимул и реакция поддавались измерению, поэтому данный подход не вызвал больших сомнений. Уотсон считал, что при должном подходе можно будет полностью предсказывать поведение, контролировать и формировать посредством изменения окружающей среды людей необходимых профессий. Механизмом данных влияний являлось обучение посредством классического обуславливания, подробно изученного на животных Павловым.
Иван Петрович Павлов, проводя эксперименты на животных, обнаружил, что на основе безусловных рефлексов складывается реактивное поведение. Но посредством воздействий возможно выработать и условные рефлексы, которые будут влиять на характер классического обуславливания и вызывать новые модели поведения.
Джон Уотсон проводил эксперименты на младенцах и выявил три первоначальных инстинктивных реакции — любовь, гнев и страх. По его мнению остальные реакции наслаиваются на первичные и возникает поток поведения. Как создаются сложные формы поведения, учитывающие активность самого человека, в его работах раскрыто не было. Эксперименты Уотсона не всегда были приемлемы с точки зрения морали, чем он вызвал впоследствии негодование окружающих (см. «Маленький Альберт»).
Эдвард Торндайк, называл себя не бихевиористом, а «коннексионистом» (англ. connection — связь). Основные эксперименты были им проведены на голубях и белых крысах. Торндайк ввёл понятия оперантного поведения, формирование которого осуществляется посредством проб и ошибок.
То, что интеллект имеет ассоциативную природу, было известно со времён Гоббса. То, что интеллект обеспечивает успешное приспособление животного к среде, стало общепринятым после Спенсера. Но впервые именно опытами Торндайка было показано, что природа интеллекта и его функция могут быть изучены и оценены без обращения к идеям или другим явлениям сознания. Ассоциация означала уже связь не между идеями или между идеями и движениями, как в предшествующих ассоциативных теориях, а между движениями и ситуациями.
Весь процесс научения описывался в объективных терминах. Торндайк использовал идею Вена о «пробах и ошибках» как регулирующем начале поведения. Выбор этого начала имел глубокие методологические основания. Он ознаменовал переориентацию психологической мысли на новый способ детерминистского объяснения своих объектов. Хотя Дарвин специально не акцентировал роли «проб и ошибок», это понятие несомненно составляло одну из предпосылок его эволюционного учения. Поскольку возможные способы реагирования на непрестанно меняющиеся условия внешней среды не могут быть заранее предусмотрены в структуре и способах поведения организма, согласование этого поведения со средой реализуется только на вероятностной основе.
Эволюционное учение потребовало введения вероятностного фактора, действующего с такой же непреложностью, как и механическая причинность. Вероятность нельзя было больше рассматривать как субъективное понятие (результат незнания причин, по утверждению Спинозы). Принцип «проб, ошибок и случайного успеха» объясняет, согласно Торндайку, приобретение живыми существами новых форм поведения на всех уровнях развития. Преимущество этого принципа достаточно очевидно при его сопоставлении с традиционной (механической) рефлекторной схемой. Рефлекс (в его досеченовском понимании) означал фиксированное действие, ход которого определяется так же строго фиксированными в нервной системе способами. Невозможно было объяснить этим понятием адаптивность реакций организма и его обучаемость.
Торндайк принимал за исходный момент двигательного акта не внешний импульс, запускающий в ход телесную машину с предуготованными способами реагирования, а проблемную ситуацию, то есть такие внешние условия, для приспособления к которым организм не имеет готовой формулы двигательного ответа, а вынужден её построить собственными усилиями. Итак, связь «ситуация — реакция» в отличие от рефлекса (в его единственно известной Торндайку механистической трактовке) характеризовалась следующими признаками:
v исходный пункт — проблемная ситуация;
v организм противостоит ей как целое;
v он активно действует в поисках выбора и
v выучивается методом упражнения.
Прогрессивность подхода Торндайка по сравнению с подходом Дьюи и других чикагцев очевидна, ибо сознательное стремление к цели принималось ими не за феномен, который нуждается в объяснении, а за причинное начало. Но Торндайк, устранив сознательное стремление к цели, удержал идею об активных действиях организма, смысл которых состоит в решении проблемы с целью адаптации к среде.
Работы Торндайка не имели бы для психологии пионерского значения, если бы не открывали новых, собственно психологических закономерностей. Но не менее отчётливо выступает у него ограниченность бихевиористских схем в плане объяснения человеческого поведения. Регуляция человеческого поведения совершается по иному типу, чем это представляли Торндайк и все последующие сторонники так называемой объективной психологии, считавшие законы научения едиными для человека и остальных живых существ. Такой подход породил новую форму редукционизма. Присущие человеку закономерности поведения, имеющие общественно-исторические основания, сводились к биологическому уровню детерминации, и тем самым утрачивалась возможность исследовать эти закономерности в адекватных научных понятиях.
Торндайк больше всех подготовил возникновение бихевиоризма. Вместе с тем, как отмечалось, он себя бихевиористом не считал; в своих объяснениях процессов научения он пользовался понятиями, которые возникший позднее бихевиоризм потребовал изгнать из психологии. Это были понятия, относящиеся, во-первых, к сфере психического в её традиционном понимании (в частности, понятия об испытываемых организмом состояниях удовлетворённости и дискомфорта при образовании связей между двигательными реакциями и внешними ситуациями), во-вторых, к нейрофизиологии (в частности, «закон готовности», который, согласно Торндайку, предполагает изменение способности проводить импульсы). Бихевиористская теория запретила исследователю поведения обращаться и к тому, что испытывает субъект, и к физиологическим факторам.
Теоретическим лидером бихевиоризма стал Джон Бродес Уотсон. Его научная биография поучительна в том плане, что показывает, как в становлении отдельного исследователя отражаются влияния, определившие развитие основных идей направления в целом.
Девизом бихевиоризма стало понятие о поведении как объективно наблюдаемой системе реакций организма на внешние и внутренние стимулы. Это понятие зародилось в русской науке в трудах И. М. Сеченова, И. П. Павлова и В. М. Бехтерева. Они доказали, что область психической деятельности не исчерпывается явлениями сознания субъекта, познаваемыми путём внутреннего наблюдения за ними (интроспекцией), ибо при подобной трактовке психики неизбежно расщепление организма на душу (сознание) и тело (организм как материальную систему). В результате сознание отъединялось от внешней реальности, замыкалось в кругу собственных явлений (переживаний), ставящих его вне реальной связи земных вещей и включённости в ход телесных процессов. Отвергнув подобную точку зрения, русские исследователи вышли на новаторский метод изучения взаимоотношений целостного организма со средой, опираясь на объективные методы, сам же организм трактуя в единстве его внешних (в том числе двигательных) и внутренних (в том числе субъективных) проявлений. Этот подход намечал перспективу для раскрытия факторов взаимодействия целостного организма со средой и причин, от которых зависит динамика этого взаимодействия. Предполагалось, что знание причин позволит в психологии осуществить идеал других точных наук с их девизом «предсказание и управление».
Когнитивная психология в работе с клиническими пациентами
Когнитивная психология — раздел психологии, изучающий когнитивные, то есть познавательные процессы человеческой психики. Исследования в этой области обычно связаны с вопросами памяти, внимания, чувств, представления информации, логического мышления, воображения, способности к принятию решений. Многие положения когнитивной психологии лежат в основе современной психолингвистики. Выводы когнитивной психологии широко используются в других разделах психологии, в частности социальной психологии, психологии личности, психологии образования.
Когнитивная психология на современном этапе развития во многом основывается на проведении аналогии между преобразованием информации в вычислительном устройстве и познавательными процессами у человека. Так были выделены многочисленные структурные составляющие (блоки) познавательных и исполнительных процессов, прежде всего памяти (Р. Аткинсон). Но важно помнить, что основы когнитивной психологии (учение гештальт-психологии Коффки, Келлера и Вертгеймера; работы культурно-исторического направления (Выготский, Лурия, работы Пиаже) проводились до создания кибернетики и появления сложных вычислительно-информационных машин.
Наибольшее распространение получила концепция, представляющая психику в виде устройства с фиксированной способностью к преобразованию сигналов. Главная роль в этой концепции отводится внутренним когнитивным схемам и активности организма в процессе познания. Когнитивная система человека рассматривается как система, имеющая устройства ввода, хранения, вывода информации с учетом её пропускной способности.
В качестве базовой метафоры когнитивной психологии используется компьютерная метафора, уподобляющая функционирование человеческого мозга функционированию компьютерного процессора. Представители когнитивной психологии: Джордж Миллер, Джером Брунер, Ульрик Найссер, Герберт Саймон, Аллен Ньюэлл, Карл Прибрам, Роберт Солсо, Джордж Сперлинг, Борис Величковский.
Когнити́вная психотерапи́я (англ. cognitive therapy) — распространённая форма психотерапии, основанная на предположении, что причины психологических проблем и нервно-психических расстройств человека кроются в ошибках мышления, и направленная на изменение нелогичных или нецелесообразных мыслей и убеждений человека, а также дисфункциональных стереотипов его мышления и восприятия. Основу когнитивной психотерапии в 1960-х годах заложили труды Аарона Бека, также давшие толчок развитию когнитивного подхода в психологии. Когнитивная психотерапия широко признана в научном сообществе.
Очень близкой к когнитивной психотерапии является рационально-эмоциональная терапия Альберта Эллиса. В некоторых источниках терапия Бека и терапия Эллиса рассматриваются как два подвида когнитивной психотерапии.
На основе когнитивной психотерапии и поведенческой психотерапии была разработана комплексная когнитивно-поведенческая психотерапия, в настоящее время имеющая очень широкое применение в клинической практике.
Цели когнитивной терапии
Выделяют пять целей когнитивной терапии:
· Уменьшение или полное устранение симптомов расстройства.
· Снижение вероятности возникновения рецидива после завершения лечения.
· Повышение эффективности фармакотерапии.
· Решение психосоциальных проблем пациента (которые могут либо быть следствием психического расстройства, либо предшествовать его появлению).
· Устранение причин, способствующих развитию психопатологии: изменение дезадаптивных убеждений и паттернов, коррекция когнитивных ошибок, изменение дисфункционального поведения.
Задачи в процессе лечения
· В процессе лечения психотерапевт помогает пациенту решить следующие практические задачи:
· Осознать влияние мыслей на эмоции и поведение.
· Научиться выявлять негативные автоматические мысли и наблюдать за ними.
· Исследовать негативные автоматические мысли и аргументы, поддерживающие и опровергающие их («за» и «против»).
· Заменить ошибочные когниции на более рациональные мысли.
· Обнаружить и изменить дезадаптивные убеждения, формирующие благоприятную почву для возникновения когнитивных ошибок.
Из указанных задач первая, как правило, решается уже в процессе первой (диагностической) сессии. Для решения остальных четырёх задач используются специальные техники, описанные ниже.
Основные теоретические положения
· Способ структурирования индивидом ситуаций определяет его поведение и чувства. Таким образом, в центре стоит интерпретация субъектом внешних событий, которая реализуется по следующей схеме: внешние события (стимулы) → когнитивная система → интерпретация (мысли) → аффект (или поведение). Если интерпретации и внешние события сильно расходятся, это ведёт к психической патологии.
· Аффективной патологией является сильное преувеличение нормальной эмоции, возникающее вследствие неправильной интерпретации под действием многих факторов (см. пункт 3). Центральный фактор — «частные владения» (личное пространство) — англ. personal domain, в центре которого лежит Эго: эмоциональные нарушения зависят от того, воспринимает человек события как обогащающие, как истощающие, как угрожающие или как посягающие на его владения. Примеры:
1) Печаль возникает в результате утраты чего-либо ценного, то есть лишения частного владения.
2) Эйфория — ощущение или ожидание приобретения.
3) Тревога — угроза физиологическому или психологическому благополучию.
4) Гнев является следствием ощущения прямого нападения (намеренного или непреднамеренного) либо нарушения законов, моральных норм или стандартов данного индивида.
· Индивидуальные различия. Они зависят от прошлого травматического опыта (например, ситуация длительного пребывания в замкнутом пространстве) и биологической предрасположенности (конституциональный фактор). Е. Т. Соколова предложила концепцию дифференциальной диагностики и психотерапии двух видов депрессий, основанную на интеграции когнитивной терапии и психоаналитической теории объектных отношений:
· Перфекционистская меланхолия (возникает у т. н. «автономной личности», по Беку). Провоцируется фрустрацией, потребностью в самоутверждении, достижении, автономии. Следствие: развитие компенсаторной структуры «Грандиозного Я». Т. о., здесь речь идёт о нарциссической личностной организации. Стратегия психотерапевтической работы: «контейнирование» (бережное отношение к обострённому самолюбию, уязвлённой гордости и чувству стыда).
· Анаклитическая депрессия (возникает у т. н. «социотропной личности», по Беку). Связана с эмоциональной депривацией. Следствие: неустойчивые паттерны межличностных отношений, где эмоциональное избегание, изоляция и «эмоциональная тупость» сменяются сверхзависимостью и эмоциональным прилипанием к Другому. Стратегия психотерапевтической работы: «холдинг» (эмоциональное «до-питывание»).
· Нормальная деятельность когнитивной организации тормозится под влиянием стресса. Возникают экстремистские суждения, проблемное мышление, нарушается концентрация внимания и прочее.
· Психопатологические синдромы (депрессия, тревожные расстройства и проч.) состоят из гиперактивных схем с уникальным содержанием, характеризующих тот или иной синдром. Примеры: депрессия — утрата, тревожное расстройство — угроза или опасность и т. п.
· Напряжённое взаимодействие с другими людьми порождает замкнутый круг неадаптивных когниций. Страдающая депрессией жена, неверно трактуя фрустрацию мужа («Мне всё равно, она мне не нужна…» вместо реальной «Я ничем не могу ей помочь»), приписывает ей негативный смысл, продолжает негативно думать о себе и своих отношениях с мужем, отстраняется, и, как следствие, её неадаптивные когниции ещё более усиливаются.
Факторы эффективности когнитивной психотерапии
· Личность психотерапевта: естественность, эмпатийность, конгруэнтность. Терапевт должен уметь получать обратную связь от пациента. Поскольку когнитивная терапия является довольно директивным (в определённом смысле слова) и структурированным процессом, то в случае, если хороший терапевт чувствует серость и обезличенность терапии («решение задач по формальной логике»), он не боится самораскрытия, не боится использования воображения, притч, метафор и т. п.
· Правильные психотерапевтические отношения. Учёт автоматических мыслей пациента о психотерапевте и о предлагаемых заданиях. Пример: автоматическая мысль пациента — «Буду делать записи в моём дневнике — через пять дней стану самым счастливым человеком на свете, все проблемы и симптомы исчезнут, я начну жить по-настоящему». Терапевт: «Дневник — это всего лишь отдельное подспорье, мгновенных эффектов не будет; ваши записи в дневнике — мини-эксперименты, дающие вам новую информацию о себе и своих проблемах».
· Качественное применение методик, неформальный подход к процессу когнитивной терапии. Техники должны применяться согласно конкретной ситуации, формальный подход резко снижает эффективность когнитивной терапии и часто может сформировать новые автоматические мысли или фрустрировать (разочаровать) пациента. Систематичность. Учёт обратной связи.
· Реальные проблемы — реальные эффекты. Эффективность снижается, если терапевт и пациент занимаются всем, чем угодно, игнорируя реальные проблемы.
Исследования (Вывод)
Эффективность когнитивной терапии при депрессии подтверждена сотнями исследований. В состоянии депрессивных людей, которых лечат этим терапевтическим методом, происходят гораздо более заметные улучшения, чем у тех, кто получает плацебо или не лечится вообще. Примерно у 50—60 % наблюдается полное исчезновение симптомов. Ввиду этого всё больше терапевтов начинают следовать когнитивному подходу.
Исследования показывают равную эффективность когнитивной и интерперсональной психотерапии в сравнении с фармакотерапией. Когнитивно-поведенческая и интерперсональная терапия способны обеспечивать профилактику рецидивов вне острого периода в качестве поддерживающей терапии. При применении когнитивной терапии у больных депрессией менее вероятны рецидивы расстройства, чем при применении антидепрессантов, и обнаруживается устойчивость к истощению триптофана, предшественника серотонина.
В 2013 году в журнале The Lancet были опубликованы результаты исследования, показавшего, что у пациентов, которым не помогло лечение антидепрессантами, когнитивно-поведенческая терапия, используемая в дополнение к терапии данными препаратами, может уменьшить симптомы депрессии и способствовать улучшению качества жизни.