Способы остановки носовых кровотечений
Первая помощь – прижатие пальцем крыла носа к носовой перегородке, введение шарика стерильной ваты, смоченной 3 % р-ром перекиси водорода, придание возвышенного положения головы, на нос прикладывают холод, расстегнуть больному воротник и пояс,успокоить его, проветрить помещение.
Прижигание кровоточащих сосудов полости носа – если хорошо видны кровоточащие сосуды производят их прижигание 20 % р-ром ТХУК, 25% р-ром нитрата серебра. Либо под контролем эндоскопа используют электрокоагуляцию.
Передняя тампонада – марлевый тампон длиной до 40 см, пропитанный гемостатическим раствором (3 % Н2О2, 5 % р-ром аминокапроновой кислоты), вводят при помощи коленчатого пинцета в полость носа вдоль его дна и носовой перегородки на глубину до 6-7 см. Извлекают пинцет из полости носа, захватывают им тампон в преддверии носа и продвигают его вдоль дна носа и носовой перегородки, повторяют этот прием несколько раз, пока сложенный в виде «гармошки» тампон не заполнит плотно соответствующую половину нова. Излишек тампона срезают, накладывают пращевидную повязку. Передний тампон держат в полости носа в течении 2-х суток.
Задняя тампонада – при неэффективности передней тампонады, общей гемостатической терапии, выполняется задняя тампонада. Задний тампон готовят заранее и стерилизуют. Он представляет собой сложенный в виде тюка кусок марли, который перевязывают шелковой лигатурой крест – накрест. Один из 4 концов лигатуры срезают. Длина каждой нити-60-70 см, величина заднего тампона должна соответствовать концевым фалангам большого пальца больного. Выполняется задняя тампонада следующим образом:
1.Через кровоточащую половину носа вводят резиновый стерильный катетер № 13-18 так, чтобы его закругленный конец, проникший через хоану в глотку показался из-за небной занавески.
2.Захватывают конец катетера корцангом или пинцетом и выводят его через полость рта наружу на 4-5 см.
3. К закругленному концу катетера привязывают концы 2-х нитей от заднего носового тампона. Длина нитей должна быть не менее 20 см.
4.Левой рукой выводят катетер и привязанные к нему 2 шелковые нити от заднего тампона из полости носа, а указательным пальцем правой руки проводят тампон за мягкое небо и плотно прижимают его к хоане.
5.Натягивая левой рукой нити, правой рукой производят переднюю тампонаду носа «гармошкой».
6.Завязывают хирургическим узлом 2 нити от заднего тампона на марлевом валике, уложенном поперек ноздри.
7.Третью нить заднего тампона без натяжения укладывают между щекой и деснами зубов нижней челюсти; фиксируют конец нити полоской лейкопластыря к щеке. Задний тампон оставляют на 48 часов, при необходимости держат до 7 суток по прикрытием а\б терапии. Осложнения. Гнойное воспаление среднего уха, острый тонзиллит. Для профилактики - а\б терапия. Для удаления задней тампонады носа сначала разрезают двойную нить, удаляют валик и передний тампон, а затем извлекают задний тампон за 3-ю нить.
Хирургические методы остановки НК. Используют при неэффективности применения перечисленных средств: отслойка слизистой кровоточащего участка перегородки, подслизистая резекция носовой перегородки, вскрытие решетчатого лабиринта на стороне поражения, перевязка наружной сонной артерии, иногда с двух сторон, перевязка общей сонной артерии со 1 стороны. Современный способ-селективная эндоваскулярная эмболизация – проводится после ангиографии.
Медикаментозное лечение НК. Гипотензивная терапия, гемостатическая терапия: заместительная-криопреципитат, плазма. Медикаментозные средства – эпсилон-аминокапроновая кислота (5%), викасол (1%), дицинон.
Инородные тела ЛОР-органов.
Инородные тела уха.Симптомы инородного тела уха –ощущение заложенности, чувство дискомфорта, шум, боль, аутофония. Диагноз устанавливается на основании анамнеза и отоскопии. Удаление инородного тела из уха, если в анамнезе нет указаний на хронический отит производится путем промывания наружного слухового прохода при помощи шприца Жанне растворами антисептика (фурациллин), подогретым до температуры тела больного. Струю жидкости следует направлять на задне-верхнюю стенку наружного слухового прохода короткими, сильными толчками, оттянув ушную раковину назад и кверху большим и указательным пальцами левой руки, средний палец упирается в переднюю поверхность шприца, чтобы избежать повреждений слухового прохода. Насекомых убивают закапыванием раствором спирта, а потом удаляют промыванием; 96 % спирт применяют также для сморщивания разбухших инородных тел. Не следует для удаления использовать анатомические и хирургические пинцеты. При указаниях на наличие перфорации удаление инородных тел производится с помощью зонда Воячека. При проникновении инородного тела в глубокие отделы слухового прохода, за перешеек, то для его удаления необходимо применять кратковременный наркоз. Удаление инородного тела, заклиненного в костном отделе слухового прохода проводится либо костной ложечкой, либо разрезом мягких тканей заушной складки, пересечения задней стенки слухового прохода, сдалбливания задне-верхней стенки его костного отдела.
Инородные тела носа. Встречаются чаше у детей, которые вводят себе в нос различные мелкие предметы. У взрослых инородные тела попадают в нос при травмах лица, рвоте через носоглотку. Симптомы: затруднение носового дыхания, обильные слизистые или слизисто-гнойные выделения из соответствующей половины носа. При длительном пребывании инородного тела образуется камень (ринолит) в результате выпадения солей кальция. Диагноз устанавливается на основании анамнеза и передней риноскопии. Обычно оно располагается в общем носовом ходе, будучи фиксировано отечной слизистой оболочкой перегородки носа и нижней носовой раковины. При выраженном отеке необходимо закапать сосудосуживающие капли, а также при указаниях на рентгенконтрастное инородное тело произвести р-графию носа в 2-х проекциях. Удаление инородного тела из носа производится после анемизации слизистой оболочки, под контролем зрения и тщательной фиксации ребенка крючком Воячека. Его заводят за инородное тело и вытягивают наружу.
Инородные тела ППН. Обычно наблюдаются при проникающих ранениях в результате бытовых, производственных травм, это могут быть зубы или марлевые тампоны. При попадании инородного тела в пазухе возникает воспалительный процесс. Лечение заключается во вскрытии пазухи типичным доступом и удалении инородного тела. Возможно применение эндоскопических методик.
Инородные тела глотки. Как правило локализуются в рото - или гортаноглотке, очень редко – в носоглотке. Обычно они попадают в глотку во время приема пищи, иногда- во время манипуляций в рту несъедобными предметами – зубочистки, булавки, иглы. Симптомы: боли в горле при разговоре, глотании, движении, ощущение дискомфорта, щекотания, кашель, саливация, редко - рвота. Диагноз устанавливается на основании данных фарингоскопии, непрямой ларингоскопии, задней риноскопии. Обычно острые инородные тела локализуются:
- в области миндалин
- в корне языка
- в грушевидном синусе.
При осмотре миндалин следует надавить шпателем на переднюю дужку. Следует обращать внимание на ссадины слизистой оболочки, ее отек, инфильтрацию. В сомнительных случаях следует прощупывать подозрительные участки слизистой зондом с навернутой на него ватой. R-графическое исследование: боковая бесконтрастная R-графия шеи по Г. М. Земцову. Удаление осуществляется корцангом при фарингоскопии после смазывания слизистой раствором анестетика.
Инородные тела гортани, трахеи и бронхов. Аспирация предметов, находящихся во рту детей, возможна при отвлечении внимания ребенка во время еды, игры, бега, разговора, падения. У взрослых попаданию инородных тел в дыхательные пути способствует снижение защитного гортанного рефлекса, ношение съемных зубных протезов, алкогольное опьянение.
Момент аспирации сопровождается резким приступообразным кашлем, возникает удушье, иногда кратковременная потеря сознания. В дальнейшем отмечаются повторные приступы кашля, стенотическое дыхание. Клиника и диагностика. При попадании крупного инородного тела в гортань возникает резкое нарушение дыхания, достигающее степени удушья, сильный кашель, иногда рвота. Если инородное тело фиксировано на уровне голосовой щели, отмечается охриплость или афония. При мелких инородных телах гортани стеноз развивается спустя некоторое время в результате воспалительного отека слизистой оболочки. У взрослых и детей старшего возраста инородные тела обнаруживаются при проведении непрямой ларингоскопии.
В трахею чаще попадают инородные тела среднего размера, легко проникающие через голосовую щель (орешки, бобы, семена растений). Характерным симптомом является приступообразный кашель, который усиливается по ночам и при беспокойном поведении больного. Особенно опасны подвижные тела трахеи, характерным признаком которых является с-м баллотирования. Варианты этого симптома: «хлюпанье» при кашле, формированном выдохе, ощущение толчка при пальпации трахеи во время кашля. При дыхании пациента с открытым ртом иногда слышится свистящий звук. Подвижные инородные тела трахеи при кашле могут ущемляться в гортани и вызывать внезапную асфиксию. При попадании инородного тела в бронх наблюдаются повторные приступы кашля, сопровождающиеся нарушением дыхания. В промежутках между приступами кашля больной успокаивается, дыхание становится свободным. В дальнейшем клиника зависит от степени нарушения бронхиальной проводимости и воспалительных изменений в легочной ткани. Физикальными метолами диагностики могут быть обнаружены укорочение перкуторного звука, ослабленное дыхание, сухие и влажные хрипы.
Рентгенодиагностика инородных тел бронхов. При наличии контрастного инородного тела определяется плотная тень на р-грамме грудной клетки. Неконтрастные инородные тела могут давать следующую картину:
а) при обтурационном ателектазе отмечается снижение прозрачности легочного поля, высокое стояние купола диафрагмы, смещение тени средостения в стороны пораженного бронха;
б) при неполной закупорке бронха на стороне поражения определяется ограничение подвижности купола диафрагмы, снижение прозрачности легочного поля, смещение тени средостения в больную сторону во время вздоха (симптом Гольцкнехт-Якобсона);
в) В случае клапанной закупорки бронхов прозрачность легкого повышается (эмфизема), органы средостения смещаются в здоровую сторону, купол диафрагмы на больной стороне опущен.
Неотложная помощь. Больные с подозрением на инородное тело дыхательных путей подлежат срочной госпитализации. При внезапной асфиксии показана коникотомия.
Удаление инородных тел из гортани - при непрямой ларингоскопии, прямой ларингоскопии. При невозможности произвести прямую ларингоскопию при стенозе гортани 3 степени показан трахеостомия.
Удаление инородных тел из трахеи. Методом выбора является верхняя трахеобронхоскопия под наркозом с применением миорелаксантов.
Удаление инородных тел бронхов. Методом выбора является верхняя трахеобронхоскопия под наркозом с применением миорелаксантов. Возможно применение также нижней бронхоскопии.