Объективное обследование

Сначала проводят внешний всесторонний осмотр (status praesens communis), затем осмотр головы, шеи, челюстно-лицевой области. Обращают внимание на выражение лица пациента (спо­койное, тревожное, безразличное и т.д.), оценивают цвет кожных покровов (бледность, гиперемия, цианоз, желтушность), симмет­ричность сторон или наличие асимметрииВыявляют отек, припухлость мягких тканей, наличие руб­цов, изъязвлений, высыпаний, свищевых ходов, новообразова­ний и т.д. (СЛ Пожар С.90, рис.4.9) Анализируют антропометрические параметры, конфигура­цию лица, соответствие, пропорциональность трех отделов: верхнего, среднего и нижнего. Определяют состояние мускулатуры: жевательной (просят больного сомкнуть и разомкнуть зубы верхней и нижней челю­стей), мимической (проба "оскал зубов", зажмуривание глаз). Наличие боли может свидетельствовать о патологии, опущен­ный угол рта, неполное опускание века — о наличии парезов, нарушений нервной системы. Доминирующим компонентом лица является рот. Врач выявляет стиль улыбки пациента, сте­пень открывания рта.

Обращают внимание на цвет и целостность красной каймы губ, наличие сухости, корочек, трещин, эрозий, заед (СЛ Пожар С.91, рис.4.11, 4.12).

Осмотр преддверия рта проводят после внешнего осмотра челюстно-лицевой области, пальпации. Определяют глубину преддверия рта путем измерения расстояния от шейки зубов до переходной складки. Преддверие рта бывает нормальное, мел­кое и глубокое. Оценивают уровень прикрепления уздечек верхней и нижней губ, выраженность тяжей слизистой оболоч­ки Укорочение уздечек и тяжей определяют по появлению ишемизации и побледнения участков прикрепленной десны при отведении губ. Определяют цвет, блеск, увлажненность слизистой оболочки рта, наличие морфологических элементов поражения. (Сл Фант С. 9, Рис 1.5) Оценивают рельеф десневого края (в норме он фестончатый), отмечают наличие и уро­вень рецессии десны или гипертрофии, сви­щей, абсцессов, воспа­ление десны и его вы­раженность (в пределах десневых сосочков, дес­невого края, прикрепленной десны, десны до переходной складки). Отмечают вид прикуса при смыкании зубных рядов: физиологический, аномалийный, патологический. Обращают внимание на положение зубов в зубной дуге, наличие скучен­ности зубов, диастем, трем (СЛ Пожар С.93, рис.4.16).

На слизистой оболочке щек, в области зубов 16, 17, 26, 27, находят выводные протоки околоушных слюнных желез (иногда они прикрыты сосочком). Отмечают состояние устья вы­водных протоков больших слюнных желез (сужение, расшире­ние, зияние или отсутствие изменений). Слюна бывает жидкая, вязкая, желеобразная.

Затем переходят к осмотру собственно полости рта (cavitas oris propria). Производят осмотр зубов, слизистой оболочки зе­ва, неба, дна полости рта, языка, десны. Определяют цвет, рель­ефность, влажность слизистой оболочки, наличие патологиче­ских изменений. В норме слизистая оболочка рта бледно-розо­вого цвета, более яркого (красноватого) оттенка в области переходных складок, мягкого неба, зева; обращают внимание на наличие элементов поражения. Проводя обследование дес­ны, определяют величину, форму десневых сосочков, наличие или отсутствие кровоточивости, уровень десневого края по от­ношению к шейке зуба, сохранность зубоэпителиального при­крепления или наличие пародонтального кармана, его глубину в миллиметрах. Оценивают состояние дна полости рта, вывод­ных протоков больших слюнных желез (поднижнечелюстных, подъ­язычных), выделение из них секрета. В норме при массировании об­ласти расположения же­лез образуется "слюнная лужица" на дне полости рта (больной сидит с открытым ртом в течение нескольких се­кунд). Количество слюны может быть различным (нормальное, обильное, скудное, отсутствует). Определяют прозрачность слю­ны (прозрачная, мутная, с включениями), консистенцию (жид­кая, вязкая, желеобразная).

Особое внимание уделяют обследованию языка. Необходи­мо осмотреть все части и поверхности языка (спинка, корень, верхушка, боковые поверхности, нижняя поверхность), фиксируя его большим и указательным пальцами с использованием мар­левой салфетки. Отме­чают цвет, величину (макроглоссия, микроглоссия), наличие оте­ка, о чем могут свиде­тельствовать отпечатки зубов на боковых по­верхностях. Выявляют наличие участков слу-щивания — десквамации эпителия, различ­ных элементов пора­жения, складчатости, выраженность сосочкового рельефа языка (СЛ Пожар С. 94,95, рис. 4.17—4.19).

В норме на боковой поверхности языка нет отпечатков зубов, сосочковый рельеф представлен четырьмя видами сосочков. На спинке языка может определяться налет различного цвета (от бе­лого до коричневого) и разной консистенции (СЛ Пожар С. 95, рис. 4.20). В области корня языка имеется фолликулярная ткань, которую иногда при­нимают за патологию (СЛ Синельн Т2.С 19).

Осмотр зубов прово­дят в определенной по­следовательности: сна­чала осматривают зубы правой и левой поло­вин верхней челюсти, затем левой и правой половин нижней челю­сти, т.е. сегменты 1, 2, 3, 4 (СЛ Пожар С. 96, рис. 4.21).

Обращают внимание на цвет, форму, разме­ры зубов (СЛ Пожар С. 96, 97, рис. 4.22— 4.24). Для эмали здоровых зубов характерна особая прозрачность — "живой" блеск эмали. Цвет зубов изменяется после удаления пульпы они становятся тусклы­ми, сероватого оттен­кА. Измениться цвет зубов может от воздей­ствия пломбировочно­го материала (амальга­ма, цинк-эвгенольный цемент, резорцинформалиновая паста) Под влиянием травмы при гибели нервно-сосуди­стого пучка цвет зуба становится розовым, а позже зуб темнеет. Из­менение цвета зубов может быть связано с высоким содержанием фтора в питьевой воде, внешними причинами (употребление крепкого чая, кофе, курение, производственная пыль)

Форма и величина зубов соответствуют конфигурации, типу лица. Изменение формы и величины зубов имеют важное ди­агностическое значение (врожденный сифилис, патология эн­докринной системы и др.) Обращают внимание на положение зуба в зубном ряду (на­ходится в дуге или сме­щен в вестибулярном, оральном, медиальном, дистальном, вертикаль­ном направлениях), уро­вень окклюзионной по­верхности. В норме зубной ряд верхней челюсти имеет форму полуэллипса, нижний – параболы. Искривление по окклюзионной поверхности (смещение зуба или ряда зу­бов вниз, вверх по отноше­нию к рядом стоящим зубам) является симптомом заболева­ния зубочелюстной системы. При отсутствии антагонистов развивается так называемый фе­номен Попова—Годона. Если обнаружен кариес зуба, то отмечают поверхность зуба, на которой расположена полость, ее глубину, сообщение с полостью зуба.

Подвижность зуба определяется при раскачивании его пин­цетом. (СЛ Пожар С. 98, Рис. 4.26). Выделяют 3 степени подвижности зуба: I степень — сме­щение зуба в вестибулооральном направлении; II — в вестибуло-оральном и боковом; III степень — смещение зуба в вестибуляр­ном, боковом направлениях и по оси (вертикально).

При обследовании пациента оценивают наличие и состоя­ние пломб: краевое прилегание их к тканям зуба, цвет пломбы, качество (полированная, гладкая поверхность), сохранность.

В истории болезни отмечают отсутствующие и искусствен­ные зубы, коронки, окклюзионные и межзубные контакты, вид и качество ортопедических конструкций.

Пальпация

Для определения тургора кожных покровов, болезненности, припухлости, новообразований, уплотнений, флюктуации, подвижности зубов и т.д. производят пальпацию (ощупывание). Пальпируют сначала кожу, мягкие ткани, затем костную, мы­шечную системы лица, область височно-нижнечелюстного сус­тава (в покое, при открывании и закрывании рта), область боль­ших слюнных желез (околоушных, поднижнечелюстных, подъ­язычных). При пальпации костей челюстно-лицевой области исследуют точки выхода ветвей тройничного нерва (п. trigeminus) — точки Валлё (выход п. infraorbitalis, supraorbitalis, n. mentalis). В норме эти точки безболезненные. При пальпации ре­гионарных лимфатических узлов (околоушных, поднижнече­люстных, подбородочных, шейных, надключичных) отмечают их размер, консистенцию, подвижность, болезненность. Пальпацию можно проводить бимануально. Начинают пальпацию все­гда с противоположной от патологического процесса стороны, по­степенно приближаясь к очагу поражения. Определяют границы очага, консистенцию образования, болезненность, спаянность с подлежащими тканями. При ощупывании язв слизистой оболочки рта важное диагностическое значение имеет выявление плотности краев и болезненности. Отсутствие болезненности при пальпации язв с плотными краями может быть при раке, сифилисе.

После опроса, осмотра, пальпации производят инструмен­тальное исследование: перкуссию и зондирование.

Перкуссия

Перкуссию (постукивание по зубу) применяют для опреде­ления состояния периодонта. Ручкой зонда или пинцетом по­стукивают по режущему краю или жевательной поверхности, начиная со здоровых зубов, затем переходят на пораженные ка­риесом или запломбированные зубы (сравнительная перкуссия).

Различают 2 вида перкуссии: горизонтальную и вертикальную. Вертикальная перкуссия проводится по оси зуба. Горизонтальная выполняется в горизонтальном направлении в области шейки зуба. Перкуссия может быть болезненной (при наличии патологическо­го процесса в окружающих зуб тканях) или безболезненной.

Зондирование

Это метод исследования зубов и слизистой оболочки рта. (СЛ Пожар С. 99, Рис. 4.27) Для исследования зубов используют острый угловой зонд, а для исследования слизистой оболочки рта и пародонта — пуговчатый зонд. Зондом определяют наличие кариозной полости, ее размеры, глубину, размягченность дентина и эмали, выявляют наличие болезненности дна кариозной полости и дентиноэмалевого соединения. Зондирование рекомендуется использовать для исследова­ния состояния запломбиро­ванных зубов, сохранности краевого прилегания, целост­ности пломб, отполированности или шероховатости их по­верхности.

С помощью зондиро­вания выявляют наличие зубных отложений — над- и поддесневых (СЛ Пожар С. 100, Рис. 4.28, 4.29). Специальным пу-говчатым зондом опре­деляют наличие или от­сутствие зубоэпителиального прикрепления, глубину десневых и пародонтальных карманов.

После проведения осмотра и зондирования заполняют зубную формулу, в которой отмечают наличие кариозных, запломбиро­ванных и удаленных зубов, пораженные кариесом поверхности.

Термодиагностика

Физический метод исследования — термометрия — заклю­чается в применении тепла и холода для определения реакции зубных тканей. С помощью горячей и холодной воды, нагретого инструмента, разогретой гуттаперчи определяют степень и ха­рактер ответной реакции. Термометрические исследования ис­пользуют для дифференциальной диагностики кариеса, пуль­пита, периодонтита. Отсутствие реакции свидетельствует о нек­розе пульпы, длительные болевые ощущения — о пульпите, быстро проходящая боль характерна для кариеса.