Башкирский Государственный Медицинский Университет
Кафедра инфекционных болезней с
эпидемиологией и курсом ИПО.
Зав. кафедрой: проф., д.м.н.
Преподаватель: асс., к.м.н.
История болезни
Куратор: студент IV курса Л-405Б группы лечебного факультета
.
Время курации: с 17.03.01 по 24.03.01
Паспортные сведения о больном.
Ф.И.О
Возраст 15 лет. (1986 г.)
Место жительства
Профессия учащаяся, школа №, Советский р-он, ул.,
Дата госпитализации 31.01.01 11:30
Диагноз направившего учреждения: Вирусный гепатит.
Клинический диагноз: Вирусный гепатит В, желтушный вариант, тяжелая форма.
Жалобы больной на день курации: отсутствуют.
История развития настоящего заболевания:
Больной себя считает с 25 января 2001 года, когда появилась слабость, недомогание, сухой кашель, насморк, разлитая головная боль, поднялась температура до 38о С. Температура сопровождалась ознобом. С 28.01.01 появилась боль в животе, тяжесть в правом подреберье. Принимала аспирин, но без эффекта, температура и катаральные явления не уменьшились На 6ой день болезни (31.01.01) появилась желтушность склер, пропал аппетит, появилась сухость во рту, потемнела моча. 31.01.01 обратилась к участковому врачу поликлиники по месту жительства. Был выставлен диагноз: вирусный гепатит. Доставлена бригадой скорой помощи в 4-ю инфекционную больницу. В стационаре состояние больной ухудшалось. Нарастали холестатический, геморрагический и цитолитические синдромы. Появилась желтушность кожных покровов. В крови выявлены: Hbsантиген, анти Hbcor, анти Hbeантитела. С 11.02.01 по 17.02.01 посветление кала. 14.02.01 больная была переведена в отделение интенсивной терапии, где находилась по 27.02.01. Проведено 5 сеансов плазмофереза. На фоне лечения состояние больной улучшилось. Исчезла иктеричность кожных покровов.
Эпидемиологический анамнез:
Прямые контакты с инфекционными больными отрицает. Контакты с животными отрицает. Случаев заболевания гепатитом среди окружающих больной дома и на работе не было. Социально-бытовые условия удовлетворительные, живет в отдельной квартире. Санитарное состояние жилья удовлетворительное. Соблюдает правила личной гигиены. Парентеральных вмешательств, трансфузий крови, оперативных вмешательств за последние 6 месяцев на было. Употребление наркотиков отрицает.
В октябре 2000 г. посещала стоматолога.
Анамнез жизни:
Родилась в г. Второй ребёнок в семье (имеет старшего брата). Росла и развивалась соответственно полу и возрасту. Учится в школе в 10 классе. Успеваемость средняя.
Жилищно-бытовые условия удовлетворительные.
Вредные привычки: отрицает.
Перенесённые заболевания: ОРЗ, грипп
На лекарственные препараты, пищевые продукты, запахи, химические вещества, применяемые в быту аллергии нет.
Наследственность не отягощена.
Данные объективного исследования.
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, легко вступает в разговор, выражение лица спокойное, походка обычная, осанка сутуловатая, телосложение нормостеническое. Питание удовлетворительное.
Кожа смуглой окраски, тургор и эластичность снижены. Отмечается краевая субыктеричность склер. Подкожная жировая клетчатка умеренно выражена.
Периферические лимфатические узлы не увеличены.
Мышечная система развита удовлетворительно, мышцы безболезненны, тонус и сила их достаточные.
Целостность костей не нарушена, поверхность их гладкая, болезненность при пальпации и поколачивании отсутствуют.
Суставы внешне не изменены. Конфигурация позвоночника правильная. Движения в суставах и позвоночнике в полном объёме.
Дыхательная система.
Осмотр и пальпация грудной клетки.
При осмотре грудная клетка правильной формы, симметричная. Ход рёбер обычный, межрёберные промежутки не расширены. Частота дыхания 18 в мин., дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания брюшной.
Грудная клетка при сдавлении упругая, податливая. При пальпации целостность рёбер не нарушена, поверхность их гладкая. Болезненность при пальпации грудной клетки не выявляется. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаковое на симметричных участках грудной клетки.
Перкуссия лёгких.
1. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью лёгких определяется ясный лёгочный звук.
2. При топографической перкуссии:
Нижняя граница легкого
| Ориентиры | Справа (ребра) | Слева (ребра) |
| Парастернальная линия Срединно-ключичная Передняя подмышечная Средняя подмышечная Задняя подмышечная Лопаточная Околопозвоночная | Хрящ V ребра V VII VIII IX X XI | VII VIII IX X XI |
При аускультации в легких везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.
Сердечно-сосудистая система.
Набухание шейных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют.
Сердечный горб и сердечный толчок визуально не определяются. АД 110/70
При пальпации: верхушечный толчок определяется слева на 2 см. кнутри от срединно-ключичной линии в области 5 межреберья. Верхушечный толчок невысокий, умеренной силы, шириной 2 см. Феномен «кошачьего мурлыканья» отрицательный.
При пальпации лучевых артерий пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, нормального напряжения, удовлетворительного наполнения, по величине большой, по форме – нормальный, ЧСС 75 уд/мин,
При аускультации: тоны сердца приглушены, ритмичны. Патологические шумы не прослушиваются.
При перкуссии:
Границы относительной тупости сердца:
Правая - на уровне 4 межреберья проходит по правому краю грудины
Левая - на уровне 5 межреберья на 1,5 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии
Верхняя - по левой окологрудинной линии на 3 ребре
Границы абсолютной тупости сердца:
Правая - на уровне 4 межреберья проходит по левому краю грудины
Левая - на уровне 5 межреберья на 2,0 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии
Верхняя - по левой окологрудинной линии на 4 ребре
Конфигурация сердца не изменена.