Тюмень, 2017
Паспортная часть
ФИО: Чупина Полина Юрьевна
Возраст: 4 года
Пол: женский
Место постоянного жительства: г. Заводоуковск
Соц.статус: организованный
Дата поступления: 6.11.2016
Жалобы
Анамнез заболевания
После рождения были поставлены диагнозы: ВПС, ДМЖП, ДМПП, легочная гипертензия, ОАП, малая аномалия развития сердца-ДХЛЖ, НК 2 А-Б ст. НСГ 21.10.12 — ишемия головного мозга в ПВЗ, киста правого сосудистого сплетения. Диагноз невролога: Ишемия головного мозга. Синдром вегето-висцеральных дисфункций.В сентябре 2013 года произошел инсульт после проведения операции по лечению врожденного порока сердца. Отмечалась слабость в левых верхней и нижней конечностей,промахивания при попытке взять игрушку, ассиметрия лица, невнятная речь. Для лечения была направлена в ДНО ОКБ №2, где находилась с 27.09 по 07.10 с диагнозом ОНМК, ишемический инсульт а бассейне передней средней мозговой артерии, левосторонний гемипарез. С 2013 года находится на учете у невролога, ортопеда, кардиолога. Неоднократно получала курс реабилитационного лечения в ДНО ОКБ №2, последний курс – в апреле 2016.
Анамнез жизни
Statuspraesens
Положение: активное
Сознание: ясное
Выражение лица: спокойное
Телосложение: правильное - пропорциональное, симметричное.
Вес 23, рост 126. ИМТ – 14,49
Кожные покровы: физиологической окраски, умеренно влажные, чистые.
Эластичность не изменена. Высыпаний, наружных опухолей нет. По срединной линии грудной клетки имеется вертикальный послеоперационный рубец, длиной 12см, шириной 0,4 см. Дериваты кожи: ногтевое ложе бледнорозовогоцвета, форма не изменена. Слизистые оболочки глаз, губ, полости рта розовые, влажные, чистые.
Подкожно-жировая клетчатка развита достаточно, распределена равномерно, складка на груди на уровне 2ого межреберья - 0,5 см, складка на животе около пупка - 1 см.; Отеков нет.
Лимфатические узлы затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочный, шейные (передние, задние), надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, подколенные не пальпируются
Костно- мышечная система: одноименные группы мышц развиты симметрично. Атрофии и гипертрофии мышц нет. Мышечный тонус повышен в левых конечностях, больше в верхней. Рука приведена к туловищу. Активные движения в левых конечностях ограничены, руку поднимает на уровень груди. Болезненность при пальпации мышц отсутствует. Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосложение правильное. Болезненность при пальпации грудины, трубчатых костей, позвоночника отсутствует. Форма черепа не изменена.
Дыхательная система:
Осмотр грудной клетки: форма правильная, нормостеническая. Деформаций нет. Дыхание через нос свободное. ЧДД 22 в минуту. Обе половины грудной клетки в акте дыхания участвуют симметрично. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.
Пальпация грудной клетки: Обе половины грудной клетки в акте дыхания участвуют симметрично. Болезненности по ходу межреберий, ребер и точек Вале нет. Эластичность не изменена. Голосовое дрожание во всех симметричных точках одинаково.
При сравнительной перкуссии: во всех симметричных точках ясный легочный звук.
Аускультация легких: дыхание везикулярное, равномерно проводится по всем полям,хрипов нет, побочных дыхательных шумов нет.
Сердечно-сосудистая система:
ЧСС 98 в мин. Пульс ритмичный, синхронный,удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 100/60мм.рт.ст. Пульсаций и выбухании шейных вен не наблюдается, "сердечныйгорб" отсутствует. Пpекаpдиальная область пpи пальпации безболезненна.
Верхушечный толчок находится в V межpебеpье слева по сpеднеключичной линии, неразлитой, pезистентный, невысокий, площадью 2 см.
Тоны сердца: ясные, ритмичные.
Система органов пищеварения:
Аппетит нормальный. Акты жевания, глотания и прохождение пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, изжоги - нет.
Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба розовой окраски; высыпания, изъязвления отсутствуют. Десны бледно-розовой окраски, не кровоточат. Язык влажный. Зев без гиперемии. Миндалины не выступают за небные дужки. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная, поверхность ее гладкая.
При поверхностнойпальпации: живот мягкий, безболезненный.
Печень по краю реберной дуги, безболезненная.
Селезенка не пальпируется.
Стул: оформленный, ежедневный.
Мочеиспускание: свободное, безболезненное. Диурез: адекватный
Неврологический статус
Синдромальный диагноз
Топический диагноз
План обследования и его обоснование
ЭКГ — для контроля работы сердца после операции по устранению порока.
Логопед – для выявления и коррекции речевых нарушений.
ЭЭГ – с целью выяснения локализации очагов поражения головного мозга.
В связи с противопоканиями к МРТ (металлическая скоба в сердце) провести МСКТ ГМ — для дифференциальной диагностики с иными заболеваниями (в первую очередь объемными процессами), ишемического и геморрагического характера инсульта, выявления признаков расслоения сосудов, тромбоза вен и венозных синусов, а также уточнения размеров, локализации инсульта, развития геморрагической трансформации, выраженности отека, дислокации мозга.
Результаты специальных исследований
ЭЭГ от 29.04.16г.-межполушарная асимметрия за счет угнетения по правой височно-центральной области.
Эхо-КГ от 24.11.16г.- состояние после хирургической коррекции ВПС 2013 года. Клапаны не изменены. Полости сердца не увеличены. Митральная регургитация 1 ст. Незначительное повышение скорости, градиента давления на нисходящей аорте. Сократительная способность миокарде ЛЖ в покое удовлетворительная.
Осмотр невролога
от 15.03.17г.-Последствия ишемического инсульта в бассейне правой СМА
от 13.09.13г. Умеренный левосторонний гемипарез, более выраженный в верхней конечности. Дисфазияразвития, дизартрия. дизартрия смешанная тяжелой степени, ЗПР. Состояние после оперативного лечения ВПС. Рекомендовано курсы реабилитационного лечения, МСКТ1М в плановом порядке.
Осмотр ортопеда от 27.03.17г.-Эквиноплосковальгусная деформация левой стопы.