Продолжительность малярии при однократном заражении.




МАЛЯРИЯ

Малярия –протозойное антропонозное трансмиссивное заболевание, характеризующееся чередованием лихорадочных приступов и периодов апирексии, увеличением печени и селезенки, анемиейс возможным развитием гемолитической желтухи.

 

Этиология

1. Род плазмодиев (подцарство Protozoa) насчитывает более 100 видов. Для человека патогенны 4 вида: Pl.vivax, Pl.malaria, Pl.falciparum, Pl.ovale.

2. Эпидемическая цепь состоит из двух звеньев: комара и человека. В организме комара происходит половой цикл развитияплазмодия, комар является окончательным хозяином паразита. Промежуточным хозяином плазмодия называют человека, в организме которого проходитбесполое развитие плазмодия. Эпидемическую цепь можно представить так: человек (больной малярией или паразитоноситель) – комар (переносчик) – человек (здоровый).

3. Малярию переносят только комары рода Anopheles.

Ø Самка комара питается кровью, что необходимо для развития потомства, самцы пьют нектар. В крови больного малярией присутствуют гаметоциты - незрелые половые клетки (они образуются не в самом начале заболевания, а после нескольких приступов лихорадки). В организме комара происходит слияние мужских и женских половых клеток, начинается половой процесс (спорогония). В результате спорогонии, которая проходит в течение 7-10 дней в подслизистой оболочке желудка комара, образуются спорозоиты. Самка становится заразной для окружающих людей (заразность ее сохраняется до конца жизни – т.е. до 1,5-2 месяцев). Спорозоиты содержатся в слюне комара, они впрыскиваются перед кровососанием .

 

 

4. Через 1-2 часа после укуса плазмодий попадает в гепатоциты, где происходит его дальнейшее развитие - экзоэритроцитарная шизогония (тканевая шизогония). В это время происходит размножение и накопление плазмодия в клетках печени, клинические проявления отсутствуют (инкубационный период). При тропической малярии этот период длится 1-2 недели. По его окончании из каждого гепатоцита в кровь выходит до 50000 мерозоитов

 

5. Однако, наряду с обычными формами плазмодия, имеются и так называемые брадиспорозоиты (гипноформы) – они могут находиться в печени в неактивном состоянии от нескольких месяцев до 2,5 лет и вызывать заболевание после длительного инкубационного периода (от 6-9 месяцев до 30 месяцев).

6. После выхода плазмодия из гепатоцитов начинается эритроцитарная шизогония: плазмодий внедряется в эритроцит, начинает расти (юный трофозоит имеет форму кольца, через несколько часов тело его увеличивается и у взрослого трофозоита приобретает амебовидную форму), затем – делиться внутри эритроцита (этот процесс называется шизогонией; в результате шизогонии образуется группа молодых плазмодиев – мерозоитов, расположенных рядом, в виде розетки - морулы).

 

7. Боковая ветвь развития плазмодия – гаметоцитогония.

 

8. Цикл развития большинства видов плазмодиев в эритроците составляет 48 часов (Pl.vivax, Pl.falciparum, Pl.ovale), возбудителя четырехдневной малярии (Pl.malaria) – 72 часа. С такой периодичностью происходит гемолиз эритроцитов и выброс в кровь продуктов метаболизма плазмодиев.

 

9. При тропической малярии в результате эритроцитарной шизогонии может быть поражено до 10-20% эритроцитов, при трехдневной (вызванной Pl.vivax, Pl.ovale) – 1-2% эритроцитов, при четырехдневной (Pl.malaria) – менее 1%. Высокий уровень паразитемии при малярии, вызванной Pl.falciparum, обусловливает тяжесть заболевания, значительную вероятность осложнений и риск летального исхода.

10. Продолжительность заболевания без лечения составляет при тропической малярии не более 6-9 месяцев (включая паразитоносительство), при трехдневной и овале-малярии – до 4 лет (за счет отдаленных рецидивов, возникающих вследствие активизации брадиспорозоитов),при 4-дневной малярии

шизогония может продолжаться пожизненно (до 30-40 лет).

Таблица : Развитие малярийного паразита в организме человека

Процесс (фаза цикла развития паразита) Орган или ткань, где циркулирует паразит Стадии развития плазмодия
0. Заражение Кровь Спорозоит
1. Экзоэритроцитарная (тканевая) шизогония Печень (гепатоциты) Образование экзоэритроцитарных мерозоитов
2. «Спячка» (P. vivax, P. ovale) Печень (гепатоциты) Брадиспорозоиты- образование гипнозоитов
3. Эритроцитарная шизогония Кровь (эритроциты) Трофозоит –шизонт-эритроцитарные мерозоиты
4. Гаметоцитогония Кровь (эритроциты) Гаметоциты (мужские и женские)

Эпидемиология.

Резервуар и источник инвазии – человек (больной или паразитоноситель) и самки комаров рода Anopheles.Комар заражается после сосания крови человека, содержащей зрелые гаметоциты. Последние наводняют кровь после 2-10 приступов трехдневной или четырехдневной малярии, а при тропической малярии – с 7-10-ого дня болезни. Продолжительность этого периода составляет при тропической малярии около года, несколько больше при трехдневной и овале-малярии, десятки лет при четырехдневной малярии. В эндемичных районах основным источником инфекции бывают дети. У взрослых в результате развивающихся иммунных реакций количество циркулирующих гаметоцитов и продолжительность носительства значительно меньше. Инвазированные комары после завершения спорогонии остаются заразными от нескольких дней до 1,5 месяцев.

Механизм передачи – трансмиссивный. Известно более 400 видов комаров рода Anopheles. Из них 60 видов – известные переносчики, а 30 видов – основные переносчики возбудителей малярии человека. Эпидемическую роль того или иного вида определяет несколько факторов:

· Восприимчивость конкретного вида комара к определенному виду малярийного плазмодия;

· Вероятность и частота нападений определенных видов комаров на человека;

· Численность популяции комаров и вероятность достижения отдельных особей эпидемически опасного возраста;

· Продолжительность сезона с оптимальной температурой воздуха.

Не исключена возможность заражения при переливании крови или применении инфицированного инструментария (шприцев, игл). Возможна трансплацентарная или инранатальная передача возбудителя.

Естественная восприимчивость людей всеобщая, однако, существуют группы, относительно не восприимчивые к малярии. Представители негроидной расы Западной Африки генетически не чувствительны к возбудителю трехдневной малярии, лица с дефицитом фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы относительно резистентны к возбудителю тропической малярии. Относительной устойчивостью к паразитам тропической малярии обладают гетерозиготные носители гемоглобина S (HbS) и гомозиготные лица с серповидноклеточной анемией. Постинвазионный иммунитет не стойкий, возможны реинвазии и перекрестные инвазии.

Основные эпидемиологические признаки. В настоящее время малярия распространена на территории 90 стран земного шара, половина из которых расположена в Африке. Согласно классификации ВОЗ, различают четыре степени активности эндемических очагов малярии: гипоэндемические (низкий или умеренный риск заражения), мезоэндемические (умеренный или высокий риск), гиперэндемические (высокий риск) и голоэндемические (очень высокий риск). Глобальная компания ВОЗ по ликвидации малярии оказалась неудачной, в результате чего произошла активизация эпидемического процесса с восстановлением заболеваемости малярией на частично или полностью оздоровленных территориях. Более 2 млрд. человек, или 41 % населения планеты, все еще находятся под угрозой заражения, а 300-500 млн. ежегодно заболевают этой опасной болезнью. На территории бывшего Советского Союза активные очаги существуют в Таджикистане, Узбекистане и Азербайджане. В большинстве европейских стран (в том числе и в России) отмечают завозные случаи малярии. Ежегодно в Российской Федерации регистрируют 800-1200 случаев малярии. 80 % завозных случаев составляют больные трехдневной малярией из стран СНГ, в том числе из Таджикистана и Азербайджана (сезонные рабочие, беженцы и коммерсанты). В большинстве завозных случаев из стран дальнего зарубежья преобладает тропическая малярия из Африки. Среди завозных случаев из Азии преобладает трехдневная малярия. Наибольший завоз малярии (более 100 случаев в год) происходит преимущественно в крупные административные центры, где лишь в предместьях и дачных поселках есть условия для местной передачи малярии. Завоз малярии возможен не только больными людьми, но и зараженными переносчиками, попадающими в Россию из эндемичных стран чаще всего самолетами, реже – морскими судами и автофургонами. Возможен залет зараженных комаров из эндемичных по малярии пограничных районов.

В последние годы единичные случаи местной трехдневной малярии отмечены в Краснодарском крае, Московской, Липецкой, Нижегородской, Самарской, Ростовской и других областях, отличающихся значительным маляриегенным потенциалом. Распространение малярии на эндемичных территориях зонально-очаговое, его определяет взаимодействие природных и социально-экономических факторов, преобладающих на каждой конкретной территории. Хорошо прослеживается приуроченность инфекции к разным возрастным группам населения. В странах тропической Африки, например, риск заражения наивысший для детей в возрасте от 6 месяцев до 5 лет, а также для молодых беременных, особенно первородящим.

В странах Южной и Юго-Восточной Азии, а также Южной Америки к группе наивысшего риска относят молодых взрослых людей, активно занятых в хозяйственной деятельности. Угроза заражения малярией существует для иммигрантов, особенно беженцев, сезонных сельскохозяйственных рабочих. Значительно увеличились риск заражения, заболеваемость и даже смертность от малярии среди неиммунных лиц, посещающих страны, эндемичные по малярии, либо по роду своей деятельности (моряки, члены авиационных экипажей и т.п.), либо с целью туризма и паломничества. Неупорядоченные перемещения больших групп людей способствует массивному распространению лекарственно-устойчивых штаммов малярии на громадных территориях.

Патогенез.

Фаза тканевой шизогонии бессимптомна, ее продолжительность соответствует большей части инкубационного периода. Инкубационный период малярии может завершиться уже на стадии эритроцитарной шизогонии, если концентрации эритроцитарных мерозоитов, входящих в кровяное русло из разрушенных эритроцитов, превысит так называемый пирогенный порог. Возникновение клинических проявлений заболевания в виде малярийного пароксизма в патофизиологическом смысле можно рассматривать как пирогенную реакцию терморегулирующих центров на выход плазму крови чужеродных белков в составе мерозоитов, продуктов их метаболизма, патологически измененных собственных белков эритроцитов, а также содержавшихся в эритроцитах биологически активных веществ. Одновременно эти же компоненты обуславливают возможность развития аллергических и анафилактических реакций (экзантем, бронхитов с бронхообструктивным синдромом, артритов и др.).

В первые дни болезни температура тела, как правило, постоянно повышена, хотя ее уровень подвержен колебаниям в течение суток – приступы как бы накладываются один на другой (период инициальной лихорадки). Указанные проявления обусловлены одновременным развитием не скольких генераций паразитов, количественно превышающих пирогенный порог и находящихся на разных стадиях эритроцитарной шизогонии. В дальнейшем, по мере формирования иммунных реакций, слабо устойчивые генерации плазмодиев погибают, и в эритроцитах продолжает развиваться одна, наиболее устойчивая из них. Клинически это проявляется строгим чередованием приступов лихорадки и периодов апирексии (период типичных малярийных пароксизмов).

В крови нарастает содержание биологически активных веществ и токсических продуктов, образующихся при гибели плазмодиев, что приводит к нарушению проницаемости эндотелия кровеносных сосудов, развитию в нем дистрофических и даже некротических процессов. Следствием этого становятся периваскулярный отек и воспалительный застой в системе капилляров.

Указанные процессы имеют наибольшую выраженность при тропической малярии, отличающейся медленным развитием иммунных реакций и вследствие этого прогрессирующим нарастанием паразитемии. Мембраны эритроцитов, инвазированных P.falciparum, образуют отростки плазмолеммы, с помощью которых эритроциты «склеиваются» друг с другом и адгезируются на эндотелии сосудов, препятствуя кровотоку. Этому процессу способствует активизация тромбоцитарных факторов. Поскольку при тропической малярии эритроцитарная шизогония протекает в капиллярах внутренних органов, нарушения местной микроциркуляции ведут к развитию геморрагических проявлений, ДВС-синдрома, клинической симптоматики и осложнений, связанных с нарушениями функций органов. Нередко страдает головной мозг (церебральная форма тропической малярии).

Вследствие распада пораженных эритоцитов, частичного гемолиза неинвазированных эритроцитов под влиянием образующихся иммунных комплексов с избыточным содержанием Аг и С3-фракции комплемента (аутоиммунный механизм), а также угнетения эритропоэза в условиях выраженного токсикоза развивается прогрессирующая гемолитическая анемия с возможной желтухой. Усиленное размножение клеток макрофагально-моноцитарной системы объясняет формирование гепатолиенального синдрома.

При развитии иммунных реакций организма паразитемия снижается до подпорогового уровня, приступы лихорадки прекращаются (латентный период). Выраженное иммуносупрессивное действие малярийных паразитов в течение лихорадочных периодов заболевания приводит к состоянию анергии с возможностью развития тяжелых суперинфекций, активизации хронических инфекционных процессов.

В свою очередь, резкое увеличение количества плазмодиев и, соответственно, концентрации паразитарных Аг приводит к снижению выраженности иммунных реакций. На фоне снижения содержания противомалярийных АТ увеличивается популяция паразитов, сохранившихся в эритроцитах, повышается вероятность явных и поздних эритроцитарных рецидивов заболевания. Продолжительность инвазионного процесса с сохранением паразитемии на субпирогенном или субпатентном (ниже порога обнаружения) уровне составляет 1-1,5 лет (тропическая малярия) до десятилетий (четырехдневная малярия).При трехдневной и овале-малярии, кроме того, возможна активизация брадиспорозоитов в печени, что может обусловить возникновение первичных малярийных пароксизмов после длительной инкубации, а также поздних экзоэритроцитарных рецидивов.

Продолжительность малярии при однократном заражении.

Форма малярии Минимальная продолжительность Максимальная продолжительность
Тропическая Трехдневная и овале-малярия Четырехдневная До 1 года До 1,5-2 лет   До 2-3 лет До 3 лет До 4-5 лет   Десятки лет (пожизненно)

Патоморфологические изменения в различных органах при малярии разнообразны. В первую очередь они связаны с нарушениями микроциркуляции и реологических свойств крови. Нередко выявляются кровоизлияния, значительные дистрофические и некробиотические процессы в миокарде, почках (с признаками острого тубулярного некроза), увеличение паренхиматозных органов с осложнением в них малярийного пигмента гематомеланина. При четырехдневной малярии возможны явления прогрессирующего нефротического синдрома иммунокомплексного генеза.

Клиническая картина

В течение заболевания различают несколько периодов, последовательно сменяющих друг друга.

Инкубационный период. Продолжается 1-3 недели, при четырехдневной малярии – до 6 недель. В случаях трехдневной или овале-малярии неактивное состояние брадиспорозоитов в печени может привести к удленению инкубационного периода до 2 лет и более.

Продромальный период. У большинства пациентов, инвазированных возбудителями трехдневной или овале-малярии, развиваются головная боль, артралгии, миалгии, слабость, снижение работоспособности. Иногда возможны боли в печени и селезенке. Продромальный период продолжается от нескольких часов до 2-3 дней. Для тропической и четырехдневной малярии развитие продромального периода нехарактерно.

Период инициальной лихорадки. Характерен для первичного заражения. Проявляется общим недомоганием, прогрессирующей слабостью, головной болью, миалгиями, артралгиями, ломотой в пояснице. Объективные данные при осмотре больного скудные: возможны умеренно выраженные катаральные явления в носоглотке и небольшая тахикардия. Увеличение печени и селезенки, их уплотнение и болезненность при пальпации выявляются лишь в конце этого периода. Неспецифичность и умеренная выраженность клинических признаков заболевания создают затруднения в определении причины лихорадочного состояния. Однако при сборе подробного почасового анамнеза болезни удается отметить, что повышение температуры тела в течение нескольких часов сопровождается ознобом различной степени выраженности, а при достижении максимального уровня лихорадки (обычно в ночное время) озноб сменяется чувством жара, в тоже время возникают сухость во рту и жажда. К утру температура тела снижается, хотя и не достигает нормальных показателей, что сопровождается потливостью, иногда значительной. Самочувствие больного на 2-ые сутки болезни часто бывает гораздо лучше, чем в первый день. Продолжительность периода инициальной лихорадки составляет 3-5 дней.

При тропической малярии инициальная лихорадка с асинхронными приступами затягивается до 5-7 суток. Для четырехдневной малярии период не характерен, сразу развиваются типичные малярийные параксизмы.

Период типичных малярийных параксизмов. Характер и продолжительность приступов зависят от вида возбудителя. При трехдневной и четырехдневной малярии приступы наступают в утренние или дневные часы, при овале-малярии – в вечернее время, при тропической малярии - в любое время суток. Клиническая картина лихорадочного приступа имеет много общего при всех формах малярии и проходит три стадии: озноба, жара и потоотделения.

· Стадия озноба. Характеры головная боль, сухость во рту, нередко мышечные боли, боли в поясничной области, а также в области печени и селезенки. Быстро повышается температура тела с ознобом различной степени выраженности. Развивается тахикардия. Кожа становится бледной, сухой, отмечают цианоз губ, носа и кончиков пальцев. Длительность стадии от 1 до 3 часов.

· Стадия жара. Характерны нарастание интенсивности вышеуказанных жалоб и значительное ухудшение самочувствия больного. Температура тела устанавливается на уровне 39-400С и выше, озноб сменяется чувством жара, присоединяются головокружение и рвота. Возможны расстройства сознания, бред, галлюцинации, судороги. Кожа больного сухая и горячая, конечности часто холодные. Лицо гиперемировано, склеры инъецированы, могут быть герпетические высыпания на губах. Отмечают одышку, отчетливую тахикардию, приглушенность тонов сердца, артериальную гипотензию. Диурез снижен. При тропической малярии наряду с этим возможны экзантема, бронхиспазм, боли в животе, диарея. Стадия жара продолжается от 1 до 12 часов.

· Стадия потоотделения. Температура тела критически снижается до нормальных показателей, ее падение сопровождается потоотделением различной степени выраженности. Самочувствие больного улучшается, боли исчезают. После приступа остаются выраженная слабость и артериальная гипотензия.

Общая продолжительность малярийного пароксизма составляет 6-12 часов; при тропической малярии он может затягиваться до суток и более.

Типичные малярийные пароксизмы разделяются между собой промежутками нормальной температуры тела, приступы повторяются через день, при четырехдневной малярии – через 2 дня. При нормальной температуре тела самочувствие больных улучшается, но сохраняется астенизация.

После нескольких приступов становятся отчетливыми другие патогномоничные для малярии клинические проявления: увеличение и болезненность печени и селезенки, гемолитическая анемия, в результате чего появляется нарастающая бледность кожи и слизистых оболочек, а иногда и желтуха. Малярийные пароксизмы могут спонтанно прекратиться у нелеченных больных.

Вторичный латентный период. Развивается после прекращения приступов. Для него характерны нормальная температура тела и исчезновение основных клинических проявлений заболевания, однако в течение еще нескольких недель или месяцев может сохраняться сублатентная паразитемия. Субфебрильная температура тела, наблюдаемая в этот период у части больных, при отсутствии плазмодиев в крови (подтвержденном лабораторными исследованиями) может быть связана с вегетативными расстройствами или присоединением вторичной инфекции.

Ранние рецидивы. Характерны для всех видов малярии. Могут возникать через 2 недели или даже 3 месяца при окончании первичных малярийных параксизмов. Протекают с основными клиническими признаками, свойственными приступам малярии. В тоже время их отличают наличие предвестников (познабливания, головной боли, миалгии), отсутствие инициальной лихорадки, увеличение и уплотнение печени и особенно селезенки с первого дня рецидива, более легкое течение приступов и их меньшее количество. По происхождению рецидивы можно разделить на эритроцинтарные, связанные с персистенцией паразитов в эритроцитах, и экзо эритроцинтарные, обусловленные активизацией гипнозоитов в гепатоцитах. Эритроцитарные рецидивы наблюдают при всех видах малярии, экзоэритроцитарные – только при трехдневной и овале-малярии.

Поздние рецидивы. Возникают через 6 месяцев и более, имеют те же клинические особенности, но иногда могут протекать тяжело. Они обусловлены либо нарастанием сохранившейся подпороговой или субпатентной паразитемии (что особенно характерно для четырехдневной малярии), либо активацией брадиспорозоитов (экзоэритроцитарные рецидивы при трехдневной или овале-малярии).

 





©2015-2018 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных

Обратная связь

ТОП 5 активных страниц!