ФГБОУ ВО Костромская ГСХА
Факультет ветеринарной медицины и зоотехнии
Или для заочников (Факультет заочного обучения)
По специальности 111201 «ветеринария»
Клиническая диагностика
Кафедра внутренних незаразных болезней, хирургии и акушерства
Курсовая работа
(история болезни)
На тему: …………………………………………………….
| Дата сдачи на проверку Подпись лаборанта принявшего работу _______________________ | Выполнил (а) студент (ка) ___ группы, 3-го курса ФИО____________________________ Проверил доктор сельскохозяйственных наук, профессор Позднякова В.Ф. -(кандидат ветеринарных наук, доцент Пологно С.А.) Дата защиты курсовой работы ______ Оценка __________________ |
Кострома 20____г.
Данное приложение (бланк истории болезни) является частью отчетной документации имеющей юридический статус. Документ составлен таким образом, что врач, ведущий документ может соблюдать определенную последовательность исследований, а графы не позволяют совершать пропуски неисследованных органов. Бланк составлен из следующих разделов:
Þ Регистратурные данные о пациенте и его владельце
Þ Описание результатов опроса владельца о развитии болезненного процесса и течении болезни
Þ Описание результатов общего обследования с применением общих методов
Þ Описание результатов исследования отдельных систем и органов
Þ Описание основных, характерных признаков болезни сложенных в синдром
Þ Заключение врача о состоянии пациента, о динамике изменения основных показателей и постановка диагноза.
К бланку прилагаются протоколы лабораторных исследований, описания результатов инструментальных исследований.
Во время защиты курсовой работы особое внимание уделяется правильности заполнения граф, выявлению измененных показателей и самое главное правильному анализу полученных результатов обследования. Все результаты исследований даются в единицах международной метрической системы СИ.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ ЖИВОТНОГО № ______ (учебная)
Владелец животного и его адрес ________________________________________
_______________________________________________________________ Вид животного_________________ Пол_____________________Кличка, ____________________ (инв.№) _______________ Возраст ___________________
Масса (вес) ______________ Масть и приметы_______________________________
Порода __________________________________________________________
Дата заболевания ___________________________________________________
Диагноз первичный _________________________________________________
Диагноз при последующем наблюдении ___________________________________
________________________________________________________________
Осложнения болезни ________________________________________________
Исход заболевания __________________________________________________
Дата исследования “_____”____________
Подпись куратора ___________________
Анамнез (Anamnesis)
Анамнез жизни (Anamnesis vitae) (Происхождение животного, его назначение. Условия содержания животного, кормления (рацион), поения, ухода, удаления навоза. Проведенные вет. обработки и исследования). ____________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Анамнез болезни (anamnesis morbi) (когда животное заболело, признаки, симптомы заболевания и обстоятельства, лечили ли животное - где, кто, чем, имеются ли аналогичные случаи заболевания в хозяйстве) _______________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Общее исследование (Status praesens)
Температура ______ С°; Пульс ____ уд/мин; Дыхание ______ движений в 1 мин
ГАБИТУС (положение тела в пространстве, телосложение, упитанность, конституция, темперамент) ___________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ИССЛЕДОВАНИЕ КОЖИ
Состояние шерстного покрова: (густота, равномерность, прилегаемость, цвет, блеск, сечение, взъерошенность, линька) ____________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Цвет кожи: (бледно-розовый, анемичный, желтушный, цианотичный, гиперемия), пигментация. Наличие геморрагий, экзантем. Локализация и форма патологических участков. __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Температура поверхности тела (местная) _________________________________
Влажность (умеренно-влажная, повышена, понижена, сухость, асимметрия потоотделения)_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Запах кожи _______________________________________________________
Целостность ______________________________________________________
Эластичность (тургор кожи) (сохранена, понижена) ___________________________
Чувствительность, болезненность (общая, местная) ___________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
Состояние рогов, копыт ______________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
Состояние вымени __________________________________________________
ПОДКОЖНАЯ КЛЕТЧАТКА
Степень развития: (умеренная, слабая, чрезмерная), места наибольшего отложения жира, общее ожирение, исхудание, кахексия ____________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Отеки, их локализация (голова, конечности, живот, общие отеки) _____________________ ________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
ВИДИМЫЕ СЛИЗИСТЫЕ ОБОЛОЧКИ
цвет, пигментация, целостность, влажность, отечность, сыпи, кровоизлияния, чувствительность, секреция, местная температура
а) конъюнктива глаз, склера ___________________________________________
________________________________________________________________
б) носа __________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
в) рта ___________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
г) влагалища ______________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ
(величина, форма, консистенция, местная температура, болезненность, подвижность, характер поверхности)
а) подчелюстные ___________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
б) предлопаточные _________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
в) коленной складки ________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
г) надвыменные ___________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
д) другие ________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
МЫШЦЫ
Степень развития ___________________________________________________
Целостность ______________________________________________________
Тонус (умеренный, повышен, понижен, отсутствует) __________________________
________________________________________________________________
Чувствительность____________________ Болезненность ____________________
КОСТИ СКЕЛЕТА
Деформации________________________Периоститы ___________________
Рассасывание (последние хвостовые позвонки, поперечные отростки, ребра) ________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
Аномалии развития _________________________________________________
Переломы________________________________________________________ Чувствительность _______________________
СУСТАВЫ
Подвижность (активная, пассивная, хруст, флюктуация, вывихи) _________________
_______________________________________________________________
Изменения конфигурации (деформации, припухлости, утолщения, узловатость) ________________________________________________________________
________________________________________________________________
Болезненность (при пальпации, движениях) ________________________________
________________________________________________________________
Местная температура ________________________________________________
Специальные исследования