ФИО
Возраст 73 года
Пол мужской
Профессия столяр
Адрес
Дата поступления 02.12.207
Кем направлен на скорой помощи
Диагноз при поступлении: ОНМК в бассейне правой средней мозговой артерии, атеросклероз сосудов головного мозга. Левосторонний гемипарез
Клинический диагноз: геморрагический инсульт в бассейне ПСМ, медиальное кровоизлияние в правое полушарие. Левосторонний гемипарез. Дисциркуляторная энцефалопатия III ст. ГБ III степени, 3 стадии, риск 4. Сахарный диабет II тип, декомпенсация. Атеросклероз сосудов головного мозга
Жалобы при поступлении:
Слабость и отсутствие движений в левых конечностях.
Anamnes morbi:
С читает себя больным с 1993 года, когда во время проф осмотра были выявлены ГБ и сахарный диабет II типа. Больной принимал энам и глибенкламид. Остро заболел 1 декабря 2007 года, когда, сидя в гостях, пытаясь взять стакан больной отметил слабость и отсутствие движений в левой руке. В течение этого дня за помощью не обращался, лекарственных препаратов не принимал. Ночью 2 декабря больной вызвал скорую помощь, так как со слов пациента «отнялась нога». По приезду скорой АД было 180/110. Больной доставлен был в неврологическое отделение
Anamnes vitae:
Родился в, 14 ребенком в семье. Физически и умственно развивался нормально, от сверстников не отставал. С 7 лет пошел в школу. Закончил 10 классов. По окончании школы работал шофером, столяром. В данный момент пенсионер, подрабатывает сторожем.
Перенесённые заболевания:
ОРЗ, ОРВИ, ветрянка
Аллергологический и трансфузионный анамнез: не отягощены.
Наследственность: не отягощена
Условия труда удовлетворительные.
Бытовые условия удовлетворительные.
Женат, 2-е детей.
Status present:
Состояние средней тяжести. Сознание ясное, положение пассивное.
Выражение лица обычное. Телосложение нормостеническое, вес
соответствует росту. Температура тела нормальная.
Кожные покровы телесного цвета, чистые, без высыпаний, умеренно
влажные.
Слизистые оболочки розового цвета без высыпаний.
Язык обложенный. Миндалины не увеличены.
Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно.
Лимфатические узлы не увеличены.
Степень развития мускулатуры нормальная. Мышечный тонус повышен в
левой руке и ноге, справа в норме.
При пальпации мышцы безболезненны.
Кости без деформации, при пальпации безболезненны.
Суставы без деформации. Пассивные движения безболезненные,
сохранены в полном объеме.
Органы дыхания.
Осмотр.
Дыхание через нос свободное, голос сохранён, тип дыхания - смешанный. Нормостенический тип грудной клетки: эпигастральный угол равен 90, лопатки умеренно прилежат к телу, над- и подключичные ямки выражены умеренно, ход рёбер косой. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Пальпация.
Поверхностная пальпация безболезненна, паравертебральные точки интактны, при пальпации безболезненны. Грудная клетка эластична. Голосовое дрожание определяется с одинаковой силой в симметричных точках грудной клетки. Сравнительная перкуссия.
Над симметричными точками лёгочной ткани определяется ясный лёгочный звук. Топографическая перкуссия. Нижние границы правого лёгкого. По 1. parasternalis - 5 межреберье; По 1. medioclavicularis - 6 ребро; По 1. axillaries anterior - 7 ребро; По 1. axillaries media - 8 ребро; По 1. axillaries posterior - 9 ребро; По 1. scapularis - 10 ребро;
По 1 paravertebralis - на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка. Нижние границы левого лёгкого. По 1. parasternalis - 4 ребро; По 1. medioclavicularis - 6 ребро; По 1. axillaries anterior - 7 ребро; По 1. axillaries media - 8 ребро; По 1. axillaries posterior - 9 ребро; По 1. scapularis - 10 ребро;
По 1 paravertebralis - на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка. Верхние границы лёгких. Спереди - на 3 см выше ключицы; Сзади - на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Аускультация
Над всеми аускультативными точками: над- и подключичные ямки, 2 межреберье, ямка Марингейма, 3 и 4 межреберье в подмышечной впадине, «тревожная зона», межлопаточное пространство, под лопатками выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система. Осмотр.
Область сердца без деформаций, сердечный горб и верхушечный толчок визуально не определяются, симптом Мюссе и Квинке отрицательные. Пальпация.
Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, площадью 1,5 на 2 см, умеренной силы. Пульс симметричный, ритмичный, 84 удара в минуту, умеренного напряжения и наполнения. Определяется пульсация височной, сонной, подключичной, подмышечной, плечевой, локтевой, лучевой, бедренной, подколенной артерий. Перкуссия.
Границы относительной сердечной тупости. Правая в 4 межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины; Верхняя в 3 межреберье между l.sternalis et parasternalis sinistrae; Левая в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Границы абсолютной сердечной тупости. Правая по левому краю грудины; Верхняя на уровне 4 ребра;
Левая - на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости. Границы сосудистого пучка располагаются по краям грудины, его поперечник составляет 6 см.
Конфигурация сердца обычная. Аускулыпация.
Тоны сердца ритмичные, ясные, звучные. Соотношение тонов не изменено. Аускультативно определяется тахикардия. Отмечается акцент 2 тона над лёгочным стволом.
Артериальное давление- 140X90 мм рт. ст.
Органы пищеварения.
Живот правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания.
При пальпации живот мягкий.
Печень не пальпируется.
Поджелудочная железа и селезёнка не пальпируются.
Перкуссия.
Границы абсолютной печёночной тупости:
Верхняя граница:
По 1. parasternalis - верхний край 6 ребра;
По 1. medioclavicularis - на 6 ребре;
По 1. axillaries anterior dextra - на 7 ребре.
Нижняя граница:
По 1. parasternalis - на 10 ребре;
По 1. medioclavicularis - по нижнему правой дуги;
По 1. axillaries anterior dextra - на 2 см ниже нижнего края правой рёберной дуги;
По 1. mediana anterior - на 3 - 6 см от нижнего края мечевидного отростка.
Размеры печени: по правой среднеключичной линии 10 см., по передней срединой линии 8 см., по левой реберной дуге 7 см.
Мочеполовая система. Осмотр.
В области поясницы видимых изменений не обнаружено.
Пальпация.
Мочеточниковые точки интактны, безболезненны. Почки не пальпируются. Симптом покалачивания по поясничной области отрицательный.