ЗАЯВКА
ФИО заявителя / наименование бизнес-команды: |
Сведения о заявителе(-ях): | ||||
Ф.И.О. | Место учебы / работы с указанием учебной группы / должности | Контактный телефон | ||
Единственный участник / Руководитель команды | ||||
Члены команды (Единственным участником не заполняется) |
Сведения о научном руководителе (при наличии) участника (бизнес-команды) | ||||
Ф.И.О. | Место работы, должность | Ученая степень, звание | Контактный телефон | |
Для юридических лиц: |
Наименование организации: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Юридический адрес: __________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Фактический адрес:___________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Тел:______________________________________; Факс:____________________________ ОГРН:____________________________________; ИНН:____________________________ КПП:____________________________________; ОКВЭД:__________________________ р/с:______________________________________; к/с:_______________________________ БИК банка:_______________________________; ИНН банка_________________________ E-mail___________________________________; URL: https://__________________________ Информация об организации: Дата регистрации юридического лица: ___________________________________________________________________________ Количество сотрудников: < 10 сотрудников 10-50 сотрудников 50-100 сотрудников > 100 сотрудников Юридическое лицо является субъектом малого и среднего предпринимательства |
Контактное лицо |
ФИО:_______________________________________________________________________ Должность:__________________________________________________________________ Телефон:_____________________________________________________________________ Мобильный телефон:___________________________________________________________ E-mail: |
Для индивидуальных предпринимателей: |
ФИО индивидуального предпринимателя: _____________________________________________________________________________ Адрес регистрации:___________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Тел:______________________________________; Факс:____________________________ ОГРНИП:__________________________________; ИНН:____________________________ ОКВЭД:__________________________ р/с:______________________________________; к/с:_______________________________ БИК банка:_______________________________; ИНН банка_________________________ E-mail___________________________________; URL: https://_________________________ Информация об индивидуальном предпринимателе: Дата регистрации индивидуального предпринимателя: ___________________________________________________________________________ Количество сотрудников: < 10 сотрудников 10-50 сотрудников 50-100 сотрудников > 100 сотрудников Индивидуальный предприниматель является субъектом малого и среднего предпринимательства |
Название проекта |
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Отраслевая принадлежность: ИТ., программные продукты, телекоммуникационные системы; Химия, химическая технология, новые материалы; Электроника, приборостроение, машиностроение; Биотехнологии, пищевая промышленность; Экология, ресурсосберегающие технологии; Педагогика; Туризм, развлечения; Экономика, аудит; Другое: |
Описание проблемы |
Какая проблема решается? Насколько велика эта проблема и насколько необходимо Вашим потребителям ее решить? Как сейчас потенциальные потребители решают данную проблему? В чем заключается недостаток существующих на рынке решений данной проблемы? |
Решение и технология |
Что делает ваш продукт/услуга для решения данной проблемы? Основные выгоды для покупателя вашего продукта Кратко объясните ключевую технологию вашей компании. В чем заключается технологическая инновация вашего решения? Основные технические параметры вашего продукта |
Бизнес-модель |
- сегмент отраслевого рынка (например: безалкогольныенапитки, питьеваявода, автосервис, коммунальноехозяйство, медицина) - кто клиент и кто конечный потребитель товаров (работ, услуг) - планируемая география продаж - охарактеризуйте целевой рынок: объем, темп роста за последние три-пять лет, целевые сегменты рынка - какую долю рынка планируете занять в ближайшие 3 года (по целевым сегментам) - какое количество планируете продать в течение ближайших 3 лет? - каковы барьеры входа на рынок, каковы ваши затраты на вход? - как планируется организовать процесс производства вашего продукта/ процесс оказания услуги? - аналогипродукции (услуг): |
Конкуренты |
Укажите ваших основных конкурентов В чем состоят Ваши конкурентные преимущества 1. 2. 3. |
Текущая стадия развития |
Продукт готов к коммерциализации Продукт нуждается в доработке. Укажите оценочно, сколько необходимо времени на доработку: ____________ мес. Продукт уже на рынке Дополнительная информация Идея Отчет по НИР Имеется макет, опытный образец (эскизная, предпроектнаядокументация) Отчет о проведенныхиспытанияхилиапробации (лабораторные, внутриведомственные, межведомственные и другие;) Требуется промежуточный НИОКР, дополнительные исследования Проведены маркетинговые исследования Имеется бизнес-план Конструкторско-технологическаядокументация; Единичное, серийное, массовоепроизводствоилиоказаниеуслуг; Имеются рекламные материалы для продвижения (визитки, брошюры, буклеты) Имеются реальные / потенциальные каналы сбыта и партнеры по сбыту Другое (указать): |
Финансирование |
Собственный капитал: Не имеется Имеется Определен ли предполагаемый источник инвестиций? Нет Нет, но имеется потенциальный источник. Были ли уже инвестиции в проект: Нет Были. Укажите, сколько потрачено, как долго это продолжается, каковы источники инвестиций: |
Права на интеллектуальную собственность |
Имеется лицензионный договор; Дляподачизаявки на патентвсеготово; Подана заявка на патент; Заявка на выдачу патента на стадии рассмотрения; Патент получен; В какой стране: Патентообладатели Датаприоритета Номер патента Оформлено ноу-хау; Партнерские / другие договоренности; Прочее (указать): |
Ожидаемый результат внедрения |
Снижение издержек существующей технологии, услуги; Повышение качества существующей технологии, услуги; Снижение рисков (экологических, социальных и др.); Создание нового рынка существующей технологии, услуги; Создание нового материального продукта; Создание новой услуги (работы); Другое:______________________________________________; Информация на момент заполнения анкеты отсутствует. |