Биомеханизм родов при переднем виде затылочного

предлежания I позиция:

1-й момент сгибание головки (flexio capitis): сгибание головки с целью вхождения в таз наименьшим размером, а именно малым косым. Под действием изгоняющих сил затылочная часть головки плода опускается, подбородок приближается к грудной клетке, малый родничок располагается ниже большого. Малый родничок – проводная точка.

2-й момент - внутренний поворот головки: внутренний поворот головки затылком кпереди (правильная ротация) и продвижение через полость таза (от входа до выхода). Поворот начинается в широкой части малого таза и заканчивается в плоскости выхода. Головка совершает поступательные движения вперёд (опускается) и одновременно поворачивается вокруг продольной оси. Затылок (и малый родничок) поворачивается кпереди, а лоб (и большой родничок) – кзади. В момент опускания головки в полость таза стреловидный шов переходит в косой размер; при первой позиции в правый косой, при второй – в левый. В выходе таза стреловидный шов устанавливается в прямом размере. Малый родничок обращен к лобковому симфизу.

3-й момент - разгибание головки: Сокращения матки и брюшного пресса направляют плод книзу, а мышцы тазового дна оказывают сопротивление продвижению головки в данном направлении и способствуют отклонению её кпереди (вверх). Под влиянием этих сил головка разгибается после того как область подзатылочной ямки (точка фиксации) вплотную подойдет под лобковую дугу. Стреловидный шов находится в прямом размере таза. При разгибании из половой щели последовательно появляются теменная область, лоб, лицо и подбородок, т. е. рождается вся головка.

4-й момент - внутренний поворот туловища и наружный поворот головки: Плечики вступают во вход в малый таз в поперечном размере. В широкой части малого таза они начинают поворот, при этом поворачиваясь в том же косом размере, что и головка. В плоскости малого таза поворот заканчивается, плечики устанавливаются в прямом размере. Образуется точка фиксации – граница верхней и средней трети переднего плечика.

5-й момент - боковое сгибание позвоночника в шейно-грудном отделе:

Переднее плечико фиксируется к симфизу, т.е. образуется точка фиксации. Под действием изгоняющих сил происходит рождение сначала заднего, а затем и переднего плечиков. После рождения плечиков изгоняются остальные части плода.

 

Приемы по защите промежности:

Ручное пособие при головном предлежании направлено на защиту промежности. Оно состоит из нескольких моментов, совершаемых в определенной последовательности.

Первый момент - воспрепятствование преждевременному разгибанию головки. Головка, прорезываясь через половую щель, должна пройти самой наименьшей своей окружностью (32 см), проведенной по малому косому размеру (9,5 см) в состоянии сгибания.

Принимающий роды становится справа от роженицы, кладет ладонь левой руки на лобок, а ладонные поверхности четырех пальцев располагает на го­ловке, закрывая всю ее поверхность, показывающуюся из половой щели. Лег­ким давлением задерживает разгибание головки и предупреждает быстрое ее продвижение по родовому каналу.

Второй момент - уменьшение напряжения промежности. Для этого правую руку кладут на промежность так, чтобы четыре пальца плотно были прижаты к левой стороне тазового дна в области большой половой губы, а большой палец - к правой стороне. Мягкие ткани осторожно всеми пальцами натягивают и низводят по направлению к промежности, уменьшая этим напря­жение промежности. Ладонью этой же руки поддерживают промежность, при­жимая ее к прорезывающейся головке. Избыток мягких тканей уменьшает на­пряжение промежности, восстанавливает кровообращение и предотвращает разрыв.

Третий момент - выведение головки из половой щели вне потуг. По окончании потуги большим и указательным пальцами правой руки бережно растягивают вульварное кольцо над прорезывающейся головкой. Головка по­степенно выводится из половой щели. При начале следующей потуги прекра­щают растягивание Бульварного кольца и вновь препятствуют разгибанию го­ловки. Так повторяют до тех пор, пока головка не подойдет теменными буграми к половой щели. В этот период резко растягивается промежность, возникает опасность разрыва ее.

Четвертый момент - регулирование потуг. Наибольшее растяжение и угроза разрыва промежности возникает, когда головка в половой щели нахо­дится теменными буграми. В этот же момент головка испытывает максималь­ное сдавление, создавая угрозу внутричерепной травмы. Для исключения трав­матизма матери и плода необходимо регулирование потуг, т.е. выключение и ослабление их или, наоборот, удлинение и усиление. Это осуществляют сле­дующим образом: когда головка плода установилась теменными буграми в по­ловой щели, а подзатылочная ямка находится под лонным сочленением, при возникновении потуги роженицу заставляют глубоко дышать, чтобы снизить силу потуги, так как во время глубокого дыхания потуги невозможны. В это время обеими руками задерживают продвижение головки, пока схватка не за­кончится. Вне потуги правой рукой сдавливают промежность над личиком пло­да таким образом, что она соскальзывает с личика, левой рукой медленно при­поднимают головку вверх и разгибают ее. В это время женщине предлагают потужиться, чтобы рождение головки происходило при малой силе напряжения. Таким образом, ведущий роды командами "тужься", "не тужься" достигает оп­тимального напряжения тканей промежности и благополучного рождения са­мой плотной и большой части плода - головки.

Пятый момент - освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода. После рождения головки роженица должна потужиться. При этом про­исходит наружный поворот головки, внутренний поворот плечиков (при первой позиции головка лицом поворачивается в сторону противоположную позиции -к правому бедру матери, при второй позиции - к левому бедру). Обычно рожде­ние плечиков происходит самопроизвольно. Если это не произошло, то головку захватывают ладонями в области правой и левой височных костей и щечек. Го­ловку легко и осторожно оттягивают книзу и кзади, пока под лонное сочлене­ние не подойдет переднее плечико. Затем левой рукой, ладонь которой находится на нижней щеке, захватывают головку и приподнимают ее верх, а правой рукой бережно выводят заднее плечико, сдвигая с него ткани промежности. Плечевой пояс родился. Акушерка вводит указательные пальцы рук со стороны спинки плода в подмышечные впадины, и туловище приподнимают кпереди (вверх, на живот матери). Ребенок родился.

 

III период. 10ч., 40мин.. На фоне внутривенного медленного введения 1,0 мл метилэргометрина самостоятельно отделился и выделился полед со всеми дольками и оболочками по Шультцу. Длина пуповины 70см в диаметре 1,5см, прикрепление центральное. Послед размером 24*18*3см, материнская поверхность дольчатая, с единичными петрификатами. Оболочки полупрозрачные, с сероватым оттенком.

Матка сократилась, плотная. Выделения из половых путей, умеренные, кровянистые. Кровопотеря в родах - 100 мл.

Осмотр родовых путей: шейка матки цела, влагалище сохранено. Промежность цела. Большие и малые половые губы, клитор целы. Общая кровопотеря 200мл. Обработка влагалища 5% перманганатом калия.

Назначено: окситоцин 5МЕ на физ. р-ре 400, внутривенно, капельно.

 

Признаки отделения плаценты:

1) Признак Шредера. Сразу после рождения плода форма матки округлая и дно ее находится на уровне пупка. После отделения плаценты матка уплощается, дно ее поднимается выше пупка и отклоняется вправо. Нередко над лобком образуется мягкое подушкообразное выпячивание (из-за опуска­ния последа в нижний сегмент матки). Матка приобретает вид песочных часов.

2) Признак Кюстнера—Чукалова. При надавливании краем ладони над лобком пуповина, свисающая из половой щели, при неотделившейся пла­центе втягивается во влагалище. Если плацента отделилась от стенки матки, пуповина остается неподвижной.

3) Признак Альфельда.Лигатура, наложенная на пуповину у половой щели, при отделившейся плаценте опускается на 8—10 см и более.

Заключительный диагноз:

 

Вторые срочные роды в затылочном предлежании, I позиции, переднем виде. Нефропатия легкой степени. Варикозная болезнь вен нижних конечностей. Состояние после флебэктомии справа. ХФПН. НЦД по смешанному типу. Хламидиоз. Многоводие. Амниотомия.

Пособие в родах: защита промежности, осмотр родовых путей.

Резюме родов:

 

Коровина Галина Викторовна поступила 11.01.2011. Регулярная родовая деятельность началась 12.01.2011г., 6часа 15мин., родился живой доношенный мальчик, массой 3980, ростом 54см., по шкале Апгар 7-8 баллов.

Продолжительность родов: 4 часа 30минут.

- I период –4 часа 05минут.

- II период – 20мин.

- III период - 5 минут.

Ранний послеродовый период:

 

Общее состояние удовлетворительное, пульс 90 уд. в мин., АД 120/80 мм рт. ст., температура 36,6°С. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Молочные железы – мягкие, сосок сформирован правильно, выпуклый, чистый. Молозиво выделяется по каплям. Матка плотная, дно на 2 пальца ниже пупка. Выделения из половых путей, умеренные, кровянистые.

В легких - везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Живот не вздут, симметричный, все отделы его равномерно участвуют в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Перитониальных симптомов нет. Печень и селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

 

Послеродовый период:

13.01.2011. (1-е сутки)

Жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное, пульс 77 ударов в мин., АД 120/80 мм рт. ст., температура 36,6°С. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. В легких - везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет, границы сердца в норме. Отеков нет. Грудные железы мягкие. Соски чистые, кормит. Живот округлой формы, симметричен, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий безболезненный. Матка с четкими контурами. Выделения кровянистые. Физиологические отправления в норме.

Рекомендовано: эластический бинт на нижние конечности.

 

14.01.2011. (2-е сутки)

Жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное, пульс 74 ударов в мин., АД 110/70 мм рт. ст., температура 36,6°С. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. В легких - везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет, границы сердца в норме. Отеков нет. Грудные железы мягкие. Соски чистые, кормит. Живот округлой формы, симметричен, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий безболезненный. Матка с четкими контурами. Выделения кровянистые. Физиологические отправления в норме.

Рекомендовано: эластический бинт на нижние конечности.

 

16.01.2011. (4-е сутки)

Жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное, пульс 82 ударов в мин., АД 120/80 мм рт. ст., температура 36,9°С. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. В легких - везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет, границы сердца в норме. Отеков нет. Грудные железы мягкие. Соски чистые, кормит. Живот округлой формы, симметричен, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий безболезненный. Матка с четкими контурами. Выделения кровянистые, сукровичные. Физиологические отправления в норме.

Заключение: на 5-е сутки послеродового периода выписывание с ребенком домой.

 

Ранний период новорожденности:

13.01.2011г.

Общее состояние удовлетворительное. t – 37,5 Ребенок активен. Кожа розовой окраски, чистая без трофических изменений и опрелостей. Рефлексы живые. Сердечные тоны удовлетворительных качеств. В легких - пуэрильное дыхание, проводится равномерно во все отделы. ЧДД - 31 в 1 минуту. ЧСС – 135 уд/мин. Хорошо берет грудь. Мочеиспускание и стул частые, без патологических примесей.

 

14.01.2011г.

Общее состояние удовлетворительное. t – 37,4 Ребенок активен. Кожа розовая, чистая без трофических изменений и опрелостей. Рефлексы живые. Сердечные тоны удовлетворительных качеств. ЧСС – 130 уд/мин. В легких - пуэрильное дыхание, проводится равномерно во все отделы. ЧДД - 32 в 1 минуту. Хорошо берет грудь. Мочеиспускание и стул частые, без патологических примесей.

 

17.01.2011г.

Общее состояние удовлетворительное. В легких - пуэрильное дыхание, проводится равномерно во все отделы. ЧДД - 31 в 1 минуту. Мочеиспускание и стул частые, без патологических примесей.

 

Эпикриз:

Коровина Галина Викторовна поступила в родильный зал 12.01.2011., 8ч., 00 мин. с диагнозом: II срочные роды в позиции переднего вида, затылочного предлежания. Нефропатия легкой степени. НЦД по смешанному типу. Варикозная болезнь вен. Состояние после флебэктомии справа, хламидиоз. ХФПН. Многоводие.

Регулярная родовая деятельность началась 12.01.2011г., 6часа 15мин., родился живой доношенный мальчик, массой 3980, ростом 54см., по шкале Апгар 7-8 баллов.

Продолжительность родов: 4 часа 25минут.

- I период –4 часа 05минут.

- II период – 15мин.

- III период - 5 минут.

Послеродовый период протекал без осложнений.

 

Рекомендации:

 

1. половой покой 6 недель послеродового периода.

2. наблюдение в женской консультации по месту жительства.

3. врачебный патронаж.

4. дневной отдых не менее 2 часов.

5. контрацепция барьерная.

6. поливитамины(сорбифер 1таблетка 2 раза в день, в течение 1 месяца).

7. свечи Гексикон по 1 свече 1р/д 10 дней во влагалище, затем Ацилакт по 1 свече на ночь 10 дней.

8. свечи виферон-2 по 1 свече 2р/д 10 дней в задний проход.

9. эластическое бинтование нижних конечностей.

10. окситоцин 1,0*2 раза в день в/м, 2 дня.

11. сумамед 500мг*1раз в день, 5 дней.

 

Заключительный диагноз:

Вторые срочные роды в затылочном предлежании, I позиции, переднем виде. Нефропатия легкой степени. Варикозная болезнь вен нижних конечностей. Состояние после флебэктомии справа. НЦД по смешанному типу. Хламидиоз. Многоводие. Амниотомия.

Пособие в родах: защита промежности, осмотр родовых путей.

 

Осложнений в родах и после родов нет.

 

Пособия в родах: Осмотр родовых путей, защита промежности.

 

Операции: нет.

 

Историю проверил _____________________________

 

Замечания:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________