Жалобы на момент курации
На кашель приступообразный, трудноотделяемую мокроту каждое утро, жидкий стул по 2 раза за последние два дня
Жалобы при поступлении
Приступообразный кашель, свистящее дыхание
Анамнез заболевания
Anamnesis morbi: с 4х месяцев – проявление атопического дерматита, с весны 2010 у девочки обострение рино-конъюнктивального синдрома, с осени 2011 – бронхообструктивный синдром (кашель, свистящее дыхание, чувство сдавления в области груди). Преобладание в сезон цветения деревьев. При обследовании выявлена повышенная чувствительность к пыльце деревьев (береза, ольха, клен). Получала муколитики, бронхолитики. Назначались повторные курсы Монтелукаста по 1.5 мес с умеренным эффектом. С 2012 по 2016 г получила 4 курса Рузама. С осени 2015 состояние ухудшилось: осенью дважды перенесенный обструктивный бронхит, ветряная оспа в январе, была спровоцирована бронхообструкция. В терапии: пульмикорт, беродуал с положительным эффектом, но при отмене возобновлялись приступы кашля.
ФВД – признаки бронхообструкции. Осенью начат курс прапарата, однака из-за рецидива бронхообструктивного синдрома терапия была прервана. Сохраняется кашель. Поступала для купирования обострения.
Анамнез жизни (Anamnesis vitae)
Антенатальный период
Течение беременности матери физиологично
Условия режима и труда во время беременности соблюдались
Роды оперативные, доношенная на 38 неделе с весом 2930, ростом 48 см, закричала сразу, оценка по шкале Апгар 9 баллов, асфиксии нет. К груди приложена на первые сутки, грудь взяла активно. Пуповина отпала на 3 сутки, пупочная ранка зажила на 5 день.
Естественное вскармливание до 1г3мес. Режим кормления правильный 7 раз в сутки.
Прикорм с 4х месяцев (ов.пюре, творог). Ребенок переведен на общий стол с 1г5мес. Кормление к моменту поступления самостоятельное.
Раннее физическое развитие
Помесячные прибавки массы и длины тела мама не помнит. Голову ребёнок начал держать в 2,5 месяца, переворачиваться со спины на живот в 4,5 месяца, ползать в 8 месяцев, самостоятельно сидеть в 6,5 месяцев, стоять в 7 месяцев. Возраст, когда появилась первая улыбка, комплекс оживления в ответ на разговор, когда ребёнок начал фиксировать взгляд на блестящем предмете, следить глазами за движущимися игрушками, фиксировать взгляд на неподвижных предметах, узнавать маму и отличать своих от чужих, прислушиваться к звукам, сосредотачиваться, поворачивать голову на звук, различать тон, с которым к нему обращаются, произносить звуки, гулить, произносить слоги, отдельные слова, предложения мать не помнит. Зубы начали прорезываться в шесть месяцев, последовательность прорезывания зубов мама не помнит. Вскармливание ребенка с момента рождения – грудное, прикорм начали давать в возрасте 6 месяцев. Суточный рацион: утро- грудное вскармливание, каша 120г, обед- грудное вскармливание, овощное пюре с мясом 150г, первый ужин- грудное вскармливание, фруктовое пюре, второй ужин- фрукты, может быть каша. Стул 1-2 раза в сутки.
Заключение: физическое и психомоторное развитие соответствует возрастным нормам.
Данные о профпрививках:
- первые сутки после рождения – прививка против вирусного гепатита В;
- 4 день после рождения – БЦЖ;
- 3 мес – АКДС, ОПВ;
- 4 мес – АКДС, ОПВ;
- 5 мес – АКДС, ОПВ.
Реакция Манту в 2014 – 10мм
Аллергологический анамнез:
1. Аллергия на пыльцу деревьев. Кожные высыпания, риноконъюнктивит, кашель, приступы удушья.
2. Семейный: у отца отмечается бронхообструктивный синдром, аллергия на пыль, перо. Злокачественных новообразований в семье нет. Вредных привычек у родителей нет.
4. Жилищно-бытовые условия. Мать ребенка оценивает жилищно-бытовые условия как удовлетворительные: на троих человек (отец, мать, ребенок) семья имеет двухкомнатную квартиру. Влажность, температура в комнате соответствует гигиеническим требованиям.
Заключение:
Настоящее состояние больного (Status Praesens)
Сознание ясное. Настроение хорошее, общителен. Сонливости не наблюдается. Кожные рефлексы (брюшные, кремастерные) и сухожильные (коленные, ахилловы) в норме. Менингеальные симптомы отсутствуют. Координационные пробы: пальценосовая, пяточно-коленная, поза Ромберга без патологии. Походка не изменена. Координация движений не нарушена. В месте, времени и личности ориентирован. Память на события хорошая. Дермографизм в норме. Запахи ощущает, вкус чувствует. Острота зрения нормальная. Глазные щели симметричны. Косоглазия нет. Зрачки одинаковые, строго округлые, на одном горизонтальном уровне. Реакция зрачков на свет живая, содружественная. Аккомодация и конвергенция не нарушены. Нистагма нет. Острота слуха нормальная. Расстройств речи не выявлено. Внешний осмотр глаз: Отделяемого нет. Гиперемии конъюнктив, инъекции сосудов склер не наблюдается. Боли при движении глаз не отмечает. Внешний осмотр ушей: Отделяемого нет. Гиперемии кожи наружного слухового прохода не наблюдается. Надавливание на tragus безболезненно.
Рост – 123см
Вес- 21кг
Окружность грудной клетки – 58 см
Окружность головы – 53см
Оценка физического состояния:
- Соответствие возрасту
- Уровень
- Гармоничность
- Соматотип
- Индивидуальные особенности