Партнер сайта PubMed понедельник, 20 апреля 2020 г., 19:30
Общая пандемия COVID-19, все еще возрастающая во время этого письма (6 апреля 2020), имеет глубокие и трудные последствия для практики радиационной онкологии. Нью-йоркская территория города с пригородами стала ранним пандемическим эпицентром в Соединенных Штатах, и действительно целым миром. Объем пандемии в Нью-Йорке и вероятность, что ее опыт будет предвещать влияние COVID-19 на остатке от страны, вынудили нас принять быстрые решения относительно наших показаний и стандартов для грудной радиации.
Пандемические условия налагают два новых ограничения, которые не, как правило, рассматривают в принятии решений лучевой терапии в Соединенных Штатах. Во-первых, поезжайте в само радиационное средство, представляет угрозу для выделения к SARS-CoV2, который особенно верен в Нью-Йорке с 72,000 зараженных пациентов и подсчет. Этот риск пропорционален количеству предписанных фракций и относится к обоим пациентам и штату. Во-вторых, пандемические условия могут вызвать тяжелое ограничение в доступности услуг по лучевой терапии из-за широко распространенной болезни штата (который уже влиял на наше отделение), передислокация штата и/или перенамерение других ресурсов лучевой терапии. Это потребовало бы, чтобы радиационные онкологические отделения нормировали заботу и приняли трудные но неизбежные решения, о которых пациенты и показания являются более высоким приоритетом, и который должен быть отсрочен или отклоненное лечение в целом. Хотя наше отделение еще не было вынуждено нормировать лучевую терапию, мы начали отсрочивать радиацию в определенных ситуациях с низким риском (например, пациенты рака простаты уже на гормональной терапии), чтобы избежать этого сценария.
Радиационная терапия для первичного рака легких играет критическую, потенциально лечебную роль в этом общем злокачественном развитии. Кроме того, рак легких обычно имеет неблагоприятный прогноз и может прогрессировать быстро, делая общую задержку или отмену радиационной терапии недопустимой политикой. Все же пациенты рака легких являются особенно уязвимой группой населения в этой пандемии, поскольку у них часто есть начальное заболевание легких и другое предрасположение сопутствующих патологий к тяжелым осложнениям от COVID-19. Поэтому превентивное соображение и установление приоритетов грудных услуг по лучевой терапии являются неотложной задачей для каждого радиационного отделения, взвешивая риск выделения COVID-19 против агрессивности злокачественного развития, в среде, где общая способность лечения может уменьшиться. Эти сложные и трудные компромиссы лучше всего обращены скоординированным способом, а не реактивным и субъективным образом отдельными врачами для отдельных пациентов.
Как грудные радиационные специалисты в большом онкологическом центре в Нью-Йорке, мы представляем временные рекомендации по согласию и соображения для радиационной терапии легкого при пандемических условиях. (Таблица 1) Обычно, они отражают всеобъемлющий принцип, что, где поддержано доказательствами hypofractionated графики с сопоставимой эффективностью и токсичностью существуют, самое короткое такой курс, должна использоваться. Мы приняли максимальный поддержанный доказательствами hypofractionation, и мы рекомендуем подобное принятие национально независимо от текущего влияния COVID-19 на географическую область. Эпидемиологические особенности пандемии (т.е. экспоненциальный рост), и долгий период времени для радиационного планирования и поставки, должны заставить нас изменять практику не на основе сегодняшних условий, а на основе прогнозов худшего случая несколько недель или даже месяцев в будущем. Таблица 1Recommendations для лучевой терапии рака легких при пандемических условиях. Они - рекомендации только и могут быть приспособлены на основе определенного для пациента и определенного для средства factors.IndicationRecommendationPeripheral T1-2N0 NSCLC34Gy/1 fractionCentral T1-2N0 NSCLC50Gy/5, fractionsUltra-центральный T1-2N0 NSCLC60Gy/8 fractionsLocally продвинул NSCLC (параллельный chemo), 55Gy/20 fractionsLocally продвинул NSCLC (никакой параллельный chemo) 45-60Gy/15 fractionsPostoperative радиация для fractionsLimited-этапного SCLC NSCLC50Gy/25 (грудной RT) 45Gy/30 два раза в день фракционировал (или 15 ежедневных фракций) Ограничено-этапный SCLC (профилактический черепной RT) 25Gy/10 фракции против ЯМР surveillanceExtensive-этапный SCLC (грудной RT) 30Gy/10 фракции против observationExtensive-этапного SCLC (профилактический черепной RT) ЯМР surveillancePalliative легкое RT20Gy/5, 17Gy/2 или фракция 10Gy/1
Молодой NSCLC
Стереотактическая радиационная терапия тела (SBRT или SABR) неотъемлемо чрезвычайно hypofractionated режим и как такова, уже оптимизирован для пандемических обстоятельств. Однако радиационную терапию единственной фракции (34 Гр) для периферических поражений T1-2N0 теперь утвердили в нескольких рандомизированных, многоцентровые исследования и нужно сильно рассмотреть по более общим режимам, таким как 18 Гр x 3, 12 Гр x 4 или 10 Гр x 5 фракций для маленьких (≤5cm) опухолей вне бесполетной зоны. (1,2) важно уважать установленные ограничения объема дозы за легкое единственной фракции SBRT, такие как ограничение максимальной дозы пуповины к 14 Гр. (1)
В других параметрах настройки, таких как большие или центральные поражения, должно быть отобрано самое короткое фракционирование, встречающее существующие ограничения дозы. Наше отделение использует 10 Гр x 5 для центральных поражений. Хотя о SBRT-вызванной токсичности сообщили с ультрацентральными поражениями (те, которые примыкают к ближайшему бронхиальному дереву или приближению к пищеводу), с ними нужно также теперь отнестись адаптированный к риску hypofractionation, такой как 7.5 Гр x 8. (3)
Локально передовой NSCLC
Параллельная, первичная терапия химиорадиации остается оптимальным лечением для неоперабельной Стадии III NSCLC, и направления к врачу специалисту для точной радиации могут даже увеличиться для операбельной болезни, учитывая потенциальное влияние COVID-19 на грудных хирургических услугах. Однако стандарт 30 35 графиков фракции, в контексте параллельной токсичности химиотерапии и плохом начальном легочном здоровье многих пациентов NSCLC, представляет значительное выделение и риск осложнения от COVID-19, а также тяжелое использование ресурса. График 55 Гр в 20 фракциях уже широко используется в Соединенном Королевстве, и проспективные данные предполагают, что параллельная химиотерапия с этим режимом не связана с чрезмерной токсичностью. (4,5), Хотя индивидуализировано клиническое суждение всегда применяется, преимущество сокращения лечения два - плюс недели оправдывает рассмотрение 55 Гр в 20 фракциях график химиорадиации по умолчанию при пандемических обстоятельствах. Доза спинного мозга должна быть ограничена 44 Гр с этим графиком; пациенты с особенно обширным центральным облучением требования участия ≥12cm пищевода должны получить стандартное фракционирование. (5)
Для пациентов не в других отношениях хорошие кандидаты на параллельную химиорадиацию из-за медицинских сопутствующих патологий или ухудшенного функционального статуса, химиотерапия индукции, сопровождаемая одной только лучевой терапией, являются обоснованным выбором, особенно поскольку это может позволить отсрочку лучевой терапии, пока пандемия не прошла. Хотя не утвержденный подход, пациенты с наводимой мутацией водителя (делающий чувствительным мутацию EGFR, перестановку ALK, и т.д.) могли также рассмотренный для индукции системная терапия как выжидающая мера. Тем временем, hypofractionated графики сильно предпочтены для лучевой терапии без параллельной химиотерапии, особенно график с 15 фракциями. Ретроспективные
данные предполагают, что результаты после 45 Гр в 15 фракциях эквивалентны 60 Гр в 30 фракциях, и этот график был подтвержден в КОСМИЧЕСКОЙ директиве по клинической практике. (6,7) В рамках этого графика с 15 фракциями, отборной эскалации дозы к дозам целых 60 Гр можно рассмотреть; эта доза в настоящее время исследуется в локально продвинутых пациентах NSCLC, не получающих цитотоксическую химиотерапию в ЛЮТЕЦИИ Онкологии NRG 004. (8)
Послеоперационная лучевая терапия для NSCLC
Степень преимущества выживания обычной послеоперационной радиации для резецированной болезни N2 остается сомнительной, и в условиях тяжелых ограничений ресурса, адъювантное лечение может получить более низкое установление приоритетов, чем точная лучевая терапия. Тем не менее, значительные доказательства, а также онкологические первые принципы (особенно в случае положительных краев), оправдывают сохранение способности поставить ПОРТ (9, 10, 11). КОСМИЧЕСКИЕ рекомендации рекомендуют дозы 54-60Gy для положительной краю болезни и 50-54Gy для отрицательной краем болезни во фракциях 1.8Gy-2.0Gy. (12) Выбор самых низких доз и самых коротких графиков, согласовывающихся с этими рекомендациями (50 Гр во фракциях на 2.0 Гр), рекомендуется в это время. Пациенты в послеоперационном государстве могут быть в усиленном риске для заболеваемости, или смертность от COVID-19, и как таковой, ограничивая целевые объемы включенными областями (только положительные центральные станции и основная линия) также благоразумна. Hypofractionation в послеоперационном урегулировании был связан с большей токсичностью и таким образом не поощряется. (13)
Мелкоклеточный рак легких — ограничено-этапный
Молодой SCLC (T1-2N0) может лечиться с хирургией или SBRT, избегая потребности в более фракционированной лучевой терапии. (14,15) Иначе, стандартный режим для ограничено-этапного SCLC составляет 45 Гр в два раза в день режимах на 1.5 Гр. Хотя это остается стандартом, ежедневное лечение такой, как это 66-70Gy в 33-35 фракциях кажется существенно эквивалентным. (16) Гиперфракционирование против ежедневного фракционирования при пандемических условиях поднимает вопрос того, предпочтено ли уменьшение полной продолжительности лечения или продолжительности предоставленного дня лечения. Этот выбор, в свою очередь, может зависеть от специфических факторов средства, таких как эффективность мер предосторожности средства COVID-19 и его логистическая способность поставить две ежедневных фракции на расстоянии в по крайней мере шесть часов. В целом, мы полагаем, что уменьшение полной продолжительности лечения более важно, и рекомендуйте стандарту два раза в день лечение к 45 Гр. Одна потенциальная адаптация, хотя один без как прямые доказательства поддержки, является преобразованием этого режима к ежедневному фракционированию (45 Гр в 15 ежедневных фракциях), который, как отмечено выше, известен для NSCLC. Однако, поскольку данные NSCLC относятся к пациентам, не получающим параллельную химиотерапию, и болезнь SCLC является часто большой и центральной, мы считали бы это мерой последней инстанции для тщательно отобранных пациентов при условиях неизбежного ограничения ресурса, и мы не двинулись в это фракционирование на нашем предприятии в это время.
Стандарт рекомендовал рассчитать лучевой терапии (“рано”, т.е. с первым или вторым циклом химиотерапии) также может быть приспособлен при этих обстоятельствах. Преимущество рано против последней лучевой терапии скромно, и еще одно недавнее рандомизированное исследование предлагает эквивалентность при поставке RT с третьим циклом против первого цикла химиотерапии. (17,18) Поэтому задерживающаяся параллельная лучевая терапия до третьего цикла химиотерапии может быть предпочтена, если это позволяет радиационной терапии быть отсроченной до окончания запланированного пика пандемических условий COVID-19.
Мелкоклеточный рак легких — профилактическое черепное облучение (PCI) и запущенная стадия болезни
Особенно для ограничено-этапной болезни, PCI остается улучшающим выживание вмешательством для потенциально излечимого злокачественного развития. По сути, PCI должен остаться стандартной рекомендацией для ограничено-этапных пациентов SCLC с реакцией на начальную хемолучевую терапию, согласовывающуюся с недавно изданными КОСМИЧЕСКИМИ рекомендациями (14,15). Стандартная доза PCI остается 25 Гр в 10 фракциях. Однако проспективные данные от обширно-этапных пациентов предполагают, что отсрочка PCI в пользу близкого наблюдения ЯМР может достигнуть эквивалентных результатов без нейрокогнитивных рисков мозговой радиации — и при этих обстоятельствах без риска выделения для COVID-19. (19) Поэтому мы предлагаем, чтобы риск и польза PCI был тщательно обсужден со всеми имеющими право пациентами SCLC включая ограничено-этапный, и что сильное соображение во время пандемических условий быть данным наблюдению ЯМР как альтернатива. Это особенно верно для запущенной стадии болезни, где преимущества PCI более сомнительны и который представляет неизлечимое условие независимо. Для обширно-этапных пациентов, получающих PCI, можно было рассмотреть более короткий режим 20 Гр в 5 фракциях. (20)
Консолидирующая грудная радиация после химиотерапии индукции для обширно-этапного SCLC была связана с преимуществом выживания, приведшим к его инкорпорации в рекомендации как стандартная рекомендация. (21) Однако величина его преимущества обсуждена, особенно с увеличивающейся ролью иммунотерапии в этом урегулировании. (22) По сути, индивидуализированное обсуждение риска и пользы консолидирующего грудного RT также обозначается, и, если поставлено, должно быть ограничено не больше, чем установленным графиком на 30 Гр, с 10 фракциями. Так как пациенты рекомендовали, чтобы консолидирующие грудные RT были вероятны также кандидаты на PCI, параллельная поставка грудного и мозгового RT логична при этих обстоятельствах.
Паллиативная процедура
При пандемических условиях паллиативная радиация легкого должна быть отсрочена, если это возможно, иначе сохраненная для пациентов с опасными для жизни осложнениями, такими как кровохарканье большого объема или синдром верхней полой вены. Очень краткие курсы паллиативной радиации легкого были утверждены в проспективных рандомизированных исследованиях. (23) Графики, такие как 20 Гр в 5 фракциях, 17 Гр в 2 фракциях или 10 Гр в единственной фракции должны быть одобрены в это время. (24)
Заключение
Пандемия COVID-19 является беспрецедентным и непредсказуемым общим медицинским кризисом, влияние которого на грудную радиационную терапию уже значительно и несомненно вырастет. Отделения лучевой терапии столкнутся с мучительными решениями о том, как изменить рекомендации лечения и даже отказать в лечении полностью, учитывая дополнительные риски поставляющей радиации при этих обстоятельствах и потенциале, что ресурсы лучевой терапии будут резко сокращены. Срочно рассмотрение и принятие рекомендаций, таких как они обязательны для нашей области, так, чтобы мы могли не только поддержать наши обязательства лечить опасные для жизни злокачественные развития, но защитить здоровье всего стоящего перед пациентом радиационного штата и помочь сохранить доступность и целостность медицинского обслуживания для общества в целом.
Источник:
Wu Abraham J., Rimner Andreas, Shepherd Annemarie F., Gelblum Daphna Y., Shaverdian Narek, Yorke Ellen, Simone Charles B., Gomez Daniel R.,
Thoracic radiation therapy during COVID-19: provisional guidelines from a comprehensive cancer center within a pandemic epicenter
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7169880