Карта
Сестринского ухода и наблюдения за пациентом
Паспортные данные:
1. Фамилия…
2. Имя…
3. Отчество…
4. Возраст…
5. Место работы, учебы…
6. Дата поступления…
7. Дата заполнения истории болезни…
8. Причина госпитализации…
9. Ожидание пациента…
10. Информация получена от…
Субъективные данные:
1. Жалобы в настоящее время…
2. Жалобы при поступлении (дополнительными вопросами уточняется каждая жалоба)…
3. История заболевания:
¨ Когда, в связи с чем заболел;
¨ Как проявилось заболевание в начале;
¨ Частота и тяжесть обострения, осложнения;
¨ Как и когда началось последнее обострение;
¨ Чем оно спровоцировано;
¨ Куда обращался больной;
¨ Что принимал для облегчения состояния;
4. Сведения из истории жизни больного:
¨ Наследственность, перенесенные заболевания, травмы, операции;
¨ Жилищно-бытовые условия, материальное обеспечение, профессиональная деятельность;
¨ Вредные привычки;
¨ Питание;
¨ Аллергия: пищевая, лекарственная, в чем она проявляется (данные об аллергических реакциях необходимо вывести на титульный лист истории болезни).
Психологические данные:
1. Особенности характера – воля, целеустремленность, общительность…
2. Настроение на момент осмотра…
3. Отношение к болезни (с целью выявления возможных проблем в лечении и выздоровлении)…
Социологические данные:
1. Профессиональная деятельность в настоящее время (профессия, отношение к ней, должность, объем, проблемы)…
2. Общественная работа: какая общественная нагрузка, объем работы, отношение к этой работе, проблемы...
3. Семейное положение: состав семьи, атмосфера, отношение к семье, проблемы…
4. Материальное обеспечение (наличие недвижимости, доход на одного человека).
Культурные данные:
1. Национальность, соблюдение пациентом этических особенностей в питании, одежде, быту…
2. Гигиенические навыки: личная гигиена, гигиена питания…
3. Образование, отношение к физической культуре…
4. Увлечения: книги, кино, радио, телевизор, друзья…
Духовные данные:
1. Вера в Бога, соблюдение постов, заповедей, обрядов, чтение духовной литературы…
2. Для атеистов – вера в предрассудки, астрологию…
Объективные данные:
1. Рост, вес…
2. Осмотр:
- сознание…
- положение в постели…
- выражение лица…
- температура тела…
- телосложение…
- упитанность…
- цвет кожи и слизистых, эластичность, влажность…
- высыпания, рубцы на коже…
- отеки…
- состояние костно-мышечной системы, суставов, осмотр слизистой полости рта, зева, языка, зубов, десен, лимфатических узлов.
3. Органы дыхания: количество дыханий в минуту, формы грудной клетки, тип дыхания, одышка, голосовое дрожание…
4. Сердечно-сосудистая система: пульс – частота, ритм, наполнение, напряжение, симметричность, дефицит; артериальное давление на обеих верхних конечностях; осмотр крупных сосудов; определение верхушечного толчка, сосудистый пучок, поперечник сердца.
5. Желудочно-кишечный тракт: язык, форма живота, симметричность, участие в акте дыхания брюшной стенки, расположение и форма пупка, послеоперационные рубцы, поверхностная и глубокая пальпация, стул.
6. Мочевыделительная система: мочеиспускание – характерно; поколачивание поясничных областей – болезненность.
7. Гинекологический анамнез (при написании истории болезни по акушерству и гинекологии): менструации – с какого возраста, по сколько дней, обильность, дата последней менструации, болезненность; менструальный цикл – количество дней, регулярность; количество беременностей, количество абортов, количество выкидышей, количество родов; если были роды – характер протекания беременности, родов и здоровье ребенка.
8. STATUS LOCALIS (при написании истории болезни по хирургии): описание состояния раневой поверхности.
9. Неврологический статус (при написании истории болезни по неврологии): смотрите схему.
Сестринский диагноз …_______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Нарушение потребности (по Маслоу)…_________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Сестринская динамическая оценка пациента
Дата | ||||||||||||||||
Дни в стационаре | ||||||||||||||||
Сознание (+, S, -) ясное, спутанное, отсутствует | ||||||||||||||||
Сон (+) нормальный, нарушен | ||||||||||||||||
Настроение (+, N, -) приподнятое, нормальное, плохое | ||||||||||||||||
Температура | ||||||||||||||||
Кожные покровы (без изменений, сыпь, дефекты, влажность, цвет) | ||||||||||||||||
Отеки (+, -) (часть тела) | ||||||||||||||||
Дыхание (ЧДД) | ||||||||||||||||
Мокрота (+, -) (характер, количество, цвет, запах, прочее) | ||||||||||||||||
Одышка | ||||||||||||||||
Пульс (ЧСС) дефицит пульса | ||||||||||||||||
АД | ||||||||||||||||
Боль (в баллах) | ||||||||||||||||
Вес | ||||||||||||||||
Водный баланс (выпито/выделено) | ||||||||||||||||
Уровень сахара (в крови/в моче) | ||||||||||||||||
Прием пищи (+, -) (самостоятельно, с помощью) | ||||||||||||||||
Двигательная активность (самостоятельно, с помощью, костыли, каталка, сопровождение) | ||||||||||||||||
Личная гигиена (+, -) (самостоятельно, с помощью) | ||||||||||||||||
Купание (душ, ванна, частично в постели) | ||||||||||||||||
Стул | ||||||||||||||||
Мочеиспускание | ||||||||||||||||
Полная зависимость | ||||||||||||||||
Посетители | ||||||||||||||||
Дополнительные наблюдения |
Наименование лечебного учреждения
__________________________________________________________________________________
Выписка
Ф.И.О. _____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Проблема (потенциальные) | Долгосрочные цели | Рекомендации при долечивании на дому |