Проектная заявка участника
Конкурса молодежных проектов
В 2017 году
(для физических лиц)
| Название проекта | ||||||||||
| Номинация | ||||||||||
| Автор (руководитель) проекта | ||||||||||
| Ф.И.О. | ||||||||||
| Возраст /Дата рождения (дд.мм.гггг) | ||||||||||
| Адрес регистрации (по паспорту) | ||||||||||
| Адрес фактического места проживания | ||||||||||
| Место работы, учебы/ должность | ||||||||||
| Телефон (дом/раб/сот) | ||||||||||
| Адрес электронной почты | ||||||||||
| География проекта (место реализации) | ||||||||||
| Сроки реализации проекта | ||||||||||
| Продолжительность проекта | ||||||||||
| Начало реализации проекта | ||||||||||
| Окончание реализации проекта | ||||||||||
| Краткая аннотация (не более 0,3 страницы) | ||||||||||
| Описание проблемы, решению/снижению остроты которой посвящен проект | ||||||||||
| Целевая группа, на которую направлен проект | ||||||||||
| Основные цели и задачи проекта | ||||||||||
| Методы реализации проекта (описание методов реализации проекта, ведущих к решению поставленных задач) | ||||||||||
| 1. | ||||||||||
| 2. | ||||||||||
| Количество методов реализации проекта не ограничено (описываются пункты календарного плана) | ||||||||||
| Календарный план реализации проекта (последовательное перечисление основных мероприятий проекта с приведением количественных показателей и периодов их осуществления) | ||||||||||
| № | Сроки(дд.мм.гг) | Результат | ||||||||
| Ожидаемые результаты (Описание позитивных изменений, которые произойдут в результате реализации проекта по его завершению и в долгосрочной перспективе) | ||||||||||
| Количественные показатели (указать подробно количественные результаты) | ||||||||||
| Качественные показатели (указать подробно качественные изменения) | ||||||||||
| Опыт работы (укажите опыт в реализации данного или аналогичных проектов) | ||||||||||
| Резюме основных исполнителей проекта (Описание функциональных обязанностей и опыта работы основных исполнителей проекта) | ||||||||||
| Руководитель проекта | ||||||||||
| Исполнитель 1 | ||||||||||
| Исполнитель 2 | ||||||||||
| Информация об организациях (партнерах), участвующих в реализации проекта | ||||||||||
| Дальнейшая реализации проекта (укажите источники финансирования проекта после окончания средств гранта – если планируется) | ||||||||||
| Детализированная смета расходов(подробно указываются все расходы) | ||||||||||
| № | Статья расходов | Стоимость (ед.), руб. | Кол-во единиц | Сумма, руб. | ||||||
| Итого: | ||||||||||
Настоящим подтверждаю достоверность предоставляемой информации
Автор проекта ________________/ Ф.И.О.
подпись
Приложение 2
к приказу Департамента образования и молодежной политики
Ханты-Мансийского автономного округа – Югры
от_________№_______
Проектная заявка участника
Конкурса молодежных проектов
В 2017 году
(для общественных объединений)
| Название проекта | ||||||||||
| Номинация | ||||||||||
| Полное наименование общественного объединения | ||||||||||
| Сокращенное наименование общественного объединения | ||||||||||
| Организационно-правовая форма | ||||||||||
| Основной государственный регистрационный номер | ||||||||||
| Индивидуальный номер налогоплатель щика (ИНН) | ||||||||||
| Код причины постановки на учет (КПП) | ||||||||||
| Номер расчетного счета | ||||||||||
| Наименование банка | ||||||||||
| Банковский идентификационный код (БИК) | ||||||||||
| Номер корреспондентского счета | ||||||||||
| Адрес (место нахождения) постоянно действующего органа объединения | ||||||||||
| Почтовый адрес | ||||||||||
| Телефон | ||||||||||
| Сайт в сети Интернет | ||||||||||
| Адрес электронной почты | ||||||||||
| Руководитель объединения | ||||||||||
| Ф.И.О./ телефон | ||||||||||
| Автор проекта | ||||||||||
| Ф.И.О./ телефон | ||||||||||
| География проекта (место реализации) | ||||||||||
| Сроки реализации проекта | ||||||||||
| Продолжительность проекта | ||||||||||
| Начало реализации проекта | ||||||||||
| Окончание реализации проекта | ||||||||||
| Краткая аннотация (не более 0,3 страницы) | ||||||||||
| Описание проблемы, решению/снижению остроты которой посвящен проект | ||||||||||
| Целевая группа, на которую направлен проект | ||||||||||
| Основные цели и задачи проекта | ||||||||||
| Методы реализации проекта (описание методов реализации проекта, ведущих к решению поставленных задач) | ||||||||||
| 1. | ||||||||||
| 2. | ||||||||||
| Количество методов реализации проекта не ограничено (описываются пункты календарного плана) | ||||||||||
| Календарный план реализации проекта (последовательное перечисление основных мероприятий проекта с приведением количественных показателей и периодов их осуществления) | ||||||||||
| № | Мероприятие | Сроки (дд.мм.гг) | Результат | |||||||
| Ожидаемые результаты (Описание позитивных изменений, которые произойдут в результате реализации проекта по его завершению и в долгосрочной перспективе) | ||||||||||
| Количественные показатели (указать подробно количественные результаты) | ||||||||||
| Качественные показатели (указать подробно качественные изменения) | ||||||||||
| Опыт работы (укажите опыт в реализации данного или аналогичных проектов) | ||||||||||
| Резюме основных исполнителей проекта (Описание функциональных обязанностей и опыта работы основных исполнителей проекта) | ||||||||||
| Руководитель проекта | ||||||||||
| Исполнитель 1 | ||||||||||
| Исполнитель 2 | ||||||||||
| Информация об организациях (партнерах), участвующих в реализации проекта | ||||||||||
| Дальнейшая реализации проекта (укажите источники финансирования проекта после окончания средств гранта – если планируется) | ||||||||||
| Детализированная смета расходов (подробно указываются все расходы) | ||||||||||
| № | Статья расходов | Стоимость (ед.), руб. | Кол-во единиц | Всего, руб. | ||||||
| ИТОГО: | ||||||||||
Руководитель объединения________________/ Ф.И.О.
МП
Приложение 3
к приказу Департамента образования и молодежной политики
Ханты-Мансийского автономного округа – Югры
от_________№_______
| № п/п | Ф.И.О. участника, наименование проекта | КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ* | |||||||||
| Актуальность и социальная значимость проблемы, на решение которой направлен проект | Реалистич- ность | Практическая значимость | Перспекти-вность | Экономическая целесообраз ность (соотношение затрат и планируемых результатов) | Результа-тивность, эффективность | Наличие конкретных и значимых результатов проекта | Технологичность проекта (универсальность проекта, возможность продолжения деятельности после окончания финансирования) | Кадровое обеспече-ние | Всего | ||
| 1. | |||||||||||
| 2. | |||||||||||
| 3. | |||||||||||
| 4. | |||||||||||
| 5. | |||||||||||
| 6. | |||||||||||
| Общая сумма баллов: |
ОЦЕНОЧНЫЙ ЛИСТ
КОНКУРСА МОЛОДЕЖНЫХ ПРОЕКТОВ В 2017 ГОДУ
* 10 - балльная шкала оценки
________________________ /____________________________/
«___» _______ 2017 года подпись эксперта Ф.И.О. эксперта
Приложение 3
к Положению о проведении
Конкурса молодежных проектов
в 2016 году
Форма
Директору Департамента образования и молодежной политики Ханты-Мансийского автономного округа – Югры ______________________________________
(Ф.И.О. Директора)
от _____________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
Дата рождения «____»_________г.,
проживающего (ей) по адресу: ________________,
ул. ______________, д. __, кв. ____,
паспорт: серия ____ номер ____________,
место работы/учебы ____________________________________,
образование__________________________,
квалификация ________________________,
телефон______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
О согласии гражданина
на обработку персональных данных
Выражаю согласие на обработку моих персональных данных, включая выполнение действий по сбору, систематизации, накоплению, хранению, уточнению (обновлению, изменению), распространению (в том числе передаче) и уничтожению моих персональных данных.
Вышеприведенное согласие на обработку моих персональных данных представлено с учетом Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», в соответствии с которым обработка персональных данных, осуществляемая на основе федерального закона.
______________________ _________________________
(дата) (подпись)
Требует размещения на сайте
ЛИСТ СОГЛАСОВАНИЯ
к приказу Департамента образования и молодежной политики автономного округа
«Об организации и проведении Конкурса молодежных проектов
Ханты-Мансийского автономного округа – Югры в 2017 году»
от ________________________ № _________
| Должность, Ф.И.О. | Дата, подпись | Замечания, примечания | |
| Заместитель директора Возняк С.А. | |||
| Начальник отдела молодежной политики Щербаков А.С. | |||
| Начальник управления экономики, анализа и прогнозирования Лем Л.С. | |||
| Начальник отдела организационной работы и защиты информации Русова М.С. | |||
| Начальник отдела мониторинга и проектно-аналитической деятельности Начкепия Т.Л. | |||
| Начальник отдела бюджетного учета, отчетности и финансового контроля Кинчина Н.И. | |||
| Начальник отдела правового регулирования и государственного заказа Репин А.С. | |||
Приказ на 2 листах.
Приложение на 13 листах.
Рассылка:
1 экз. – в дело.
Копии:
1 экз. – в отдел экономики и государственных заданий;
1 экз. – в отдел мониторинга и проектно-аналитической деятельности;
1 экз. – отдел бюджетного учета, отчетности и финансового контроля
Исполнитель:
главный специалист-эксперт
отдела молодежной политики
Куликов Дмитрий Владимирович,
тел.: 8 (3467) 31-84-93