Паспортная часть
Фамилия Шкунденко
Имя Валентина
Отчество Владимировна
Возраст 48 лет
Место работы Продавец
Домашний адрес пос. г.Минск ул. Жудро д.35 кв.11
Дата поступления 18.05.2016 9.03
Клинический диагноз: Варикозная распространенная экзема нижних и верхних конечностей. Острое течение.
Сопутствующие заболевания: Варикозная болезнь нижних конечностей.
ЖАЛОБЫ
На сильно зудящие покраснения и высыпания на коже ног, обоих рук; изменение окраски кожи зоне очагов. Высыпания в виде пузырьков, быстро вскрывающихся.
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Больной себя считает около года. Заболевание началось с нижней трети голени правой ноги, через день и левой ноги. Проявилась интенсивным зудом, возникновением мелких эритематозных пятен, которые постепенно увеличивались и сливались в бляшки. На поверхности бляшек появлялись многочисленные пузырьки, которые быстро вскрывались, образуя точечные эрозии, выделялся серозный экссудат, образуя обильно мокнущую поверхность. На месте вскрывшихся пузырьков после прекращения мокнутия образовывались корочки серовато-желтого цвета либо геморрагические, после отпадения которых образовывались участки гиперпигментации. Одновременно с появлением корок, вскрытием пузырей, мокнутием возникали новые очаги эритемы и везикулезных высыпаний.
Через неделю такие же очаги возникли в области лучезапястного сустава, тыльной поверхности левой кисти.
В больницу обратился спустя 2 недели от начала заболевания.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
Шкунденко Валентина Владимировна 48 лет. Родился в 1968 году, в социально благополучной полной семье первым ребенком. В детстве росла и развивалась в соответствии с возрастом, в школе училась удовлетворительно, в физическом развитии от сверстников не отставала. Перенесла дважды ОРВИ. После окончания школы получила профессию родавца. Работает по специальности, профессиональные вредности отрицает. Сифилис, туберкулез, нервные и психические заболевания отрицает. Травм, гемотрансфузий не было. Наследственность по дерматологическим заболеваниям не отягощена.
ОБЩИЙ СТАТУС ПАЦИЕНТА
Общее состояние пациента удовлетворительное, сознание ясное. Внешний вид соответствует возрасту. Телосложение пропорциональное, конституция нормостеническая. Осанка прямая. Рост 168 см, вес 82 кг. Цвет кожных покровов телесный, эластичность кожи снижена, кожа сухая. Подкожно-жировой слой развит хороошо, наибольшее отложение жира на животе (по женскому типу типу). На голенях определяются мягкоэластические узлы патологически расширенных и извитых вен, пальпация узлов безболезненны. Углы рта симметричные, цвет губ розовый. Слизистая оболочка полости рта розового цвета, влажная. Язык розовый, влажный, корень обложен белым налетом. Миндалины из-за дужек не выступают. Акт глотания не нарушен.
Конфигурация суставов не изменена, суставы симметричные. Изменения окраски над суставами не определяется. Степень развития мышечной системы умеренная. Деформации суставов и искривления костей нет. Кожная температура над суставами не изменена. Объем активных и пассивных движений в суставах не ограничен, болей нет.
Форма грудной клетки нормостеническая, симметричная. Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. Частота дыхательных движений 18 в минуту, дыхание ритмичное. Патологической пульсации в области сердца и внесердечной области не выявлено.
Пульс синхронный не обеих руках, частота пульса 70 удара в минуту, ритмичный, мягкий, полный. Частота сердечных сокращений 70 в минуту, нормокардия, ритм правильный. На руках: АДs=110\70мм рт ст; АДd=115\70мм рт ст.
Живот правильной конфигурации, симметричный, не вздут. Видимой перистальтики и антиперистальтики не обнаружено. Развития подкожных венозных анастомозов не выявлено. Живот мягкий, тонус мышц сохранен, мышечного напряжения нет.
Акт дефекации и мочеиспускания не нарушен.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Дыхание через нос, свободное. Тип дыхания - грудной. Частота дыхания - 18 дыхательных движений в минуту. Грудная клетка симметрична, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания, реберные промежутки не увеличены.
Данные пальпации: пальпация безболезненна, голосовое дрожание одинаково на симметричных участках грудной клетки, грудная клетка эластична.
Данные сравнительной перкуссии: в симметричных участках над обеими легкими при перкуссии слышен чистый легочный звук.
Данные топографической перкуссии:
1. верхняя граница легких: спереди (справа и слева) на 3 см выше середины ключицы по m. sternocleidomastoideus, сзади (справа и слева)? на уровне остистого отростка CVII.
2. ширина полей Кренига: слева - 5 см, справа - 5 см.
3. Нижние границы легких:
| правое легкое | левое легкое | |
| окологрудинная линия | верхний край V ребра | - |
| среднеключичная линия | Нижний край VI ребра | - |
| передняя подмышечная линия | VII ребро | VII ребро |
| средняя подмышечная линия | VIII ребро | VIII ребро |
| задняя подмышечная линия | IX ребро | IX ребро |
| лопаточная линия | X ребро | X ребро |
| паравертебральная линия | на уровне остистого отростка ThXI |
4. Подвижность нижнего края легких
| справа | Слева | |
| Среднеключичная линия | Вдох 2 см. Выдох 2 см. Сумма 4 см. | Не определяется |
| Среднеподмышечная линия | Вдох 4 см. Выдох 4 см. Сумма 8 см. | Вдох 4 см. Выдох 4 см. Сумма 8 см. |
| Лопаточная линия | Вдох 2 см. Выдох 2 см. Сумма 4 см. | Вдох 2 см. Выдох 2 см. Сумма 4 см. |
Данные аускультации: везикулярное дыхание над симметричными участками, бронхофония отрицательная.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Осмотр сосудов шеи: сосуды шеи не изменены.
Осмотр области сердца: видимой патологии не выявлено, верхушечный толчок не визуализируется.
Пальпация: верхушечный толчок пальпируется в 5-ом межреберье по среднеключичной линии, нормальной величины и силы.
Перкуссия: границы относительной тупости сердца:
Слева:
5-ое межреберье - 7 см. от левой грудинной линии;
Справа:
4-ое межреберье - 1,5 см вправо от правой грудинной линии;
границы абсолютной тупости сердца:
правая: в 4-м межреберье - по левому краю грудины;
левая: в 5-м межреберье - на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии;
верхняя: 4-е ребро по левому краю грудины.
Аускультация сердца: тоны сердца ясные, чистые.
Исследование сосудов: Частота пульса 78 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, сосудистая стенка эластичная, пульс одинаковый на обеих лучевых артериях. Артериальное давление на правой и левой руке 126 /77 мм рт.ст.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Слизистая оболочка полости рта без патологических изменений. Зубы санированы. Язык влажный, обложен у корня белым налетом. Слизистая оболочка глотки бледно-розового, миндалины не выходят за пределы небных дужек, бледно-розовые, лакуны свободные. Глотание свободное, безболезненное. Живот правильной формы, в акте дыхания участвует равномерно. Пупочное кольцо не расширено. Видимая перистальтика и венозная сеть на поверхности живота отсутствуют.
Данные поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный.
Данные глубокой пальпации: в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде цилиндра диаметром 1 см, гладкая, не урчит, безболезненная при пальпации. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде цилиндра диаметром 1,5 см, гладкая, урчит, безболезненная при пальпации. Поперечная ободочная кишка не пальпируется. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.
При перкуссии: тимпанит, притупления в отлогих местах нет, свободная жидкость в брюшной полости не определяется.
При аускультации: перистальтика прослушивается. Большая кривизна желудка методом шороха определяется на 2 см выше пупка.
Печень: Видимое выбухание и пульсация печени отсутствует. Размеры печени по Курлову: - по linea medioclavicularis dextra - 9 см
- по linea mediana anterior - 8 см
- по левой реберной дуге - 7 см.
При пальпации: печень не выходит за край рёберной дуги, пальпируется ее нижний край- гладкий, мягкий, безболезненный.
Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера-Грекова, Кера отрицательные.
Поджелудочная железа: при пальпации болезненность в проекции поджелудочной железы отсутствует (зона Шоффара, точки Мейо-Робсона, Дежардена). Селезенка не пальпируется. Перкуссия селезенки:
- поперечник (по среднеподмышечной линии) - 5 см
- длинник (по X ребру) - 7 см.
Стул регулярный.
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
При осмотре поясничной области изменений не выявлено. В положении лежа и стоя почки не пальпируются, область их безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. При пальпации по ходу мочеточников болезненность отсутствует. Пальпация живота в проекции мочевого пузыря безболезненна. Выпячивание выше и ниже пупартовой связки отсутствует. Половые органы развиты по женскому типу.
ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА
При пальпации щитовидная железа не увеличена, подвижна, не спаяна с окружающими тканями, гладкая, безболезненная. Экзофтальма и тремора пальцев рук нет. Симптомы Грефе, Мебиуса отрицательные.
СПЕЦИАЛЬНЫЙ СТАТУС БОЛЬНОГО