Соответствующий документ, ее местонахождение (населенный пункт)

Управление по вопросам миграции ГУ МВД России по

Г.Санкт-Петербургу и Ленинградской области

(наименование территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации)

Регистрационный номер _______________________________

(заполняется должностным лицом)

О Б Р А З Е Ц Место для фотографии [1]

Сведения о заявителе

Для мужчин

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _ Ткаченко Иван, по свидетельству о рождении Ткаченко Иван Васильевич, фамилию, имя, отчество не менял _ _____________________________

(в случае изменения фамилии, имени, отчества (при наличии) указать прежнюю фамилию, имя, отчество (при наличии), причину и дату изменения)

Для женщин

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _ Ткаченко Ольга, по свидетельству о рождении Петрова Ольга Ивановна, фамилия изменена по браку в 2015 году, имя, отчество не меняла _____

(в случае изменения фамилии, имени, отчества (при наличии) указать прежнюю фамилию, имя, отчество (при наличии), причину и дату изменения)

2. Число, месяц, год и место рождения ___ 19.04.1983 года рождения, Украина, по свидетельству о рождении - г.Запорожье Запорожская область Украинская ССР __________

3. Пол ______ мужской/женский ________________________________________________________

(мужской, женский)

4. Гражданство какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде) ___ гражданин Украины, приобретено по факту рождения/постоянного проживания, иного гражданства не имею и не имел _ _________________________________________________

(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)

1. К заявлению прилагаются три фотографии размером 3 x 4 сантиметра. В случае отсутствия действительного документа, удостоверяющего личность, в том числе в результате изъятия или утраты паспорта гражданина Российской Федерации, представляются дополнительно две фотографии размером 3 x 4 сантиметра.

2. Проставляется гербовая печать территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации.

3. Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.

4. Если супруги одновременно обращаются по вопросу приобретения гражданства Российской Федерации, дети вписываются в заявление одного из родителей. Если гражданство ребенка не изменяется, заявитель указывает об этом в данной графе.

5. Имеете ли действительный документ, подтверждающий право на проживание в иностранном государстве _______ не имею (указываются виды на жительство в иных, помимо РФ и государства своей гражданской принадлежности, государствах) ______________________________________

(если да, то указать наименование иностранного государства, вид документа, его номер, кем и когда выдан)

6. Состояли ли ранее в гражданстве СССР или в гражданстве Российской Федерации состоял в гражданстве СССР до 21.12.1991 года, утрачено в связи с распадом СССР, в гражданстве Российской Федерации не состоял ___________________________________________________________

(если да, то основание и дата его прекращения, документ, подтверждающий указанные сведения)

7. Обращались ли ранее с заявлением о приеме в гражданство Российской Федерации или о восстановлении в гражданстве Российской Федерации__ ранее с заявлением о приеме в______ гражданство Российской Федерации или восстановлении в гражданстве Российской_______ Федерации не обращался_ __________________________________________________________________________

(если да, то когда и в какой орган, какое было принято решение)

8. Сведения или обязательство об отказе от имеющегося гражданства 5 нотариально заверенное заявление об отказе от гражданства Украины, зарегистрированное в реестре за № 3-215 от 26.08.2017 года ___

____________________________________________________________________________________

(документ, подтверждающий указанные сведения)

9. Национальность ________ украинец/указывать не желаю _________________________________

(указывается по желанию)

10. Вероисповедание _______ православие/указывать не желаю ______________________________

(указывается по желанию)

11. Образование и квалификация по профессии, специальности или направлению

подготовки __ образование высшее, квалификация «инженер-электромеханик», специальность «Электрические машины и аппараты», Запорожский национальный технический университет в 2003 году, диплом АР № 23158557, выдан 01.07.2003 года г. Запорожье, Украина______________ ___________________

(наименование и реквизиты документа об образовании и (или) о квалификации, наименование образовательной организации, выдавшей _________________________________________________________________________________________________________________________

соответствующий документ, ее местонахождение (населенный пункт)

12. Ученая степень, ученое звание (при наличии) ________ ученой степени, ученого звания не имею___

(номер диплома, дата и место выдачи)

13. Семейное положение __ женат, свидетельство о заключении брака серии I-ЧЖ № 457965, выдано _______________02.05.2010_года, Дом бракосочетания г. Самарканда _____________________________ (женат (холост), замужем (незамужняя), разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)

14. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры) – указываются все перечисленные родственники, в том числе умершие; братья, сестры – в том числе неполнородные