Д. Непредвиденный паркинсонизм.




 

Нельзя забывать что галоперидол даже в случае кратковременного назначения может вызвать эту реакцию, удерживающуюся на протяжении 6 месяцев после его отмены. Кроме того у больного страдаюшего депрессией и не получающего соответстуюшего лечения, могут быть некоторые признаки паркинсонизма, исчезающие после выздоровления.

 


Часть II. ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ

 

6. ВОЗБУЖДЕННЫЙ БОЛЬНОЙ

 

Традиционными способами усмирения возбужденного больного были физические меры стеснения: цепи, смирительные рубахи, изоляция в обитой войлоком (мягкой тканью) палате. Позднее, в начале XIX века, в Англии было доказано, что спокойное доброжелательное отношение к больному, непринужденная психологическая обстановка способствуют тому, что многие способы стеснения становятся необязательными. Появившиеся лекарства — морфин, гиосцин и барбитураты — хорошо успокаивали больных, частично благодаря их наркотизирующим свойствам. С появлением современных, более тонко действующих психотропных средств, не затрагивающих сознание, психологическое снова становится важным компонентом лечения больного. Возбужденный больной ставит перед психиатром самую трудную задачу: как найти эффективное соотношение психотерапевтического и фармакологического воздействия на больного, поскольку этот баланс необходим при лечении как психозов, так и неврозов.

В больнице общего профиля психиатр оказывает помощь не только возбужденным больным, но и в более легких случаях, иногда связанных с проблемами диагностики или лечения, когда нет необходимости в переводе больного в психиатрическую клинику. Вот что может предложить психиатр в таких ситуациях:

а) умение завоевать доверие больного и заметить даже совершенно незначительные признаки в его анамнезе и поведении, свидетельствующие об органическом, а не психогенном происхождении симптомов;

б) стандартное исследование психического состояния, отражающее все основные психические функции человека;

в) поиск подробных и достоверных анамнестических сведений, объективную оценку социальных и личностных факторов, с одной стороны, и признаков токсического действия лекарств, с другой;

г) способность выжидать и наблюдать, прежде чем делать выводы;

д) постоянную помощь больному и сведение к минимуму лекарственных назначений;

е) привлечение к лечению родственников и медицинских сестер. Следует проявлять осторожность с навешиванием заумных ярлыков и с многословными рассуждениями. Нужно быть готовым прибегнуть к совету более опытных коллег.

ЦЕНТР СКОРОЙ И НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

 

Опасное поведение больных с проявлением ярости наблюдается довольно часто. Пьяницы и психопаты довольно быстро распознаются и направляются в полицию, однако в таких случаях следует остерегаться поспешных решений, чтобы не пропустить маниакальное состояние, шизофрению, медикаментозный психоз, черепно-мозговую травму или состояние после эпилептического припадка. Даже в тех случаях, когда нельзя получить какие-либо анамнестические сведения, тщательное обследование обычно позволяет обнаружить у больного измененное сознание различной степени.

 

МЕТОД РАБОТЫ

 

Важно иметь подходящее специальное место для встречи с больным, где бы он мог свободно передвигаться и не чувствовал себя стесненным. Важно, чтобы врач производил впечатление спокойного и непредвзятого человека и мог создавать снимающую напряжение дружескую атмосферу. Невербальное общение также имеет существенное значение.

Невозможно почувствовать доверие к врачу без соответствующей поддержки с его стороны. Не следует вести беседу одному, необходимо пригласить по крайней мере двух медицинских сестер, которые не покажутся опасными возбужденному больному, особенно если они воспринимаются им как лица, занимающиеся лечением больных, а не представителями власти. Большое количество помощников может производить на больного угрожающее впечатление.

Нужно быть готовым выслушать 30-минутный или более продолжительный поток жалоб больного, проявляя к ним интерес; нельзя напрасно обнадеживать больного или давать ему невыполнимые обещания; объяснения и доводы не помогают на этой стадии общения с больным. Во время беседы всегда следует избегать спорных моментов для смягчения переживания эмоционально значимых проблем.

Какой бы ни была причина неправильного или агрессивного поведения человека, но если оно затягивается и представляет угрозу для окружающих, может возникать необходимость в быстром его купировании. В таких случаях можно применить галоперидол: 10-40 мг внутримышечно или внутривенно, повторное введение таких же доз через каждые 2 часа до достижения эффекта, после чего перевести больного на прием таблеток по 20-40 мг 3 раза в день (см. стр. 188). Препаратом выбора может быть хлорпромазин (200 мг внутримышечно, но не внутривенно). Пожилым и менее беспокойным больным назначают более низкие дозы препаратов.

Нужно объяснить больному, с какой целью и каким образом лекарство должно быть введено. В соответствии с общим положением, когда имеется или возможна серьезная агрессия, лекарства могут быть введены даже без согласия больного. Два или три санитара (того или другого пола, специально обученные фиксации психически больных) могут удержать больного и ввести лекарство, не причинив ему никаких травм. Вся процедура, если она осуществлялась без грубости, в дальнейшем не вызовет у больного обиды. В это же время можно взять кровь для общего анализа, а также для определения содержания в ней глюкозы и электролитов.

Быстрое эффективное лечение упорядочивает поведение, причиняющее неприятности самим больным, и дает возможность для обсуждения и сотрудничества с ними в дальнейшем.

Лечение, проводимое описанным выше способом, требует пристального внимания и пересмотра через каждые несколько часов. Необходимо проводить обследование больного для установления точного диагноза и найти причину имеющихся расстройств, так как от этого будет зависеть, куда его поместить для дальнейшего лечения (гипоманиакальное состояние, шизофрения с агрессией, алкогольный делирий, психоз, вызванный наркотическим средством: см. соответствующие подразделы — стр. 61, 83, 98).

Всегда нужно проверить, адекватны ли и в полном ли объеме сделаны дополнительные исследования. Целесообразно исследовать кровь и мочу для исключения токсической концентрации лекарственных веществ, например, при передозировке фенитоина, трициклических антидепрессантов, барбитуратов, аспирина; при подозрении больного в приеме наркотических веществ нужно произвести соответствующие исследования на наличие в крови амфетаминов, кодеина, метадона и морфина. Больные с медикаментозной интоксикацией в результате передозировки или без таковой, исключая вольных с психическими расстройствами, должны лечиться в специализированных терапевтических отделениях. Полезна дополнительная информация из региональных отделений токсикологии.

 

МАНИАКАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ

 

Многоречивость, гиперактивность, чрезмерное веселье — основные признаки маниакального состояния, а повышенная раздражительность, патологически повышенная отвлекаемость и нарушение мышления — довольно часто встречающиеся симптомы. Раздражительность приводит к вербальной и даже к физической агрессии, крайнее возмущение насильственными мерами стеснения приводит к чувству преследования. Повышенная отвлекаемость порождает неустойчивое настроение. Недостаток рассудочной деятельности может стать причиной безответственных импульсивных поступков, имеющих уголовный или социально неприемлемый характер. Прежде благоразумно ведущий себя человек может начать сильно пьянствовать, вступать в драки, вести беспорядочную половую жизнь. При мягком течении заболевания ускоренный темп мышления может быть единственным симптомом без внешне заметного нарушения темпа речи и без повышения двигательной активности. Иногда только хорошо знающие больного люди могут заметить, что он нездоров даже тогда, когда незнакомым его речь, настроение и двигательная активность кажутся нормальными.

Маниакальные приступы могут развиваться медленно в течение нескольких дней или остро — в течение нескольких часов. Они могут начинаться на фоне полного благополучия или вслед за депрессией, после психического перенапряжения, хирургических вмешательств, инфекционных заболеваний и родов, после приема антидепрессантов и других лекарств, а также после электросудорожной терапии (ЭСТ). Некоторые приступы имеют сезонный характер. Это свидетельствует о том, что маниакальные состояния вызываются разными причинами, приводящими к общим внешним проявлениям. Как бы там ни было, все они лечатся по одним и тем же принципам.

Приступы могут продолжаться несколько дней, недель или месяцев, иногда разрешаясь без лечения. Маниакальные состояния могут развиваться без депрессий, так называемые униполярные или биполярные (I) приступы, или после тяжелого депрессивного состояния с рецидивирующими депрессиями, доминирующими в клинической картине и называемые биполярными (II) приступами.

Лечение маниакального состояния преследует три цели: помощь больному в решении проблем, возникших в результате его поведения болезненном состоянии; лекарственную терапию психических расстройств и нарушенного поведения; профилактику развития последующих приступов.

 

ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО

 

Нельзя вступать в спор с маниакальным больным, необходимо подстроиться к нему и попытаться установить с ним связь (раппорт), обсуждая изменения, которые он заметил в себе, нарушение сна, трудности, возникшие в семье, в отношениях с друзьями и на работе. Нужно использовать все это в качестве основы для оказания ему помощи, возможно, в сочетании с лекарствами. Нужно мягко поддерживать больного, спокойно и по-дружески направляя его таким образом, чтобы он мог избежать нелепого и бестактного поведения. Следует объяснить членам его семьи, что маниакальное состояние является болезнью, которая приводит человека к временной необузданности, расстройству мышления и потере чувства меры, что при этом состоянии можно рассчитывать на выздоровление, поэтому они должны проявить по отношению к больному терпение и снисходительность во избежание обострения симптоматики. Члены семьи особенно нуждаются в советах во время первого приступа болезни. Большинство больных с маниакальными состояниями лучше всего лечить в стационаре, чтобы освободить семью и общество от ответственности за них. Чтобы добиться от больного согласия на лечение, требуется большое искусство. Принудительная госпитализация, осуществленная в соответствии с законом о психическом здоровье, может быть самым лучшим выходом в тяжелых случаях заболевания при отказе больного принимать лечение или когда есть вероятность того, что больной не будет придерживаться графика приема лекарств вне стационара или даже в нем.

В больнице нужно, по возможности, предоставить больному максимальное жизненное пространство, так как ограничение его порождает конфликты. Два маниакальных больных в отделении могут учинить полный беспорядок в нем. Может возникнуть необходимость запретить больному пользоваться телефоном, чековыми книжками и кредитными карточками, предупредив банк, запретить вождение транспорта и занятия бизнесом. Требования больного, по-видимому, могут быть бесконечными. Если решительно настаивать на ограничениях, воспринимаемых медперсоналом, членами его семьи и товарищами с пониманием, больные обычно с ними соглашаются. Они могут не понимать, зачем нужны эти ограничения, но в том случае, если врач остается дружелюбным и спокойным, больные будут соблюдать их, чтобы доставить врачу удовольствие.

 

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

 

Лечение заболевания должно быть направлено на подавление гиперактивности и раздражительности. Успех его определяется степенью подавления двигательной неуемности, чрезмерной говорливости, конфликтности и идей величия, улучшением сна. Для быстрого достижения успеха однажды начатое лечение должно выполняться неотступно, иначе снова наступит обострение болезни, а лечить больного будет еще труднее. Так как всасывание лекарства, принятого в таблетках, происходит медленно и непредсказуемо, лучше использовать сироп, а в более тяжелых случаях начинать лечение с назначения внутримышечных или даже внутривенных инъекций. Иногда в начале лечения удается уговорить больного остаться в постели в течение 24-48 часов, от греха подальше, и свести к минимуму гипотензивное действие лекарств. Не нужно опасаться назначать высокие дозы лекарств для быстрого купирования симптомов заболевания. Побочные действия лекарств в виде экстрапирамидных расстройств появляются только тогда, когда маниакальное состояние угасает.

Для больных с остро возникшими и выраженными маниакальными состояниями препаратом выбора может быть галоперидол или дроперидол. Фенотиазины, например, хлорпромазин и тиоридазин, также подавят возбуждение и окажут седативное действие, но они нормализуют мышление и упорядочивают двигательную деятельность не так эффективно, как дроперидол. Если эти лекарства не оказывают должного эффекта даже в больших дозах или вообще не помогают, тогда ЭСТ по одному сеансу в день в течение 2-4 дней купирует маниакальное состояние, а в более мягких случаях достаточно двух сеансов в неделю.

Явное улучшение психического состояния больного не должно ослабить наблюдение за ним, поскольку переход к опасному (суицидальному) депрессивному состоянию может произойти в течение нескольких часов или дней. Так же внезапно могут проявиться побочные действия лекарств, вызывая тяжелые дистонические реакции, затрудняющие диагностику.

В острых случаях заболевания нужно применять дроперидол или галоперидол по 10-40 мг внутримышечно, повторяя эти дозы через каждые 2-4 часа до достижения улучшения состояния больного. Обычно требуется всего 2-3 инъекции. После улучшения состояния больного нужно перевести на прием таблеток или сиропа (по 10-20 мг три раза в день) на фоне постепенной отмены парентерального введения лекарства, которое может быть продолжено в небольшой дозе одновременно с приемом таблеток или сиропа. В более легких случаях заболевания лечение можно начать с назначения лекарства внутрь по 3 мг 3 раза в день и повышать дозу через 24-48 часов в зависимости от реакции больного. Эффект должен появиться быстро, а доза быстро повышаться, а затем снижаться в первые дни лечения. Нужно часто встречаться с больным, в начале лечения по 2-3 раза в день для наблюдения за течением болезни и возможными побочными явлениями, чтобы в случае необходимости изменить дозу лекарства или назначить другой препарат. Тяжелое маниакальное состояние является критическим для больного, и до тех пор, пока его настроение не станет устойчивым, требуется частое и тщательное наблюдение за ним в течение нескольких недель. В более мягких случаях следует назначать по 100 мг хлорпромазина внутримышечно и повторять эту дозу, если нужно, через каждые 2-3 часа. Следует добиваться явного улучшения в состоянии больного, а как только оно появится, назначить таблетки по 100-300 мг 3-4 раза в день в зависимости от реакции больного.

В более легких случаях лечение можно начать с назначения хлорпромазина внутрь по 50 мг 3 раза в день или карбоната лития, возможно, по 400 мг через каждые 4 часа; с 8 часов утра до 8 часов вечера больному нужно дать 4 дозы, регулируя ее величину в зависимости от реакции больного на препарат. После назначения лития клинический эффект может быть достигнут через 5-7дней. Галоперидол (фенотиазиновый препарат) может сочетаться с литием без осложнений в тех случаях, когда последний применялся в качестве профилактического средства до развития маниакального состояния. Если галоперидол или литий не помогают либо вызывают непереносимые побочные явления, в таких случаях можно применить флюпентиксол, трифлюоперазин или флюфеназин. Можно использовать и пимозид. Другие потенциально эффективные лекарства — карбамазепин, клоназепам и, возможно, вальпроат натрия. Пожилым больным нужно назначать меньшие дозы или более слабые фенотиазины, например, промазин для уменьшения риска развития осложнений — спутанности сознания, недержания мочи, снижения кровяного давления и падений больного.

 



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2017-04-20 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: