Своевременное начало адекватного лечения персоналом, обладающим опытом оказания медицинской помощи такой категории пострадавших, улучшает прогноз у пациентов с рабдомиолизом. Требуется мультидисциплинарный подход с привлечением разнопрофильных врачей-специалистов (врач-анестезиолог-реаниматолог, хирург, травматолог, нейрохирург, ангиохирург, токсиколог, специалист в области гравитационной хирургии крови и др.). Необходим опытный врач, способный координировать действия бригады, оказывающей помощь, определять последовательность оказания этапов лечебно-диагностических мероприятий. Особенностью ведения пациентов в тяжелом, крайне тяжелом и терминальном состоянии является зачастую симультантность противошоковой помощи.
В стационаре осуществляют интенсивные противошоковые и реанимационные мероприятия в условиях реанимационной/ противошоковой палаты стационарного отделения скорой медицинской помощи (СтОСМП). Цель первичного комплекса диагностических мероприятий выявление наряду с проводимой интенсивной терапией наличия жизнеугрожающих последствий травм и состояний, требующих экстренных лечебных воздействий, в том числе и оперативного лечения.
Осуществляется санитарная обработка пострадавшего. При нарушении кожного покрова, загрязненности ран проводится экстренная профилактика столбняка.
Выполняется повторная оценка состояния витальных функций при поступлении (уровень сознания, целенаправленное выявление декомпенсированной дыхательной, сердечно-сосудистой недостаточности, оценка волемического статуса).
По показаниям (в зависимости от степени угнетение сознания, проводимая или возникшая необходимость в осуществлении аппаратной респираторной поддержки внешнего дыхания, потребность в высокообъемной и длительной инфузионно-трансфузионной терапии контроля ЦВД, адреномиметическая поддержка гемодинамики, необходимость оперативного лечения в условиях общей анестезии) проводится катетеризация центральной вены, интубируется трахея, устанавливается желудочный зонд, в целях контроля диуреза катетеризируется мочевой пузырь.
Осуществляется забор и отправляются в экспресс-лабораторию биосреды (кровь, моча и др.). В целях скрининговой оценки состояния гомеостаза выполняется: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (глюкоза, АСТ, АЛТ, КФК и МВ фракция, креатинин, мочевина, общий билирубин и фракции, общий белок, альбумин, К+, Nа+, Са2+, Сl-, осмолярность, лактат), оценка кислотно-основного состояния, коагулограмма/ТЭГ, определяется группа крови.
Проводится клиническое наблюдение за состоянием пациента (периодический физикальный осмотр, пальпация, аускультация), налаживается непрерывный инструментальный мониторинг витальных функций (ЭКГ, НИАД, пульсоксиметрия, термометрия, по показаниям капнография, инвазивный мониторинг АД, центральной гемодинамики). При проведении ВВЛ/ИВЛ настраиваются алармы респиратора (на утечку из дыхательного контура, снижение FiО2 и прочие).
В кратчайшие сроки выполняется инструментальное обследования: запись и расшифровка ЭКГ, УЗИ на наличие свободной жидкости и газа в полостях (протокол FAST), рентгенологические исследования (СКТ, рентгенография на месте) и другие исследования по показаниям.
На основании полученных результатов формируется представление о больном, вычленение ведущих синдромов, определяющих тяжесть состояния, вырабатывается тактика ведения пациента.
Состав и объем инфузионной и трансфузионной терапии, направленной на восполнение дефицита водных секторов (как внутрисосудистого, интерстициального так и внутриклеточного), стабилизацию гемодинамики, поддержание допустимого уровня коллоидно-осмотического давления и улучшение реологических свойств крови, зависит от показателей гомеостаза, суточного диуреза, кислородной ёмкости крови, коагуляционного потенциала и должен включать свежезамороженную плазму, 10% или 20% раствор альбумина, 5% или 10% раствор декстрозы (глюкозы), 4% раствор натрия гидрокарбоната, при ликвидации расстройств транспорта кислорода возможно назначение субстратных антигипоксантов. Реологически активные растворы декстранового ряда следует назначать с осторожностью в связи с риском развития осмотического нефроза и усугубления явлений почечной недостаточности. Растворы электролитов назначают строго по показаниям, учитывая тенденцию к гиперкалиемии.
Травмированной конечности придается возвышенное, функционально-выгодное положение.
Антикоагулянты и дезагреганты назначают с целью нормализации кровообращения в ишимизированных мягких тканях.
Осуществляется ликвидация болевого синдрома, психоэмоционального дискомфорта с позиции мультимодальной анальгоседации.
Назначаются антибиотики широкого спектра с целью профилактики гнойно-септических осложнений.
Проводится профилактика эрозивного кровотечения из верхних отделов ЖКТ и развития стресс-язв желудка.
При сохраненной мочевыделительной функции с целью стимуляции диуреза, предотвращения прогрессирования тубуло-интерстициального повреждения целесообразно назначение дробно, по темпу диуреза фуросемида до 80 мг в сут. и более, осмодиуретиков в виде 15% р-р маннита.
При снижении темпа диуреза ниже 30 мл в час или развитии анурии, повышении уровня мочевины и креатинина, появлении признаков гипергидратации, отека мозга и легких объем инфузионной терапии уменьшают и решают вопрос о начале проведения заместительной почечной терапии.
В междиализный период объем инфузионной терапии не должен превышать 600–800 мл в сут., диуретики не назначают.
Должное внимание следует отдавать адекватной нутритивно-метаболической терапии с учетом степени почечной недостаточности.
В стадии полиурии особое внимание уделяют водно-электролитному балансу. С целью предупреждения дегидратации проводят восполнение потерь жидкости (рассчитывая на основании учета выделенной за сутки жидкости), а также восполнение дефицита электролитов.
С целью снижения тканевой гипоксии и улучшения микроциркуляции показаны сеансы гипербарической оксигенации с ранних сроков заболевания.
Методы экстракорпоральной гемокоррекции.
-Плазмаферез эффективен в элиминации крупномолекулярных соединений, которые невозможно удалить с помощью гемодиализа; позволяет быстро снижать концентрацию миоглобина в кровеносном русле и, в ряде случаев, может препятствовать канальцевой обструкции миоглобиновыми цилиндрами, предотвращая развитие острого почечного повреждения. Путем элиминации фосфатов, пуринов, цитокинов, продуктов перекисного окисления липидов, сосудистых медиаторов плазмаферез позволяет снизить цитотоксический эффект на эпителий почечных канальцев.
- Комплексное лечение пациентов без ОПН включает проведение плазмафереза и инфузионной терапии (с целью профилактики развития ОПН).
- Заместительная почечная терапия (диализ, гемодиафильтрация, продленная вено-венозная гемодиафильтрация) — основной метод лечения ОПН и неотъемлемая часть комплексной терапии синдрома длительного сдавления. Показания к заместительной почечной терапии:
▪ олигоанурия;
▪ анурия;
▪ повышение уровня мочевины и креатинина плазмы крови;
▪ гиперкалиемия;
▪ выраженная гипергидратация организма, особенно легких и мозга;
▪ синдром эндогенной интоксикации.
- Основной принцип оказания специализированной медицинской помощи пациентам с СДС на современном этапе — лечение ОПН с использованием диализно-фильтрационных методов в сочетании с симптоматической терапией.
Наиболее часто встречающиеся ошибки
- Наложение жгута выше зоны компрессионного сдавления.
- Недооценка тяжести клинического состояния пострадавшего.
- Отсутствие знаний о развитии возможных осложнений (например, развитие травматического шока или отека легких на фоне массивной инфузионной терапии во время эвакуации).
- Медицинская эвакуация пострадавшего в непрофильный стационар (не оснащенный службой диализа) или госпитализация не в ОРИТ, а, например, в отделение травматологии.
- Использование хирургических методов лечения — фасциотомий, лампасных разрезов. Наличие фасциотомии в зоне ишемизированных мышц часто приводит к развитию гнойных, а затем и септических осложнений.
- Пациентам с синдромом позиционного сдавления часто ставят ошибочный диагноз флегмоны мягких тканей, артериального или венозного тромбоза, инфекционного поражения (рожистое воспаление) мягких тканей.
Список литературы
1. Комаров Б.Д., Шиманко И.И. Позиционная компрессия тканей. — М.: Медицина, 1984. — 176 с.
2. Марченкова Л.В. Экстракорпоральная гемокоррекция в лечении острого почечного повреждения при синдроме позиционного сдавления: Автореф. дис. канд. мед. наук. — М., 2013.
3. Нечаев Э.А., Раевский А.К., Савицкий Г.Г. Синдром длительного сдавления. — М.: Медицина,1993. — 208 с.
4. Ливанов Г.А., Михальчук М.А., М.Л. Калмансон. Острая почечная недостаточность при критических состояниях под ред. С.Ф. Багненко. – СПб.: изательский дом СПбМАПО, 2005г. – 204 с.
5. И.В. Александрова, Л.В. Марченкова. Синдром длительного сдавления. Скорая медицинская помощь: национальное руководство / под. ред. С.Ф. Багненко, М.Ш. Хубутии, А.Г. Мирошниченко, И.П. Миннуллина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. – 888 с.: ил. – (Серия «Национальные руководства»).
6. Bagley W.H., Yang Н., Shah К.Н. Rhabdomyolysis // Intern. Emerg. Med. — 2007. — №3. — P. 210–218.
7. Bilskiene D., Reingardiene D., Jankauskas A. Jonusas Acute renal failure due to crush injury and prolonged positional compression on a muscle group // Critical. Care. — 2001. — Vol. 5. — Suppl. 1. — P. 212.
8. Pedonomos M., Tsirantonaki M., Psoma G. et al. Acute rhabdomyolysis in the intensive care unit // Critical Care. — 2005. — Vol. 9. — Suppl. 1. — P. 404.
9. Poznanović M.R., Sulen N. Crush syndrome in severe trauma // Lijec. Vjesn. — 2007. — Vol. 129. — Suppl 5. — P. 142–144.
10. Sułowicz W., Walatek B., Sydor A et al. Acute renal failure in patients with rhabdomyolysis // Med. Sci. Monit. — 2002. — Vol. 8. — №1. — Р. 24–27.
11. Warren J.D., Blumbergs P.C., Thompson P.D. Rhabdomyolysis: a review // Muscle Nerve. — 2002. — Vol. 25. — №3. — P. 332–347.
МЕТОДОЛОГИЯ
Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:
· поиск в электронных базах данных.