Следующие один за другим припадки без восстановления сознания между ними называют эпилептическим статусом. Генерализованная судорожная форма эпилептического статуса опасна для жизни больного из-за возможности закупорки дыхательных путей, гипоксии мозга и сердечной аритмии.
Лечение эпилептического статуса включает в себя: а) обеспечение свободного доступа воздуха в легкие; б) защиту больного от травм; в) медикаментозное лечение припадков.
Для получения длительного лечебного эффекта больному можно ввести внутривенно диазепам. Требуемая доза лекарства определяется в зависимости от ответной реакции, эффективность препарата нужно оценивать после введения каждых 10 мг диазепама. Как только припадки станут реже, можно прекратить инъекции и возобновить их, если припадки снова повторяются. Диазепам (200-300 мг) можно вводить в течение 24 часов в зависимости от веса, состояния здоровья больного, тяжести и частоты эпилептических припадков. При назначении высоких доз диазепама может наблюдаться снижение кровяного давления, угнетение дыхания и тромбофлебит в месте инъекции. Таким же способом применяется клоназепам и хлорметиазол. Эффективно внутримышечное и ректальное введение паральдегида в дозе 5-10 мл. Хотя его действие более продолжительное, чем действие диазепама, но эффект появляется медленнее и во время инъекций есть опасность повреждения местных тканей.
Если внутривенное введение диазепама невозможно, его вводят в прямую кишку (Stesolid). Необходимо как можно быстрее прекратить припадки, чтобы свести к минимуму развитие органических изменений головного мозга, и, если припадки не становятся реже, предположим, через полчаса после введения большой дозы диазепама, нужно обращаться за помощью к анестезиологу. До тех пор, пока функции сердца и легких не нарушены, могут быть предприняты более энергичные меры. Дети, у которых фебрильные судороги продолжаются больше 15 минут, нуждаются в направлений на стационарное лечение в срочном порядке.
АЛКОГОЛИЗМ
Люди могут испытывать удовольствие, употребляя алкогольные напитки, иногда быть пьяными, не будучи при этом больными алкоголизмом, который представляет собой форму наркотической зависимости. О физической зависимости от алкоголя говорят в тех случаях, когда возникшая по каким-либо причинам абстиненция приводит к появлению симптомов отмены — интенционного или ознобоподобного тремора, тошноты, общей слабости, раздражительности, бессонницы. Психологическая зависимость не имеет четко очерченного симптомокомплекса и внешне проявляется в форме неконтролируемого пьянства. Различные дефиниции описывают алкоголизм как патологическое состояние, проявляющееся или сопровождающееся расстройством соматического здоровья, трудностью сокращения количества выпитого или полного отказа от употребления алкоголя и отрицательным влиянием злоупотребления на производственную, общественную и семейную жизнь.
Больные алкоголизмом привлекают к себе внимание психиатров в двух случаях: при появлении симптомов отмены и при направлении их на лечение по поводу алкоголизма. Симптомы отмены или даже алкогольный делирий могут развиться дома, после госпитализации по причинам, не связанным с приемом алкоголя, в терапевтическое, хирургическое и психиатрическое отделение или после ареста, то есть в ситуациях, в которых прием алкоголя невозможен. Амбулаторный больной, обращающийся по поводу лечения алкоголизма, обычно приходит к врачу по настоянию других людей. Это, как правило, обусловлено социальными последствиями продолжающегося злоупотребления алкоголем, неприемлемыми как для самого больного, так и для окружающих его людей. Больные часто неспособны объективно и точно оценить количество употребляемого алкоголя, описать Нарушения своего поведения.
Медикаменты играют важную роль для проведения дезинтоксикации, лечения алкогольного делирия, энцефалопатии Вернике и шизофреноподобных психозов, развивающихся у некоторых больных алкоголизмом. Лекарственные препараты играют лишь небольшую роль в поддержании полного отказа больного от дальнейшего употребления алкоголя. Эту задачу в значительной степени выполняют психотерапия и социальные методы воздействия.
Отмена правовых санкций по поводу тяжелого опьянения привела к созданию центров дезинтоксикации, открытых благотворительными обществами. Дезинтоксикация осуществляется медицинским персоналом, имеющим специальные знания и опыт работы, под наблюдением общепрактикующих врачей.
ДЕЗИНТОКСИКАЦИЯ
Симптомы отмены могут быть выражены незначительно либо проявляться в виде эпилептических припадков или развернутой клинической картины алкогольного делирия. В таких случаях часто показано стационарное лечение, особенно больных с тяжелыми проявлениями заболевания из-за угрозы смертельного исхода. Ведущая психопатологическая симптоматика алкогольного делирия — бессонница, дрожание всего тела, общая слабость, тошнота, раздражительность, состояние спутанности сознания, тактильные, зрительные и слуховые галлюцинации, страх. Часто после отмены алкоголя развиваются эпилептические припадки. Возможно также острое коллаптоидное состояние, снижение температуры тела или присоединение инфекционных заболеваний. Все эти состояния требуют неотложной помощи. У больного может наступить обезвоживание организма и гипокалиемия.
Цель лечения — устранение психопатологической симптоматики, предупреждение эпилептических припадков и забота о хорошем соматическом состоянии больного. Необходимо удостовериться в том, что больной тайно не принимает алкоголь и седативные препараты. Необходим квалифицированный сестринский уход за больным и тщательное наблюдение врача за его соматическим состоянием. Через каждые 4 часа нужно отмечать температуру тела, пульс и кровяное давление, вести протокол водного баланса. Необходимо проверять содержание электролитов и глюкозы в крови.
Устранения психопатологической симптоматики (и предупреждения эпилептических припадков после отмены алкоголя) можно достичь с помощью хлордиазепоксида, диазепама и хлорметиазола. Доза препаратов зависит от возраста, веса тела больного и выраженности психопатологической симптоматики: ориентировочные дозы — 1 г. хлорметиазола через каждые шесть часов, 20-40 мг хлордиазепоксида или диазепама также через каждые 6 часов. При выраженных расстройствах можно назначить хлорпромазин, или тиоридазин (200-600 мг в сутки), или 5-10 мл паральдегида внутрь в апельсиновом соке или в клизме на физиологическом растворе. Если психопатологическая симптоматика начинает ослабевать, в течение 5—7 дней лекарства постепенно отменяют в зависимости от полученного лечебного эффекта. Поскольку больные алкоголизмом питаются плохо, можно провести курс внутримышечных инъекций витаминов. В частности, синдром Вернике - Корсакова, развивающийся вследствие дефицита тиамина, требует неотложного лечения (см.стр.230).
Дозы седативных лекарств должны быть снижены и отменены сразу же, как только исчезнут симптомы отмены. Диазепам, хлордиазепоксид и хлорметиазол, как и алкоголь, вызывают зависимость, поэтому не нужно пользоваться ими для длительного лечения. Некоторые больные алкоголизмом нуждаются в небольших дозах бензодиазепинов для облегчения их состояния в течение первых нескольких месяцев без алкоголя: лучше предпочесть назначение этих препаратов, чтобы избежать возобновления алкогольной интоксикации. Оказывается, никакие лекарства, кроме дисульфирама, не могут предотвратить рецидив заболевания, хотя некоторые больные с признаками хронической депрессии чувствуют себя хорошо, принимая литий или трициклические антидепрессанты при условии, что они употребляют их регулярно.
Необходимо оценить соматическое состояние больного, проверить, нет ли у него инфекционных заболеваний, недостаточности питания, невритов периферических нервов, исследовать функцию печени и провести тесты, направленные на выявление начальных признаков деменции. Формальный психологический тест, направленный на исследование памяти, поможет наметить план лечения на будущее. Нужно лечить также любое сопутствующее психическое заболевание, например, депрессию, маниакальное состояние, невроз.
Хотя алкоголизм сам по себе не является основанием для принудительной госпитализации в соответствии с законом о психическом здоровье от 1983 года, все же она может стать необходимой при развитии делирия или цветущего психоза.