ИСТОРИЯ РОДОВ
Куратор: Камышникова И. А. Курс 4 группа № 090709
Начало курации: 11.01. 2011г. Конец курации: 17.01. 2011г.
Оценка истории ----------------
Белгород 2011г.
Паспортные данные:
Ф. И. О.: Коровина Галина Викторовна
Возраст: 34 года
Социальное положение: брак зарегистрирован
Профессия: главный инспектор Алексеевского отделения 3775 АК СБ РФ
Место рождения: город Алексеевка
Адрес: город Алексеевка, ул. Республиканская 78, кв. 124
Дата и время поступления в клинику: 11.01.2011.
Дата выписки: 17.01.2011.
Диагноз при поступлении: беременность 40-41 недель. Положение плода продольное, I позиция, передний вид затылочного предлежания. Отеки беременности, НЦД по смешанному типу, варикозная болезнь вен нижних конечностей. ХФПН. Хламидиоз. Многоводие.
Диагноз клинический: беременность 40-41 недель, II срочные роды. Положение плода продольное, I позиция, передний вид затылочного предлежания. ХФПН. Состояние после флебэктомии справа. Хламидиоз. Многоводие.
Диагноз заключительный: II срочные роды на сроке 40-41 недель в I позиции переднего вида затылочного предлежания. Нефропатия легкой степени. Варикозная болезнь вен нижних конечностей. Состояние после флебэктомии справа. ХФПН. НЦД по смешанному типу. Хламидиоз. Многоводие.
Осложнения в родах и после родов: нет.
Пособия в родах: амниотомия, осмотр родовых путей.
Операции: нет.
Жалобы:
Жалобы на схваткообразные боли в нижних отделах живота с 6ч., 15мин. 12.01.2011г. Околоплодные воды не отходили.
Специальный анамнез:
Дата и час начала родовой деятельности: 12. 01. 2011., 6ч., 15мин.
Дата и час отхождения околоплодных вод: 12. 01.2011., 10ч., 00мин.
Предполагаемый срок родов по четырем опорным пунктам:
1. по первому дню последней менструации: 11.01.2011. (40 недель)
2. по первой явке в консультацию: -
3. по первому шевелению плода: -
4. по дородовому отпуску: -
Здоровье мужа: здоров.
Менструальная функция:
Первая менструация с 11 лет, по 7 дней, через 30 дней, обильная кровопотеря, средняя болезненность. Менструальный цикл установился сразу.
Начала половой жизни с 18 лет.
Состоит в браке.
Первая беременность наступила через 2 года от начала половой жизни.
Противозачаточными средствами не пользуется.
Акушерский анамнез не отягощен. Данная беременность, вторая, желанная.
Дата последней менструации: 04. 04. 2011.
Течение настоящей беременности:
I половина: на сроке 7-8 недель угрожаемая по невынашиванию беременность, с чем была госпитализирована в гинекологическое отделение. Получала сохраняющую терапию, папаверин, этамзилат натрия, витамин Е, магний В6, фолиевая кислота. На сроке 9 недель повторная госпитализация в гинекологическое отделение. Варикоз нижних конечностей. Хроническая венозная недостаточность 1 степени. Эрозия шейки матки. Получала сохраняющую терапию, но-шпа, магний В6, фолиевая кислота, витамин Е.
II половина: на сроке 24-25 недель беременности была произведена флебэктомия по Троянову-Бэбкокку-Нарату-Коккету справа.
Наблюдение в женской консультации:
Первое посещение женской консультации 26. 05.2011., при сроке 7 недель беременности. Консультацию посещала регулярно.
Результаты проведенного в консультации обследования:
· группа крови: В(III)
· резус-фактор: положительный
· реакция Вассермана, на ВИЧ, на вирус гепатита В и С: отрицательная
· клинические анализы крови:
Общий анализ крови:
25.08.2010.
Эритроциты- 3,62×10^12/л
Hb- 116г⁄л
Цвет. показатель-0,9
Ht- 34,07%
Тр.- 230
Св. кр.- 4,08
РОЭ- 34 мм⁄ч
01.07.2010.
Эритроциты- 4,90×10^12/л
Hb- 95г⁄л
Цвет. показатель-0,58
Ht- 27,5%
Тр.- 430
Св. кр.- 4,00
РОЭ- 55 мм⁄ч
29.12.2010.
Эритроциты- 3,62×10^12/л
Hb- 95г⁄л
Цвет. показатель-0,8
Ht- 28,9%
Тр.- 320
Св. кр.- 4,35
РОЭ- 28 мм⁄ч
· протокол скринингового УЗИ: от 9.07.2010. На УЗИ одноплодная маточная беременность 13 недель 5 дней. Краевые предлежания хориона, ТВП- 1,8мм.
· протокол скринингового УЗИ: от 17.09.2010. Срок беременности 23 недели, 5 дней
Положение плода: поперечное, головка справа
В матке определяется: один живой
Бипариетальный размер головки- 59мм
Лобно-затылочный- 67мм
Окружность головки- 212мм
Длина бедренной кости: левой 41мм, правой 41мм
Длина костей голени: левой 39мм, правой 39мм
Длина плечевой кости: левой 38мм, правой 38мм
Длина костей предплечья: левой 35мм, правой 35мм
Анатомия плода:
Боковые желудочки мозга: n
Большая цистерна: n
Лицевые структуры: профиль: n
Носогубной треугольник: n
Мозжечок: n
Глазницы: n
Легкие: диафрагма визуализируемая
Кишечник: n
Мочевой пузырь: n
Позвоночник: n
Четырехкамерный срез сердца: ЧСС-147 уд.в мин
Желудок: n
Почки: n
Место прикрепление пуповины к передней брюшной стенки: n
Преимущественная локализация плаценты: на задней стенки
Толщина плаценты: 23мм, ст. зрелости
Количество околоплодных вод: n
Пуповина имеет 3 сосуда
Врожденные пороки развития плода: не выявлено
Визуализация: затруднена
· Протокол скринингового УЗИ: от 19.11.2010. Срок беременности 33 недели.
Положение плода: предлежание головное
В матке определяется: один живой
Бипариетальный размер головки- 85мм
Лобно-затылочный- 103мм
Окружность головки- 303мм
Длина бедренной кости: левой 63мм, правой 63мм
Длина костей голени: левой 54мм, правой 54мм
Длина плечевой кости: левой 54мм, правой 54мм
Длина костей предплечья: левой 44мм, правой 44мм
Анатомия плода:
Боковые желудочки мозга: n
Большая цистерна: n
Лицевые структуры: профиль: n
Носогубной треугольник: n
Мозжечок: n
Глазницы: n
Легкие: n
Кишечник: n
Мочевой пузырь: n
Позвоночник: n
Четырехкамерный срез сердца: ЧСС-148 уд.в мин
Желудок: n
Почки: n
Место прикрепление пуповины к передней брюшной стенки: n
Преимущественная локализация плаценты: по правому ребру
Толщина плаценты: 32мм, ст. зрелости
Количество околоплодных вод: n
Пуповина имеет 3 сосуда
Врожденные пороки развития плода: не выявлено
Визуализация: удовлетворительная
Психопрофилактическая подготовка не проводилась.
Общий анамнез:
Родилась в срок, развивалась соответственно возрасту. Начала ходить с 1 года. В детстве болела ветрянкой, инфекционными заболеваниями редко.
Заболевания в семье: туберкулез, злокачественные новообразования, заболевания сердца (пороки, гипертоническая болезнь), заболевания передаваемые половым путем (сифилис, гонорея, хламидиоз, герпес), алкоголизм отрицает. Наследственность не отягощена. Вредные привычки отрицает. Гемотрансфузии не проводились.
Объективное исследование:
Общее состояние удовлетворительное. АД 130/90, ЧСС- 80 в мин.
Рост-164см.
Вес-77кг.
Нормостенический конституционный тип, среднеупитанная. Строение скелета без патологических особенностей. Симптомы перенесенного рахита отсутствуют. Наличие расширенных вен нижних конечностей.
Осмотр полости рта: запах отсутствует, десна розовые, кровоточивость, изъявления отсутствуют, зубы чистые, кариозные отложения отсутствуют; глотка розовая, гладкая, обычной влажности, миндалины не увеличены.
Состояние щитовидной железы: щитовидная железа при пальпации безболезненна, не увеличена.
Пальпация регионарных лимфатических узлов: пальпируются подчелюстные, подбородочные, подключичные, подмышечные, подколенные лимфатические узлы. Имеют эластическую консистенцию, с прилежащими тканями неспаянны, безболезненны.
Состояние кожных покровов и слизистых оболочек: обычной окраски, без патологических изменений.
Состояние сердечно-сосудистой системы: при осмотре область сердца без видимых изменений. Верхушечный толчок определяется по среднеключичной линии на уровне V межреберья, ограничен, умеренного характера. Межреберные промежутки не сглажены, хорошо пальпируются.
Пальпация: сердечный горб, дрожание грудной клетки отсутствуют, сердечный толчок не определяется. Симптом «кошачьего мурлыканья» отрицательный. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные.
Состояние органов дыхания: дыхание свободное, через нос. При осмотре форма грудной клетки нормостеническая, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Правая и левая лопатки располагаются на одном уровне. Межреберные промежутки хорошо пальпируются, ширина их составляет 1см. Болезненность при пальпации не наблюдается. Голосовое дрожание проводиться на одинаковых участках одинаково. Дыхание свободное, частота дыхания 17 в минуту. Тип дыхания - грудной. На ощупь трение плевры не определяется.
Перкуссия легких: над симметричными участками легких выслушивается ясный легочный звук.
Аускультация легких: над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Шумы отсутствуют. Бронхофония на симметричных участках легких одинакова, без патологических изменений.
Состояние желудочно-кишечного тракта: при осмотре область живота увеличена за счет беременной матки, пальпация безболезненна. При пальпации печени определяется ровный, твердый, безболезненный, гладкий ее нижний край. Печень не выходит за край реберной дуги. Селезенка не пальпируется.
Состояние органов мочевыделения: при осмотре поясничной области припухлость не наблюдается, цвет кожи без патологических изменений. Поколачивание почечной области безболезненно. Почки не пальпируются.
Анализ мочи: Цвет - желтый
Реакция - щелочная
Удельный вес – м/м
Прозрачность – не полная
Белок – 0,11г
Специальное акушерское исследование.
Характеристика родовой деятельности: регулярная, средней силы, схватки через 3 минуты, по 40секунд.
Осмотр: Живот овоидной формы, увеличен за счет беременной матки. Пупок выпячен.
Состояние молочных желез: правильной формы, при пальпации безболезненны, соски пигментированы, трещин сосков нет.
Окружность живота 107см.
Рубцы беременности не выражены.
Форма ромба Михаэлиса: имеет форму квадрата.
Размеры ромба Михаэлиса: продольный размер - 11см, поперечный размер -11см.
Измерение таза, матки и плода:
Наружные размеры таза:
межостный-25см,
межгребешковый- 27см,
наружная конъюгата- 30см,
боковая конъюгата- 20см.
Размеры выхода таза:
прямой: 9,5см
поперечный: 11см
косые размеры таза: симметричные - 12см
Высота стояния дна матки: 35см.
Индекс Соловьева-15,5см.
Пальпация:
Определение положения плода приемами Леопольда-Левицкого:
Первым приемом определенно, что тазовый конец расположен ко дну матки, вторым приемом определенно, что плод расположен в первой позиции, т.е спинкой прилежит к левой стороне матки, третьим приемом определенно, что предлежащей частью является головка, четвертым приемом произведено дополнительное исследование головки плода, при котором было определенно предлежание головки малым сегментом во входе в малый таз.
Аускультация:
Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 130 ударов в мин., шум пуповины и маточные шумы дующие, движения плода толчкообразные. Кишечные шумы нерегулярные.
Осмотр наружных половых органов:
Наружные половые органы развиты правильно, без патологических изменений. Промежность низкая, вход во влагалище сомкнут, шейка матки чистая, несостоятельности мышц тазового дна не выявлено. Рубцы промежности, старые разрывы промежности отсутствуют. Выделения слизистые.
Внутреннее влагалищное исследование:
Наружные половые органы развиты правильно, оволосенение по женскому типу. Влагалище емкое. Шейка матки сглажена, со стороны влагалища до 0,7см, открытие 4-5см. Плодный пузырь цел, передних околоплодных вод много. Предлежащая часть – головка плода прижата ко входу в малый таз, стреловидный шов в поперечном размере. Стенки таза гладкие, экзостозов нет, мыс не достижим, диагональная конъюгата – 11,5см.
Акушерский диагноз:
Беременность 40-41 недель, II роды, I период родов, I фаза, простой плоский таз, при положении плода продольно, в I позиции, переднем виде, затылочное предлежание плода, приблизительный вес плода 3959±200г.
Группа риска:
Угрожаемая по материнской смертности - степень риска средняя.
Угрожаемая по пренатальной патологии - степень риска средняя.
Угрожаемая по утяжелению гестоза.
Угрожаемая по кровотечению в последовом и раннем послеродовом периоде - степень риска средняя.
Угрожаемая по аномалии родовой деятельности - степень риска средняя.
Угрожаемая по травматизму матери и плода - степень риска средняя.
Угрожаемая по септическим осложнениям со стороны матери и плода - степень риска средняя.
Угрожаемая по внутриутробному инфицированию плода - степень риска средняя.
Угрожаемая по внутриутробной асфиксии плода, прогрессированию ХУВГ, ХФПН в родах – степень риска средняя.
Прогноз родов:
Относительно неблагоприятный для матери и плода.
План ведения родов:
1.Роды вести консервативно, с применением спазмолитиков, максимального обезболивания, с интрапатогенной оценкой состояния плода, следить за развитием родовой деятельности, вставлением и продвижением головки, сердцебиениями плода, функциональной оценке таза в родах, профилактика кровотечения, 2 и 3 период вести с иглой в вене, не допускать патологической кровопотери, профилактика внутриутробной гипоксии плода, роды вести в присутствии педиатра.
2. В первом периоде родов при открытии шейки матки не менее 4 см, вводить через каждые 2-3 часа анальгетики:
Промедол 2 мл-1%
Димедрол 1мл-1%
Сибазон 2мл-0,5%
3. Проводить профилактику гипоксии плода (или лечение хронической гипоксии):
1) Sol. Vit. C 5 % 5,0 ml в/в
2) Sol. Glucosae 40% 10 ml в/в
4. С целью профилактики возможной слабости родовой деятельности создать гормонально-глюкозо-витаминно-кальциевый фон:
1) Sol. АTР 1 % в/м
2) глюкоза 40%- 10мл
3) аскорбиновая кислота 5% - 5мл
4) кальция хлорид 10% -10мл
5) витамин В1 5% - 1мл в/м
6) витамин В6 1% - 1мл в/м
4. При появлении слабости родовой деятельности начать родостимуляцию:
1) Окситоцин 1мл (5 ЕД) на 500мл 5% глюкозы в/в капельно.
5.В связи с наличием плоского плодного пузыря решено провести раннюю амниотомию.
6. В III периоде родов провести профилактику кровотечения:
Sol. Methylaergometrini 1 ml в/в медленно.
План обследования:
1. Клинико-лабораторные анализы:
Общий анализ крови:
Эритроциты- 3,87×10^12/л
Hb- 97г⁄л
Цвет. показатель-0,75
Лейкоциты- 13,5×10^9/л
эозинофилы- 1%
базофилы- 1%
палочкоядерные-2%
сегментоядерные- 70%
лимфоциты- 20%
моноциты- 6%
Тромбоциты- 345×10^9/л
СОЭ- 44 мм⁄ч
Коагулограмма:
ПТИ-100%
МНО-1,0
ПЧТВ-33сек
ТВ-15сек
Б/х крови:
Билирубин общий- 14,8
Общий белок- 67,7
Альбумины- 41,6
Мочевина- 2,0
Креатинин- 85
Глюкоза- 4,3
ПТИ-88
МНО-1,1
Тр.вр- 17
АЧТВ- 32
Фибриноген- 2,25
Фибриноген Б- +++
Этаноловый тест- +
Анализ группы крови и резус-фактора:
группа крови - В(III)
резус-фактор – положительный
2. УЗИ: В полости матки 1 плод, в продольном положении, головном предлежании. ДКГ-112см, длина бедра 71см. Органы плода: печень-норма. Сердце- норма, брюшная полость- норма, почки - норма.
Сердечная деятельность плода определяется-146 ударов в мин.
Двигательная активность - определяется.
Обвитие пуповиной шеи не обнаружено. Плацента расположена по задней поверхности эндометрия толщиной 38мм. Предполагаемая масса плода за 1-3 дня до родов 3800г.
Динамика родов:
I период. 8ч.,10мин., 12.01.2011. Жалобы на схваткообразные боли в нижних отделах живота с 6ч., 15мин..
Объективно: родовая деятельность регулярная, схватки через 5-6минут по 20-25сек. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, границы сердца в норме. АД 130/90, ЧСС - 85 ударов в минуту. Наличие отеков в области голени. Грудные железы мягкие, без уплотнений, соски чистые. Лимфоузлы не увеличены. Язык влажный, чистый. Живот округлой формы, симметричен, увеличен в объеме за счет беременной матки, при пальпации мягкий, безболезненный. Матка с четкими контурами, вне схватки полностью расслабляется. Положение плода продольное, предлежащая часть – головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 ударов в минуту. Поясничная область болезненна при пальпации, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул регулярный, кал оформленный.
Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно, оволосенение по женскому типу. Влагалище емкое. Шейка матки сглажена, со стороны влагалища до 0,7см, открытие 4-5 см. Плодный пузырь цел, передних околоплодных вод много. Предлежащая часть – головка плода прижата ко входу в малый таз, стреловидный шов в поперечном размере. Стенки таза гладкие, экзостозов нет, мыс не достижим, диагональная конъюгата – 11,5см. Влагалище обработано 2% р-ром хлоргексидина.
Диагноз: беременность 40-41 неделя, Iпериод родов, IIфаза. Нефропатия легкой степени, НЦД по смешанному типу. Варикозная болезнь вен нижних конечностей. Состояние после флебэктомии справа. Хламидиоз. ХФПН. Многоводие. Крупный плод.
10ч., 10мин., 12.01.2011.Объективно: родовая деятельность регулярная, схватки через 3 минуты, по 40 секунд умеренно болезненные. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 110/70, ЧСС-76 ударов в мин. Матка с четкими контурами, вне схватки полностью расслабляется. Положение плода продольное, предлежащая часть- головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 130-140 ударов в мин. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно, оволосенение по женскому типу. Влагалище емкое. Шейка матки сглажена, края тонкие, податливые, открытие 8-9см. Плодный пузырь цел, передних околоплодных вод много, вскрыт инструментально, излилось 1000мл околоплодных вод, светлого цвета. Предлежащая часть – головка плода прижата ко входу в малый таз, родовая опухоль не определяется, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок определяется слева, кпереди. Стенки таза гладкие, экзостозов нет, мыс не достижим, диагональная конъюгата – 12см.
Влагалище обработано 2% р-ром хлоргексидина.
Диагноз: беременность 40-41 неделя, головное предлежание, I период родов, 3 фаза. Нефропатия легкой степени. НЦД по смешанному типу. Варикозная болезнь вен. Состояние после флебэктомии справа, хламидиоз. ХФПН. Многоводие. Крупный плод. Амниотомия.
II период. 10ч., 20мин., 12.01. 2011. Схватки приобрели потужной характер. Родовая деятельность регулярная, потуги по 50-55 секунд, через 1-2мин. хорошей силы. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 145/90, ЧСС – 96 ударов в мин.. Положение плода продольное, предлежащая часть- головка находиться на тазовом дне. Сердцебиение плода приглушеное, ритмичное, 120-125 ударов в мин..
10ч., 35мин.. 12.01.2011. В переднем виде затылочного предлежания родился ребенок мужского пола, массой тела 3890г., ростом 44см.
Состояние ребенка по шкале Апгар
| Время после рождения | Сердцебие ние | Дыха ние | Кожные Покро вы | Тонус мышц | Рефлек сы | Оценка в баллах |
| 1 мин. | ||||||
| 5 мин. |
Уродств - нет
Пуповина пересечена между двумя зажимами, остаток пуповины обработан 5%раствором калия перманганата. Наложена стерильная марлевая повязка.
Проведен первый туалет новорожденного, профилактика офтальмобленореи, 20% раствором натриевой соли альбуцида 3 раза.
Ребенок передан неонатологу.