Путем клинического испытания лекарственного вещества




 

Доверие к лекарственному веществу повышается по мере появления сообщений о нем во многих источниках информации на протяжении длительного периода времени. Это фаза апробации лекарственного вещества. Врачи-клиницисты выясняют способы его применения, выявляют его отрицательные стороны и оценивают его достоинства. Лекарство может иметь другие, нежели было предсказано, показания для применения. При длительном употреблении лекарственного вещества могут выявиться его токсические свойства. Преимущества перед уже существующими лекарствами могут оказаться незначительными. Оно может быть эффективным только в сочетании с другим лекарственным веществом. Но если после испытаний в неконтролируемых условиях оказывается, что лекарство, по-видимому, что-то представляет собой, оно входит в фазу испытания в контролируемых условиях.

Испытание лекарственного препарата в контролируемых условиях представляет собой эксперимент, цель которого — определить, благоприятно ли влияет лечение изучаемым лекарственным веществом на течение заболевания. Чаще всего больные, которые болеют одним и тем же заболеванием или к которым применимы одни и те же диагностические критерии для оценки их психопатологической симптоматики и анамнеза, вслепую делятся на две группы. Это можно сделать в начале исследования, если количество обследуемых лиц достаточное, или продолжать распределять, также вслепую, новых больных в ту или иную группу наугад. Лечение в обеих группах осуществляется одинаково, исключая одно обстоятельство: только одна группа получает лекарство, подлежащее испытанию, а другая получает внешне сходную капсулу или таблетку, не содержащие активного вещества. Затем у каждого больного оценивают результаты лечения через одну, две или четыре недели и т.д., сравнивают в обеих группах и только после этого определяют, есть ли различия между группами. Хуже, если второй группе, то есть той, которая получает плацебо, вместо последнего иногда назначают какое-нибудь стандартное лекарство и сравнивают результат с полученным от нового лекарственного вещества, находящегося на испытании. Важно иметь группу, получающую именно плацебо, чтобы показать степень спонтанного улучшения состояния, вероятного для некоторых больных в каждой группе. Без этого условия спонтанное изменение состояния больного игнорируется, а различия в выздоровлении больных в двух группах уменьшаются и труднее измеряются.

Иногда испытание лекарственного вещества проводят перекрестным методом. Группы А и Б получают лечение, как описано выше, в течение четырех или восьми недель, а затем назначения меняются. Больные группы А принимают лекарства группы Б и наоборот в течение следующих четырех или восьми недель. Изменения симптомов оценивают регулярно, но не очень часто. Недостатком такого метода испытания является то, что многие лекарства оказывают на организм больного длительное действие после их отмены и практически неосуществимо предоставить группе А много времени для «отмывания», прежде чем назначить ей лечение группы Б и наоборот. Следовательно, во второй половине испытания лекарственного вещества изучаются больные, состояние которых уже отличается (даже если это не так заметно) от их состояния в первой половине исследования.

В процессе сравнительного испытания лекарственного вещества принимают во внимание следующие моменты:

 

а) Какое заболевание приходится лечить? В психиатрической практике обычно трудно быть уверенным в том, что группа больных с одинаковыми симптомами имеет для них одну и ту же патологическую основу. В психиатрии нет таких специфических исследований, как реакция Вассермана, электрокардиография или определение уровня глюкозы в крови, которые можно было бы использовать в качестве теста. Больные, помещенные в психиатрическую палату, могут различаться от ареала к ареалу, так что популяция, из которой отбирают лиц для испытания лекарственных веществ, не всегда является типичной по тяжести и устойчивости симптомов или по их тенденции к ослаблению. Однако диагностические критерии для проведения научных исследований были учреждены и приняты в международном масштабе (Spitzer et al,1978), в соответствии с ними больные группируются по синдромам. К сожалению, это не означает, что эти группы имеют одну патологию, но это полезно при оценке степени улучшения психопатологической симптоматики.

 

б) Что представляет собой лечение? Какая доза применяется, как часто и на протяжении какого периода времени? Как давать различным индивидам другие дозы лекарства, которые нужны им из-за индивидуальных особенностей их метаболизма, не нарушив при этом «слепоту» метода? Как оценить влияние немедикаментозных методов лечения?

 

в) Каково действие лекарства? Как оно измеряется? Сколько разных направлений его действия возможно? Наблюдаемое состояние является полным выздоровлением или изменением психопатологической симптоматики? Кто осуществлял оценку состояния больного и какой была мотивация этих лиц? Могли ли они быть индифферентными и беспристрастными в своих наблюдениях? Рейтинговые шкалы — перечень вопросов о наличии и степени тяжести симптомов — разработаны и валидизированы для оценки тяжести депрессивного состояния, маниакального приступа или нарушения социальной адаптации и т. д. и могут быть использованы для сравнения состояния больных (особенно групп больных), которым назначен разный лекарственный режим. Они могут ответить на вопросы о скорости и завершении лечения или о подавлении симптома лекарством А или Б, сравнительно с улучшением под воздействием плацебо. Но они, обычно, не могут отразить весь круг симптомов и поведения индивида (и не должны) и, следовательно, неприменимы для определения кратковременных отдельных изменений всех сторон состояния больного.

 

г) Какая численность выборки? Сколько больных было изучено и на протяжении какого периода времени, и что случилось с теми больными, которые выбыли из этой группы? Как учитывались больные, выбывшие из изучаемой группы, при статистической обработке?

 

д) Даже статистически значимые различия между группами леченных и нелеченных больных могут возникнуть случайно, хотя это и маловероятно. В настоящее время очень трудно найти больных для контрольного испытания лекарственного вещества, которые еще не принимали никакого лечения в предыдущие четыре или восемь недель; такое недавнее лечение может оставить после себя действия уже известных лекарств, которые могут взаимодействовать непредвиденным образом с лекарством, которое проходит испытание. Следовательно, «двойные слепые» методы нуждаются в тщательном критическом анализе. Нужно, чтобы было ясно, на какой вопрос они должны ответить, и, видно, что они проводились должным образом, чтобы ответить на этот вопрос. Исследования, в которых пытаются дать ответы на несколько вопросов сразу, обычно недостоверны.

 

е) Иногда полезно испытание лекарства на одном человеке. При этом можно избежать нескольких ловушек, встречающихся при обычном групповом исследовании (но такое исследование дает ответ на другой вопрос). Вначале одного больного в течение определенного периода времени лечат лекарством А, затем лекарством Б или плацебо в течение другого периода времени, затем снова А, после чего снова назначается лекарство Б, время перемены лекарства должно быть неизвестно ни для больного, ни для медицинского персонала (оба лекарства должны иметь одинаковый внешний вид). При этом регулярно оцениваются симптомы заболевания. В этих случаях могут осложнить ситуацию выраженные лекарственные взаимодействия. Нужно проявлять осторожность и не полагаться слишком легко на результаты «двойных слепых» испытаний лекарственного вещества. Тщательное испытание лекарства с точно установленными заключениями является неоценимым руководством для его применения при синдроме, при котором это лекарство изучалось, а также руководством определения дозы и времени приема, установленных в процессе изучения лекарственного вещества. Однако судьбу лекарства решает клинический опыт, систематическое наблюдение результатов лечения им тысяч больных на протяжении длительного периода времени.

 

Литература

 

Ayd F.L. & Blackwell В. (eds) (1970) Discoveries in Biological Psychiatry. — Philadelphia: Lippincott.

Spitzer R.L., Endicott J. & Robins E. (1978) Reaserch Diagnostic criteria. Rationale and reliability. — Archives of General Psychiatry, 35, 773-782.

Usdin E. & Efron D.H.(1972) Psychotropic Drugs and Related Compounds (2nd edn). — Oxford: Pergamon.

 

КЛИНИЧЕСКАЯ ПРАКТИКА

 

Фактически нет никакой уверенности в том, что больной действительно получит в аптеке назначенное ему лекарство и будет вообще его принимать, а если будет, то в таком количестве и с такой частотой, как это было назначено врачом. В стационаре дозы лекарства иногда меняют медицинские сестры. Встречаются ошибки и при назначении, когда больные получают их или слишком много, или слишком мало, или принимают медикаменты, назначенные другому. К тому же некоторые больные, которые вроде бы принимают назначенное лечение, могут тайно прятать назначенные лекарства в руке, а потом выбрасывать их, или задерживать во рту, а потом выплевывать. Вот почему препараты в жидкой форме могут быть более эффективными, чем таблетки, а инъекционные методы введения лекарств еще надежнее.

Всякий раз, когда создается впечатление, что лекарство не помогает или оказывает на больного необычное воздействие, целесообразно выяснить, действительно ли больной получает то, что ему назначено. Нужно проверить бутылочку из-под таблеток, поговорить непосредственно с больным и медицинской сестрой. Необходимо помнить о том, что для некоторых лекарств существуют количественные тесты, с помощью которых можно определять их концентрацию в моче и крови.

Жалобы на побочные действия лекарств по меньшей мере так же часто обусловлены психологическими, как и фармакологическими факторами. Первые можно считать причиной жалоб в тех случаях, когда больной испытывает недомогание после всего лишь одно или двукратного приема лекарства, и особенно, если доза его была незначительна. Истинные соматические проявления особой чувствительности к препаратам бывают редко. Психологическая чувствительность, будучи довольно широко распространенной, может проявляться в виде тревоги, сосредоточенности на болезненных ощущениях в теле, недоверии к врачу или медицинской сестре, преувеличенных опасениях вредного воздействия лекарств, например, отравления ими, боязни лекарственной зависимости, потери самоконтроля. Врач Должен чутко относиться к переживаниям больного, связанным с его отношением к собственному организму, к его недоверию, к его взглядам на лекарства и лечение. В случае необходимости стоит, открыто обсудить все переживания больного и, возможно, изменить план лечения, если они достаточно серьезны для пациента. Проявляя заботу о больных, расспрашивая их о семье, об отношениях на работе в связи с болезнью, предоставляя пациентам достаточное количество времени для беседы, можно завоевать их доверие. Это значит, что врачу нельзя торопиться, ему нужно быть спокойным, искренним и уверенным. Больной, доверяющий врачу, будет без жалоб переносить многие побочные действия лекарств и сообщит о них лишь после целенаправленных вопросов.

Обычно полезно объяснить больному простым доступным языком цель назначения лекарства, рассказать, как оно будет действовать на него, необходимо добавить кое-что о наиболее распространенных побочных действиях лекарства, разъяснив, что они означают. Это необходимо делать в форме, соответствующей интеллекту и уровню образования каждого отдельного больного, принимая при этом во внимание склонность пациентов к ипохондрии и навязчивостям.

Доверие больного, его внушаемость, вера в силу лекарства, которая может зависеть, в частности, от впечатляющего цвета и горького вкуса препарата, принятие от врача «дара» в виде символических или чудодейственных таблеток, включающих заботу и любовь, престиж медицинских знаний и прочее, — все это дополнительно способствует успешному лечению в такой же степени, как и фармакологическое действие препарата. Следует учесть, что больные жалуются на побочные действия препарата и им действительно становится лучше и в тех случаях, когда они получают таблетки, не содержащие какого-либо активного лекарственного вещества. Этот плацебо-эффект можно также присовокупить к фармакологическому действию применяемого препарата. Следовательно, общая эффективность лечения во многом зависит от создания правильного психологического климата, а не только от грамотного назначения медикамента и подбора адекватной дозы.

Две основные причины неэффективности лекарственной терапии — это неадекватная доза лекарственного вещества и отсутствие у врача решительности продолжать лечение достаточно долго. Частые критические публикации в газетах о злоупотреблении лечением или о превращении людей в зомби вынуждают врачей назначать слишком малые дозы лекарств. Некоторые больные сами пытаются руководить лечением и требуют изменения дозы или назначения другого лекарства. В таких случаях врач должен проявить себя опытным специалистом с достаточными клиническими знаниями, помнить о серьезности заболевания и о необходимости назначения фармакологических средств в достаточных дозах.

 



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2017-04-20 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: