Расстройства поведения у детей с задержкой развития




 

Принципы лечения умственно отсталых детей обсуждаются в следующей главе. Большие дозы нейролептиков иногда гасят агрессию но они несут в себе высокий риск развития двигательных расстройств особенно у детей с органическим поражением головного мозга. Большие дозы нейролептиков снижают внимание и способности ребенка к обучению, способности к критическим оценкам у всех детей но особенно у ослабленных. Результаты инспектирования психиатрических больниц свидетельствуют о том, что в стационарах большому количеству умственно отсталых детей и детям с психозами назначают фенотиазины на протяжении длительного периода времени и в высоких дозах, несмотря на перечисленные выше побочные явления. Такая практика лечения не оправдана. Бихевиоральные программы обычно достигают хороших результатов без медикаментозного лечения. Однако у некоторых умственно отсталых детей психозы и расстройства настроения вызывают изменения поведения: самое большое беспокойство вызывает агрессия. В таких случаях осторожное применение фенотиазинов, антидепрессантов, карбамазепина или лития может способствовать повышению эффективности бихевиоральной терапии и социальных программ.

 

ПЕДИАТРИЧЕСКИЕ ДОЗЫПСИХОТРОПНЫХ ПРЕПАРАТОВ

 

Подбор дозы лекарства методом титрования с учетом ответной реакции ребенка на нее является самым правильным способом назначения психотропных средств. Рекомендуемые здесь дозы являются ориентировочными для решения вопроса о начальной дозе, рассчитываемой по количеству миллиграммов вещества на килограмм веса тела ребенка. Индивидуальные различия у детей в каждом возрасте настолько велики, что вес является лучшим критерием для определения дозы, чем возраст. Приблизительный средний вес 6-летнего ребенка 20 кг, 10-летнего — 30 кг и 15-летнего — 50 кг.

Далее приводим ориентировочные дозы психотропных средств, рассчитанные на килограмм веса тела ребенка.

Имипрамин, 0,5-1,5 мг/кг при энурезе; 1,5-3,5 мг/кг при депрессии.

Дексамфетамин, 0,1-0,5 мг/кг; пемолин, 0,5-2,0 мг/кг при гиперактивности.

Тиоридазин, 1,5-3,5 мг/кг; хлорпромазин, 1,5-3,5 мг/кг при психозах.

Галоперидол, 0,02-0,08 мг/кг при гиперактивности, 0,1-0,5 мг/кг для купирования психотической симптоматики.

 

УМСТВЕННАЯ ОТСТАЛОСТЬ

 

Нарушение умственного развития с момента рождения ребенка или возникшее в раннем возрасте может называться различными терминами: «умственная недостаточность», «умственный дефект» или «задержка умственного развития». В настоящее время в Англии широко применяется термин «умственный дефект» для характеристики тех детей, которые нуждаются в специальных службах, но «умственная отсталость» является более предпочтительным термином, которым пользуются во всем мире. У одного ребенка задержка умственного развития может быть выражена в легкой степени, у другого — в умеренной, у третьего — в тяжелой. У некоторых детей (но не у всех) умственная отсталость обусловлена структурными аномалиями головного мозга, это «повреждение» или недостаточность могут быть диффузными или очаговыми. Органическое поражение головного мозга чаще всего обнаруживается у больных с выраженной задержкой умственного развития, каждый третий из которых страдает еще и эпилепсией. Больше половины этих людей в определенные периоды своей жизни будут нуждаться в противосудорожных препаратах.

Люди с умственным дефектом чаще, чем другие, страдают психическими заболеваниями. Из всех госпитализированных в стационары для умственно отсталых людей 6% страдают маниакально-депрессивным психозом или шизофренией, у некоторых обнаруживаются различные нарушения поведения — гиперкинетический синдром и аутизм у детей, истерические реакции и тревожные состояния у взрослых, — улучшение которых может наступить под воздействием медикаментозного лечения, являющегося частью общей лечебной программы. У умственно отсталых людей легче, чем у лиц с нормальным интеллектом, развиваются отрицательные эмоциональные реакции в связи с различными трудностями и неисполненными желаниями: безотчетная тревога и раздражительность могут приводить к стереотипному выполнению ритуалов и вспышкам гнева.

Всегда нужно попытаться понять поведение больного, а не стремиться с легкостью подавить его. Как уже подчеркивалось раньше в этой книге, психотропные средства всегда нужно назначать строго по определенным показаниям, преследуя конкретную цель, причем нужно назначать их только на точно установленный период времени никогда нельзя применять их просто, для общей седации. Человека с внезапно возникшим возбуждением можно временно седировать чтобы избежать ситуации, чреватой для него неблагоприятными последствиями, сразу же начиная на фоне спокойного состояния осуществление программы, направленной на восстановление социальных контактов, возвращение уверенности в себе и занятости. Тревожному больному может помочь регулярный прием анксиолитиков, а человеку с депрессивным состоянием — трициклических антидепрессантов (см. гл. 8, 9, 21, 26). Повторяющиеся вспышки гнева можно устранить карбонатом лития или карбамазепином. Больному эпилепсией необходимы противосудорожные средства. Но многие умственно неполноценные люди вовсе не нуждаются в медикаментозном лечении. Если же по каким-либо причинам оно им понадобится, никогда нельзя забывать об определении дозы психотропных средств с учетом возраста и веса тела больного, нужно учитывать, кто перед нами — ребенок или пожилой человек, т. е. определять дозы точно так же, как и для людей без умственного дефекта. Медикаментозное лечение не должно проводиться изолированно, оно должно быть частью продуманной программы бихевиоральной терапии, психотерапии, умелого использования окружающей среды.

Нужно обязательно помнить о двух важных моментах. Первое — это то, что структурная аномалия или повреждение головного мозга могут менять реакцию организма на лекарственное вещество. Следовательно, лучше всего проявлять осторожность, подбирая дозу лекарственного вещества, пока опыт работы с больным не научит, какую дозу можно ему назначать. Барбитураты могут в отдельных случаях вызывать раздражительность, а не сдержанность, так что фенобарбитон или примидон могут оказаться неподходящими в качестве противосудорожных средств. В этих случаях необходимо отдать предпочтение фенитоину или карбамазепину. Во-вторых, нужно помнить о том, что умственно отсталые люди не могут хорошо обучиться руководить приемом своих собственных таблеток и рассказать врачу, как на них действуют лекарства. Поэтому очень важно с самого начала в проведение медикаментозного лечения вовлекать родителей и родственников, социальных работников и медицинских сестер, так как они могут отвечать за то, что предпринимается, или интересоваться ходом лечения, чтобы помочь больному продвинуться к успеху. Конечно, больные, особенно живущие в обществе, тоже должны быть заинтересованы в лечении: они могут нуждаться в специальной тренинговой программе, направленной на их обучение правильному употреблению своих лекарств.

 

ЭПИЛЕПСИЯ

 

Большинство больных эпилепсией ведут размеренный образ жизни, не имея серьезных психических расстройств. Из тех больных, страдающих эпилепсией, которые попадают в поле зрения психиатров (а это приблизительно каждый шестой из всех страдающих этим заболеванием), некоторые будут помещены на длительный срок в психиатрические больницы, в стационар для умственно отсталых людей или в «колонии для эпилептиков», но многие больные будут продолжать жить независимо. Среди больных эпилепсией, обратившихся к психиатру, некоторые представляют диагностические трудности, другие — хронические больные эпилепсией, которые должны преодолевать еще и дополнительные расстройства: невротическую симптоматику, личностные проблемы, психоз или последствия органического поражения головного мозга, нарушенный интеллект. Именно эти дополнительные осложнения привлекают к больным внимание психиатров.

Цель этого раздела книги — оказать помощь психиатру в правильной организации лекарственной терапии эпилептических припадков.

 

ДИАГНОЗ

 

Немотивированные эпизоды агрессии, раздражительности и других нарушений поведения, причудливые ощущения, состояния паники, амнезии, состояния дезориентировки, или «абсансы» — все эти проявления не являются патогномоничными для эпилепсии, они могут наблюдаться при других психических заболеваниях, например, при ранней юношеской шизофрении, неврастении, истерии и при личностных расстройствах. Но они могут быть и проявлениями малых приступов или приступов височной эпилепсии. Для дифференциальной диагностики этих состояний может понадобиться тщательное описание поведения и психопатологических переживаний больного, возможно, обследование его в течение какого-то периода времени в стационаре и электроэнцефалографическое исследование.

Большие эпилептические припадки бывают при кататонической шизофрении, деменции, в раннем и отдаленном периодах черепно-мозговых травм, после лейкотомии, при алкоголизме и наркоманиях, после приема большого количества жидкости. Припадок может развиться вследствие приема трициклических антидепрессантов фенотиазинов, барбитуратов, бензодиазепинов и других психотропных средств. Трициклические антидепрессанты и многие нейролептики снижают порог судорожной готовности, предрасполагая больных, не страдающих эпилепсией, к развитию припадков. Внезапная отмена седативных препаратов (например, неожиданный пропуск принимаемых по точному расписанию доз бензодиазепинов и барбитуратов) может провоцировать припадок, особенно если лекарства применялись в течение длительного периода времени. Следовательно, единичный припадок может быть результатом действия лекарств.

У больных эпилепсией, которые хорошим состоянием обязаны поддерживающему медикаментозному лечению, могут быть неожиданные припадки или изменения их структуры. Случайный пропуск в приеме противосудорожных лекарств, прием других лекарств, меняющих метаболизм антиконвульсантов, или большого количества алкоголя, волнения, связанные с психотравмирующими ситуациями, и лишение сна — все это может менять порог судорожной готовности коры головного мозга. Некоторые больные эпилепсией научаются вызывать у себя припадки, а у других бывают «истерические» припадки. Дифференциальной диагностике между истинными, истерическими и припадками, которые больные симулируют, может помочь исследование пролактина в сыворотке крови, содержание которого временно повышается после истинного эпилептического припадка и не меняется после истерического. Но многие лекарства, особенно нейролептики, повышают концентрацию пролактина в сыворотке крови и тем самым делают этот тест сомнительным.

 

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ

 

Единичный эпилептический припадок — это еще не эпилепсия. Никогда не нужно назначать противосудорожные препараты после единственного приступа. Вначале необходимо произвести соматическое и неврологическое обследование больного, нужно выяснить, не является ли припадок следствием приема лекарств. Если причина развития припадка установлена, необходимо, по возможности, провести этиопатогенетическое лечение. Противосудорожные средства можно назначать только тогда, когда причина припадка не обнаруживается, когда они повторяются и ограничивают больного в жизни и в трудовой деятельности, подвергают его здоровье опасности.

Цель лечения — прекратить все припадки, применив только один препарат, который не вызывал бы побочных действий. В практической деятельности этот идеал не может быть достигнут в каждом случае, о припадки могут быть полностью устранены больше чем у половины принимающих лечение больных эпилепсией, при этом побочные действия лекарств выражены в легкой степени; у трети больных частота и тяжесть припадков уменьшается (см.стр.216). Выбор противосудорожного препарата зависит от типа припадка. При генерализованных тонико-клонических припадках препаратами выбора являются карбамазепин и фенитоин. Предпочтение следует отдать карбамазепину, так как фенитоин обладает седативным действием, может вызывать гирсутизм, огрубение кожи лица, гипертрофию десен. Если карбамазепин и фенитоин окажутся неэффективными, нужно испытать вальпроат натрия, примидон и фенобарбитон. Последние два препарата обладают седативным действием и вызывают раздражительность и беспокойство. Всегда нужно отдавать предпочтение фенобарбитону.

Парциальные припадки нужно лечить таким же образом, как и генерализованные. Приступы височной эпилепсии лечат карбамазе­пином. Малые припадки поддаются лечению этосуксимидом, вальпроатом натрия или, если эти препараты не помогают, клоназепамом. Последний является седативным препаратом и может усугубить беспокойное поведение больного. Атипичные припадки по типу абсансов при вторично генерализованной эпилепсии и приступы миоклонической эпилепсии трудны для лечения, но можно попытаться применять те же лекарства.

В самом начале лечения нужно назначать выбранное лекарство в малой дозе. Если через неделю нет заметного результата, нужно постепенно увеличивать дозу лекарства каждые несколько дней до тех пор, пока припадки не прекратятся, пока ранние побочные явления, особенно сонливость, не станут непереносимыми или лабораторное исследование не покажет, что концентрация лекарства в сыворотке крови достигает максимального терапевтического уровня. При редких припадках для поиска терапевтической дозы потребуется явно больше времени.

Если припадки на фоне приема одного лекарства в высокой дозе все же повторяются, нужно добавить второй препарат. При этом все-таки нужно ставить перед собой цель применять один препарат на протяжении длительного периода времени. Второе лекарство тоже нужно назначать в малой дозе, постепенно повышая ее, продолжая при этом поддерживать прежнюю дозу первого лекарства. Когда будет достигнут эффект, нужно постепенно и медленно уменьшать дозу первого лекарства до полной его отмены. Если припадки возобновятся, придется применять два препарата одновременно.

Седация — враг лечения, ее можно избежать или уменьшить, назначая препараты в более низких дозах или с менее выраженным седативным действием.

Больные эпилепсией, у которых, несмотря на медикаментозное лечение, продолжаются припадки, могут не обладать умственными и личностными особенностями, необходимыми для сотрудничества в лечении. Некоторые не принимают лекарства вовсе, а другие –нерегулярно. Необходимо беседовать с родственниками больных, осведомленными об их лечении. Полезно также исследовать концентрацию лекарства в сыворотке крови.

 

ЛИЧНОСТЬ И ЭПИЛЕПСИЯ

 

Эпилепсия, хронически текущая и накладывающая отпечаток на всю жизнь человека, предрасполагает к эпизодически возникающей раздражительности и угрюмости; неудачи порождают чувство обиды, собственной неполноценности, ощущение существования по капризу судьбы. Больные могут стать религиозными и чрезмерно подозрительными по отношению к другим людям, постепенно развивается ригидность мышления и взглядов. Для уменьшения проявлений разрушительного агрессивного поведения, раздражительности, параноидной симптоматики могут быть использованы лекарства, например, хлорпромазин или тиоридазин, но они снижают порог судорожной готовности коры головного мозга. Иногда в таких случаях может оказаться эффективным карбамазепин. Кроме того, психологическая поддержка и социальная помощь, включая работу в мастерских, оказываются хорошим подспорьем в лечении больных эпилепсией.

Если припадки повторяются и явно видно, что их трудно устранить, хотя проводится несомненно оптимальное медикаментозное лечение, необходимо пересмотреть все принимаемые лекарства, включая и те, которые назначены по поводу других состояний, не связанных с эпилепсией. Возможно, количество лекарств и их доза могут быть сокращены и тем самым уменьшены и их побочные действия без нарастания частоты припадков. Изменения в лечении должны проводиться медленно во избежание риска временного учащения припадков. Иногда частота припадков может уменьшаться после первоначального ее подъема, если поддерживается сниженная доза лекарства.

Нужно избегать сочетания лекарств с одинаковым механизмом действия, например, примидона с фенобарбитоном. Не следует назначать препараты в таблетках или капсулах, содержащих больше одного противосудорожного средства (в Великобритании таких препаратов уже нет), потому что оказывается невозможным регулирование дозы отдельных составных частей лекарственной смеси.

 



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2017-04-20 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: