Наименование лечебного учреждения




Карта

Сестринского ухода и наблюдения за пациентом

 

Паспортные данные:

1. Фамилия…

2. Имя…

3. Отчество…

4. Возраст…

5. Место работы, учебы…

6. Дата поступления…

7. Дата заполнения истории болезни…

8. Причина госпитализации…

9. Ожидание пациента…

10. Информация получена от…

 

Субъективные данные:

1. Жалобы в настоящее время…

2. Жалобы при поступлении (дополнительными вопросами уточняется каждая жалоба)…

3. История заболевания:

¨ Когда, в связи с чем заболел;

¨ Как проявилось заболевание в начале;

¨ Частота и тяжесть обострения, осложнения;

¨ Как и когда началось последнее обострение;

¨ Чем оно спровоцировано;

¨ Куда обращался больной;

¨ Что принимал для облегчения состояния;

4. Сведения из истории жизни больного:

¨ Наследственность, перенесенные заболевания, травмы, операции;

¨ Жилищно-бытовые условия, материальное обеспечение, профессиональная деятельность;

¨ Вредные привычки;

¨ Питание;

¨ Аллергия: пищевая, лекарственная, в чем она проявляется (данные об аллергических реакциях необходимо вывести на титульный лист истории болезни).

 

Психологические данные:

1. Особенности характера – воля, целеустремленность, общительность…

2. Настроение на момент осмотра…

3. Отношение к болезни (с целью выявления возможных проблем в лечении и выздоровлении)…

 

Социологические данные:

1. Профессиональная деятельность в настоящее время (профессия, отношение к ней, должность, объем, проблемы)…

2. Общественная работа: какая общественная нагрузка, объем работы, отношение к этой работе, проблемы...

3. Семейное положение: состав семьи, атмосфера, отношение к семье, проблемы…

4. Материальное обеспечение (наличие недвижимости, доход на одного человека).

 

Культурные данные:

1. Национальность, соблюдение пациентом этических особенностей в питании, одежде, быту…

2. Гигиенические навыки: личная гигиена, гигиена питания…

3. Образование, отношение к физической культуре…

4. Увлечения: книги, кино, радио, телевизор, друзья…

Духовные данные:

1. Вера в Бога, соблюдение постов, заповедей, обрядов, чтение духовной литературы…

2. Для атеистов – вера в предрассудки, астрологию…

 

Объективные данные:

1. Рост, вес…

2. Осмотр:

- сознание…

- положение в постели…

- выражение лица…

- температура тела…

- телосложение…

- упитанность…

- цвет кожи и слизистых, эластичность, влажность…

- высыпания, рубцы на коже…

- отеки…

- состояние костно-мышечной системы, суставов, осмотр слизистой полости рта, зева, языка, зубов, десен, лимфатических узлов.

3. Органы дыхания: количество дыханий в минуту, формы грудной клетки, тип дыхания, одышка, голосовое дрожание…

4. Сердечно-сосудистая система: пульс – частота, ритм, наполнение, напряжение, симметричность, дефицит; артериальное давление на обеих верхних конечностях; осмотр крупных сосудов; определение верхушечного толчка, сосудистый пучок, поперечник сердца.

5. Желудочно-кишечный тракт: язык, форма живота, симметричность, участие в акте дыхания брюшной стенки, расположение и форма пупка, послеоперационные рубцы, поверхностная и глубокая пальпация, стул.

6. Мочевыделительная система: мочеиспускание – характерно; поколачивание поясничных областей – болезненность.

7. Гинекологический анамнез (при написании истории болезни по акушерству и гинекологии): менструации – с какого возраста, по сколько дней, обильность, дата последней менструации, болезненность; менструальный цикл – количество дней, регулярность; количество беременностей, количество абортов, количество выкидышей, количество родов; если были роды – характер протекания беременности, родов и здоровье ребенка.

8. STATUS LOCALIS (при написании истории болезни по хирургии): описание состояния раневой поверхности.

9. Неврологический статус (при написании истории болезни по неврологии): смотрите схему.

Сестринский диагноз …_______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

 

Нарушение потребности (по Маслоу)…_________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________


 

Сестринская динамическая оценка пациента

 

Дата                                
Дни в стационаре                                
Сознание (+, S, -) ясное, спутанное, отсутствует                                
Сон (+) нормальный, нарушен                                
Настроение (+, N, -) приподнятое, нормальное, плохое                                
Температура                                
Кожные покровы (без изменений, сыпь, дефекты, влажность, цвет)                                
Отеки (+, -) (часть тела)                                
Дыхание (ЧДД)                                
Мокрота (+, -) (характер, количество, цвет, запах, прочее)                                
Одышка                                
Пульс (ЧСС) дефицит пульса                                
АД                                
Боль (в баллах)                                
Вес                                
Водный баланс (выпито/выделено)                                
Уровень сахара (в крови/в моче)                                
Прием пищи (+, -) (самостоятельно, с помощью)                                
Двигательная активность (самостоятельно, с помощью, костыли, каталка, сопровождение)                                
Личная гигиена (+, -) (самостоятельно, с помощью)                                
Купание (душ, ванна, частично в постели)                                
Стул                                
Мочеиспускание                                
Полная зависимость                                
Посетители                                
Дополнительные наблюдения                                

 

 

Наименование лечебного учреждения

 

__________________________________________________________________________________

 

Выписка

 

 

Ф.И.О. _____________________________________________________________

____________________________________________________________________

 

 

Проблема (потенциальные) Долгосрочные цели Рекомендации при долечивании на дому
     

 



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2018-01-08 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: