| Степень родства | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Год и место рождения | Гражданство | Страна проживания и адрес | Место работы, учебы |
| жена | Кузьмина Нина Ипполитовна | 18.03.1986 г. Брянск | РФ | РФ, Ленинградская область, г. Луга, Ул. Ивана Петрова, д.35 | ООО «Аквамарин» г.Санкт-Петербург |
| Отец | Ткаченко Василий Семенович | 03.09.1950 г.Никополь | Отношений не поддерживаю, сведениями не располагаю | ||
| мать | Ткаченко Таисия Львовна | 01.10.1956 Г.Запорожье | Украина | Скончалась в 2013 году |
5. Если отказ от имеющегося гражданства обусловлен приобретением гражданства Российской Федерации, дается обязательство в течение одного года со дня приобретения гражданства Российской Федерации представить документ о выходе из иного гражданства. Если иное гражданство прекращается вследствие приобретения гражданства Российской Федерации, дается обязательство представить соответствующий документ в течение трех месяцев со дня приобретения гражданства Российской Федерации.
При приобретении гражданства Российской Федерации на основании части второй.1 статьи 14 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации" указывается документ полномочного органа (удостоверенный полномочным органом) иностранного государства, подтверждающий выход заявителя из гражданства данного государства, либо документ, подтверждающий невозможность отказа от гражданства иностранного государства в силу не зависящих от заявителя причин (решение полномочного органа иностранного государства об отказе заявителю в выходе из гражданства либо документ, подтверждающий, что выход из гражданства не допускается законодательством этого государства или что заявитель в установленном порядке обратился в полномочный орган иностранного государства с заявлением о выходе из гражданства, но по такому заявлению в установленный законодательством этого государства срок не было принято решение).
15. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших дате обращения с заявлением (включая учебу в образовательных организациях, военную службу) 6 данный пункт заполняется без временных промежутков
| Дата (месяц и год) | Должность с указанием предприятия, учреждения, организации, министерства (ведомства) | Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт) | |
| приема | увольнения | ||
| 01.2011 | 09.2011 | Сантехник ООО «Импульс» | РФ, Санкт-Петербург, Антоновская ул., д.7 лит.В, помещение 21 (юридический адрес организации) |
| 09.2011 | 12.2011 | не работал, не учился | Россия, Ленинградская область, г. Луга, ул. Ивана Петрова, дом 35 (адрес проживания) |
| 12.2011 | по настоящее время | электрик, ООО «ЭлектроПневмоКомплект», по трудовому договору. | РФ, Санкт-Петербург, Невский проспект, д. 40-42, лит. А, помещение 66Н (юридический адрес организации) |
16. Источник средств к существованию (указываются все имевшиеся виды доходов за период проживания на территории Российской Федерации) 7
__ на иждивении родственников, личные сбережения, доход по основному месту работы _
____________________________________________________________________________________
17. Источник средств к существованию за период проживания на территории Российской Федерации с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дате обращения с заявлением 8
| Вид дохода | Величина дохода (в рублях, иностранной валюте) |
| 1. Доход по основному месту работы | 200 357.00 рублей 00 копеек |
| 2. Доход от иной деятельности | |
| 3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях | |
| 4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях | |
| 5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие) | |
| Указываются иные виды доходов, помимо вышеперечисленных |
6. Указываются наименования организаций так, как они назывались в период работы в них заявителя.
Если заявитель является индивидуальным предпринимателем, указывается основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя.
В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер и местонахождение воинской части (учреждения).
При приобретении гражданства Российской Федерации на основании пункта "и" части второй статьи 14 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации" указывается также профессия (специальность, должность) согласно перечню профессий (специальностей, должностей) иностранных граждан и лиц без гражданства - квалифицированных специалистов, имеющих право на прием в гражданство Российской Федерации в упрощенном порядке, утвержденному Министерством труда и социального развития Российской Федерации.
7. Если заявителю назначена пенсия, указываются вид пенсии, номер пенсионного удостоверения (свидетельства), кем и когда оно выдано либо реквизиты справки территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации о назначении пенсии.
8. При приобретении гражданства Российской Федерации на основании пунктов "ж" и "з" части второй статьи 14 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации" не заполняется.
18. Вид (виды) экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности (ОК 029-2001 (КДЕС Ред. 1), ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2), осуществляемой в Российской Федерации не менее трех лет, предшествовавших году обращения с заявлением 9
______________________ не осуществляю___ ___________________________________________
(период осуществления предпринимательской деятельности, наименование вида (видов) экономической деятельности, осуществляемой в указанный период, и его код по ОКВЭД)
| В период с 1 января по 31 декабря ____ г. | В период с 1 января по 31 декабря ____ г. | В период с 1 января по 31 декабря ____ г. | |
| Сумма уплаченных налогов, сборов и страховых взносов (за исключением налога на имущество физических лиц, земельного налога, транспортного налога, государственной пошлины и осуществленных в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, законодательством Российской Федерации о страховых взносах в указанный период возвратов сумм излишне уплаченных и (или) излишне взысканных налогов, сборов и страховых взносов) (не менее 1 млн. руб. в год) |
19. Организационно-правовая форма, наименование и адрес юридического лица, в которое вложен капитал, его основной государственный регистрационный номер <10>
__ не осуществляю ____________________________________________________________________
9. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании пункта "ж" части второй статьи 14 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации".
10. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании пункта "з" части второй статьи 14 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации".
20. Вид (виды) экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности (ОК 029-2001 (КДЕС Ред.1), ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2), осуществляемой в Российской Федерации не менее трех лет, предшествовавших году обращения с заявлением <11>
не осуществляю ________________________________________________ _________________________________________________________
(наименование вида (видов) экономической деятельности и его код по ОКВЭД, период осуществления, соответствующий периоду инвестирования)
_______________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
| По состоянию на "__" ____.____ г. либо в период с 1 января по 31 декабря ____ г. | По состоянию на "__" ____.____ г. либо в период с 1 января по 31 декабря ____ г. | По состоянию на "__" ____.____ г. либо в период с 1 января по 31 декабря ____ г. | |
| Доля вклада в уставном (складочном) капитале (не менее 10 процентов) _______________________ (наименование _______________________ юридического лица) | |||
| Размер уставного (складочного) капитала (не менее 100 млн. руб.) _______________________ (наименование юридического лица) | |||
| Сумма уплаченных _______________________ (наименование юридического лица) налогов, сборов и страховых взносов (за исключением государственной пошлины и осуществленных в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, законодательством Российской Федерации о страховых взносах в указанный период возвратов сумм излишне уплаченных и (или) излишне взысканных налогов, сборов и страховых взносов) (не менее 6 млн. руб. в год) |
21. Индивидуальный налоговый номер (при его наличии) 471511285000 свидетельство 47 № 003072000, выдано 20.07.2009 года Инспекцией Федеральной налоговой службы России по Лужскому району Ленинградской области ___ _____________________________________________________
(номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего)
22. Владеете ли русским языком __ русским языком владею, сертификат о прохождении ________ государственного тестирования по русскому языку № 0016211, выдан 23.01.2014 года Санкт-Петербургским государственным университетом, г. Санкт-Петербург _________________________
(документ, подтверждающий сведения, его номер, дата и место выдачи)
23. Отношение к воинской обязанности- невоеннообязанный, на военную или альтернативную гражданскую службу иностранного государства не призван на момент подачи заявления _________________________________________________________________________
(военнообязанный или невоеннообязанный, не призваны ли на военную службу или на альтернативную гражданскую службу иностранного государства на момент подачи заявления)
11. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании пункта "З" части второй статьи 14 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации".
24. Проживание на территории Российской Федерации (постоянное или временное), подтвержденное видом на жительство, разрешением на временное проживание или иным документом с отметкой о регистрации по месту жительства <12> РВП: с 13.01.2009 года по 13.01.2011 года, выдано УФМС России по Санкт-Петербургу и Ленинградской области. С 13.01.2011 года постоянно зарегистрирован по адресу: Ленинградская область, г.Луга, ул.Ивана Петрова, д.35 по виду на жительство иностранного гражданина серии 82 № 0232000, выданному 13.01.2011 года УФМС России по Санкт-Петербургу и Ленинградской области, сроком действия до 13.01.2016 года, продленному до 13.01.2021 года _____________________________________________________________
(с какого времени, в том числе непрерывно, вид документа, подтверждающего указанные сведения, его номер, кем и когда выдан)
Выезд за пределы Российской Федерации в период постоянного проживания
| Выезд | Въезд | |||||
| Страна въезда | Цель поездки | Дата | Место пересечения границы и вид транспорта | Страна выезда | Дата | Место пересечения границы и вид транспорта |
| Казахстан | частная | 09.03.2017 | КПП Пулково, самолет | Казахстан | 05.05.2017 | КПП «Пулково», самолет |
25. Пребывание на территории Российской Федерации, подтвержденное документом с отметкой о регистрации по месту пребывания, либо фактическое проживание на территории Российской Федерации без регистрации по месту жительства или по месту пребывания <13> ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(сведения о прибытии (обстоятельства прибытия) в Российскую Федерацию для проживания до 1 ноября 2002 г., сведения о нахождении (обстоятельства нахождения) на ее территории до дня обращения с заявлением)
26. Наличие особого статуса проживания на территории Российской Федерации
(признание беженцем, предоставление убежища, участие в Государственной программе по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом)
_ особого статуса проживания на территории Российской Федерации не имею ________________________________________________________________________________
(вид документа, его номер, кем и когда выдан)
27. Выдворялись ли с территории Российской Федерации в течение пяти лет, предшествовавших дате обращения с заявлением __ с территории Российской Федерации в течении пяти лет не выдворялся ______________________________________________________
(если да, то указать причину выдворения, номер и дату постановления о выдворении, решение суда)
28. Состоите (состояли) ли на военной службе, на службе в органах безопасности или в правоохранительных органах иностранного государства__ нет, не состою, на военной службе и на службе органах безопасности или в правоохранительных органах иностранных государств не состоял
________________________________________________________________________________
(если да, то указать где, в какой период, последнюю должность, звание, чин)
29. Привлекались ли к уголовной ответственности <14> к уголовной ответственностине привлекался _______________
(если да, то указать где, когда, по каким статьям уголовного законодательства соответствующего государства, в случае осуждения указать меру наказания с приложением копии приговора)
__________________________________________________________________________________________________
Для лиц, зарегистрированных по месту жительства на территории Российской Федерации до 1 июля 2002 г., срок проживания на территории Российской Федерации до получения вида на жительство подтверждается паспортом гражданина СССР образца 1974 года с отметкой о дате регистрации по месту жительства либо свидетельством о регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации, выданным к документу, удостоверяющему личность иностранного гражданина, с пометкой о дате выдачи. При отсутствии этих документов указываются дата (даты) регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации и адрес (адреса) места жительства, а в случае снятия с регистрационного учета также дата (даты) снятия с регистрационного учета по месту жительства на территории Российской Федерации.
13.Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании статьи 41.3 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации"